Chirurgia, Ginecologia

Fibromatosi uterina

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           LPS: mioma sottomucoso

I miomi uterini sono neoformazioni mesenchimali benigne del viscere uterino. Sono monoclonali originando da una sola cellula muscolare liscia. Possiedono recettori per gli estrogeni soprattutto ma anche recettori per il progesterone e quindi prosperano durante l’età fertile della donna, esaltandosi in periodo perimenopausale, tipicamente iperestrinico, e regrediscono in menopausa (1).  Più propriamente potrebbero essere definiti  fibromiomi se prevale la componente fibrosa e leiomioma, se prevale la componente muscolare. Leiomioma è il termine che più rispetta l’istogenesi del mioma essendo esso derivato da una cellula muscolare liscia.  In genere i miomi sono multipli, con minor frequenza solitari. Rari prima dei 20 anni, per la lenta crescita si rendono in genere evidenti verso la quarta decade di vita delle donne con incidenza del 25% nelle donne di razza caucasica e asiatica e del 50% nelle donne di razza afro-americana (2,3).  Sono localizzati nel corpo uterino (65%), nel 20% dei casi sono sottosierosi, nell’8% sono localizzati sotto la mucosa, per il  5% a carico della cervice e nel 2% possono svilupparsi nelle pagine del ligamento largo (infraligamentari).

La loro dimensione varia da qualche millimetro a decine di centimetri. Hanno una forma tondeggiante e sono costituiti da fibre muscolari lisce con andamento concentrico a spirale con tessuto connettivo fibroso, che tende a formare una pseudocapsula periferica, che è ancorata al miometrio da ponti fibro-muscolari, di dimensioni ed andamento variabile. E’ evidente un sottile spazio tra la pseudocapsula ed il mioma (spazio sottocapsulare).

LOCALIZZAZIONE: La base d’impianto è variabile: da ampia a peduncolata.  Nel 65%  dei casi i miomi si sviluppano all’interno della parete uterina (intramurali), il 20% invece a carico della superficie esterna uterina (sottosierosi e peduncolati). nell’8% sporgono verso la cavità uterina sotto l’endometrio (sottomucosi) mentre solo il 5% è localizzato sulla cervice uterina. Meno frequenti invece sono i miomi infralegamentari (2%); sviluppandosi dai margini laterali dell’utero soprattutto nella zona istmica i fibromi sdoppiano le due pagine peritoneali del legamento largo, sviluppandosi dentro di essi.

La crescita dei fibromi è variabile e poco prevedibile; in genere è lenta, mentre un rapido aumento di volume potrebbe essere indicativo di malignità (0,1 % dei miomi).

Varianti rare: 

  • Sono segnalati miomi a partenza da fibrocellule muscolari delle vene uterine o che dalle normali fibre miometriali invadono progressivamente le vene iliache, la vena cava, la vena mesenterica (42) e talvolta le cavità cardiache (leiomiomatosi intravenosa e intracardiaca).
  • Sono eccezionali i fibromi “parassiti” , che hanno perso la connessione vascolare originale uterina e che hanno acquisito una succedanea, in genere dall’omento.

FENOMENI DEGENERATIVI: Il fibroma può andare incontro ad alterazioni dovute al deficit di vascolarizzazione che si ha soprattutto nella parte centrale, la meno vascolarizzata. Queste alterazioni sono:
degenerazione ialina o mixomatosa o pseudomucinosa:
il tumore si presenta  molle ed al taglio presenta un colorito chiaro, omogeneo senza il caratteristico aspetto fascicolare. Questa degenerazione può interessare tutto il fibroma o solo parte di esso. Al’esame ecografico il mioma si presenta iperriflettente e la pseudocapsula è ben evidente.

degenerazione adiposa: spesso secondaria alla degenerazione ialina o dovuta ad una metaplasia lipomatosa. Il fibroma assuma una consistenza molliccia ed al taglio si alternano aree giallastre con aree bianco-rosee.  La degenerazione grassa si verifica più frequentemente nel periodo puerperale e di solito interessa solo una parte del tumore.
degenerazione cistica: caratterizzata dalla formazione di cisti dovute alla colliquazione di materiale necrotico. In genere preceduta da una fase degenerativa ialina, induce nel tumore e talora in tutto l’utero una consistenza fluttuante, molto simile a quella di un utero gravido. Nello spessore del fibroma si formano delle cavità più o meno ampie, ripiene di liquido gelatinoso. Se le cavità sono numerose, la sezione del tumore assume un aspetto ad alveare ben visibile all’osservazione USG.
– calcificazione: per deposizione di sali di calcio all’interno del fibroma; è più frequente in menopausa e nei fibromi sottosierosi.
degenerazione sarcomatosa
estremamente rara (circa 1‰) ma possibile soprattutto nei fibromiomi che vengono lasciati per anni nella pelvi. La degenerazione sarcomatosa inizia per lo più al centro del leiomioma il quale subisce un improvviso e rapido aumento di volume, e talora diventa fisso e dolente.  Quando questo quadro si sviluppa in una donna in post-menopausa, il sospetto di degenerazione maligna del tumore è pienamente giustificato. Il chirurgo si trova davanti ad una decisione difficile quando l’esame istologico di un nodulo miomatoso estirpato rileva una degenerazione sarcomatosa. Nelle donne anziane si procede ad isterectomia mentre in quelle giovani che desiderano avere figli, che presentano un low grade malignacy del tumore ed una degenerazione limitata ai noduli miomatosici, si può decidere di conservare l’utero. La valutazione di malignità si basa sul grado di atipia e sull’indice mitotico cioè del numero di mitosi visibili nei campi microscopici ad alto ingrandimento (4).

infezione: Sono stati descritti anche casi di infezione dei fibromi con suppurazione (piomioma).

 SINTOMATOLOGIA: La sintomatologia, presente solo nel 30% dei casi, varia secondo la localizzazione, il volume, il numero dei miomi.

  • La maggioranza dei miomi, specie di piccole dimensioni e sottosierosi, sono asintomatici nel 70% dei casi (ad eccezione di quelli sottomucosi).
  • Il sintomo più frequente è il sanguinamento uterino anomalo (AUB) presente in circa il 30% delle pazienti, in prevalenza in quelle con miomi sottomucosi, determinato dalle alterazioni meccaniche dell’endomentrio indotte dal mioma. La menorragia (mestruazione abbondante e prolungata) è il sintomo più frequente (30-40%).  Talora compaiono anche metrorragie (perdite ematiche intermestruali) o le mestruazioni si fanno più frequenti determinando il quadro di una polimenorrea. Le menometrorragie sono particolarmente accentuate in caso di nodi sottomucosi che talora si ulcerano, mentre se la sede dei fibromiomi è intramurale si hanno in prevalenza menorragie dovute sia all’incapacità dell’utero a contrarsi regolarmente alla fine del flusso mestruale, sia allo stato di congestione uterina e pelvica che il fibromioma provoca. Le emorragie che si accompagnano al fibromioma uterino hanno spesso un andamento recidivante per cui la p/te si presenta frequentemente in condizioni di anemia.
  • Più raramente i miomi causano senso di peso ipogastrico, gonfiore e tensione e dolenzia addomino-pelvica.
  • La pollachiuria è causata dalla compressione dei miomi della parete anteriore.
  • Ritenzione urinaria per retroversione uterina fissa, compressione ureterale con idrouretere ed idronefrosi
  • stipsi: I fibromi che si sviluppano posteriormente e crescono nello scavo del Douglas portano una certa facilità alla stipsi e talora a stati subocclusivi per compressione del retto.
  • Può essere presente ipertermia e peritonismo anche come conseguenza di una infezione da necrosi.
  • leucorrea: la congestione dell’utero provocata dal fibroma stimola la secrezione della mucosa cervicale per cui non è rara la comparsa o l’accentuarsi della leucorrea.
  • Policitemia: Talune p/ti con leiomiomi uterini di notevole volume e senza menometrorragie presentano una policitemia con elevato numero di globuli rossi. Questa caratteristica è stata attribuita all’aumentata pressione sulle arterie renali o alla produzione di eritropoietina da parte del fibroma.

  • Iperfibrinolisi: possono anche associarsi fenomeni locali di iperfibrinolisi, i quali facilitano, accentuano e prolungano i fenomeni emorragici.

  • Disturbi cardiocircolatori: In qualche paziente con fibroma voluminoso si osservano talora: palpitazioni, tachicardia, extrasistolie e segni  lievi di scompenso (dispnea, subcianosi, edemi). Queste manifestazioni cardiocircolatorie nel passato si attribuivano al fibroma e si parlava di cuore da fibroma. Il nesso con il tumore non è tuttavia chiaro. I disturbi potrebbero essere imputabili alla frequente anemia o all’azione di tossici che si liberano dalla massa tumorale per fatti di necrosi o anche alla situazione disendocrina (iperestrinismo, distiroidismo) che può associarsi al fibroma.

  • Ascite; compare raramente a causa di leiomiomi uterini mentre è associata con frequenza al fibroma ovarico: sindrome di Meigs.

  • Il dolore pelvico è causato da:

             1) infiltrazione emorragica

           2) necrosi: Se il fibroma diventa dolente alla palpazione, può trattarsi di necrosi e di un inizio di suppurazione.

        3) torsione di miomi sottosierosi peduncolati, più frequente in gravidanza, conseguente ischemia e necrosi dei fibromi e reazione peritonitica .

       4) espulsione di mioma peduncolato sottomucoso: il peduncolo si allunga ed il nodo può dilatare il canale cervicale ed essere espulso in vagina  con metrorragia profusa e rischio di inversione uterina . Quest’ultima in genere è favorita nei casi in cui il peduncolo è inserito sul fondo e se esiste una particolare situazione anatomica o funzionale che la facilita (utero arcuato, utero atonico).

     5) Talora, nei fibromi sottosierosi e peduncolati, il dolore può essere provocato da fenomeni di compressione sui vari organi o dalle aderenze che qualche volta il fibroma può contrarre con l’omento o l’intestino. Nei fibromi cervicali a sviluppo posteriore e sottoperitoneale si può avere una compressione sul plesso lombo-sacralee quindi un dolore di tipo sciatico. Se il fibroma è infralegamentario può assumere un volume notevole e può  comprimere l’uretere, e sebbene eccezionalmente, può anche provocare un’idronefrosi.

EZIOLOGIA: l’eziologia permane sconosciuta. Diversi i fattori chiamati in causa:

1. Iperestrinismo:  I recettori per gli estrogeni sono presenti nel tessuto miomatoso in misura maggiore che nel miometrio normale. Un iperestrogenismo assoluto o relativo (dovuto ad una maggiore sensibilità periferica a livelli sierici estrogenici normali o mancato bilanciamento progestinico per deficit della fase luteinica come in epoca perimenopausale) sembra essere la principale causa di insorgenza dei fibromi uterini, come di iperplasia endometriale e carcinoma.  La riprova consiste nel fatto che i fibromi sono assenti in età prepubere e che il loro volume decresce con la menopausa in modo quasi costante (6-8).

2. Eccessiva secrezione di progesterone: nei miomi sono stati evidenziati anche recettori per il progesterone. L’azione del progesterone sui miomi è stata evidenziata dalla osservazione che i miomi tendono a crescere di volume nel I° trimestre di gravidanza, dall’aumento dell’attività mitotica delle cellule miomatose in fase secretiva, e dalla tendenza alla riduzione del loro volume in lume in seguito alla somministrazione di antiprogestinici (7).

Il 17-β-estradiolo (E2) e il progesterone (P4)  agiscono sulla cellula miometriale, ed entrambi gli steroidi inducono, attraverso differenti vie, la crescita e la proliferazione delle cellule non solo tramite attività diretta, ma anche attraverso la liberazione di citochine, fattori di crescita (Epidermal Growth Factor (EGF), Insulin Growth Factor 1 (IGF1) e IGF2,  Transforming Growth Factor β (TGF-β) e attivine).  Questi fattori di crescita stimolano la proliferazione delle cellule miometriali e diminuiscono l’apoptosi per inibizione del gene p53 (9). Inoltre l’E2 promuove l’espressione dei recettori per il progesterone (6,7).

 3. GH (Growth Hormone. ormone della crescita):  il GH agirebbe in modo sinergico con l’estradiolo nello stimolare la crescita dell’utero e dei fibromi. Ciò spiegherebbe il rapido aumento dei fibromi in gravidanza sotto l’azione degli estrogeni e dell’HPL placentare simile al GH.

4. Nulliparità: maggiore la parita, minore il rischio di fibromatosi; per contro, l’infertilita aumenta l’incidenza di tale patologia (4).

5. Obesità:  Le donne obese sono piu esposte, in virtu dell’iperestrogenismo.

6. Fumo: Il fumo di sigaretta e associato a diminuzione del rischio per aumentato metabolismo degli steroidi (5).

7. HTR: durante HRT i miomi tendono ad una crescita moderata, in modo più significativo con la via transdermica sequenziale piuttosto che con la via orale.

8. fattori genetici: Studi citogenetici hanno evidenziato la presenza di riarrangiamenti cromosomici clonali in oltre il 60 % dei miomi, più frequentemente a carico dei cromosomi 12 e 14, con la responsabilità di diversi loci genetici. A conferma di una predisposizione genetica a sviluppare fibroma è la constatazione di frequente anamnesi familiare positiva per fibromatosi uterina.

COMPLICAZIONI:

Le complicanze acute sono rappresentate:
a) infiltrazione emorragica e necrosi dovute ad alterazioni della vascolarizzazione, si possono osservare cisti a contenuto siero-ematico o aree di necrosi. Le pazienti accusano dolore a livello della pelvi, ipertermia e peritonismo;
b) torsione del peduncolo: si verifica nei nodi sottosierosi peduncolati e più raramente in quelli sottomucosi peduncolati. Può essere favorita da bruschi movimenti della donna o dallo stesso ingrossamento del fibroma che, aumentando di volume, per trovare spazio in alto si sposta dallo scavo pelvico verso l’addome ed in questo movimento di ascesa si torce sul suo asse. Successivamente, specie se i giri di torsione sono più di uno, anche l’afflusso del sangue arterioso è bloccato; si ha allora l’ischemia e la necrosi del mioma. Qualche volta il fibroma in seguito alla torsione può staccarsi dalla base di impianto e, se è sottosieroso, rimanere nella cavità addominale; se invece è sottomucoso può essere espulso dall’utero.Di solito a seguito della torsione il fibroma  sottosieroso contrae aderenze con l’omento e con l’intestino. Il quadro clinico che la torsione di un fibroma sul suo peduncolo determina è caratterizzato da dolore, cui seguono reazioni peritoneali, febbre e, nei casi di  fibromi sottomucosi, contrazioni espulsive con metrorragie.

c) inversione uterina:  talvolta, in presenza di fibroma sottomucoso peduncolato, le contrazioni sono tanto violente da provocare l’inversione uterina (rarissima ma temibile complicanza).

Complicazioni croniche:

a) iperplasia endometriale  semplice o atipica: il curetage endocavitario è richiesto per escludere un eventuale carcinoma (3-8).

b) anemia sideropenica 

 DIAGNOSTICA STRUMENTALE 

  1. isteroscopia è indicata in caso si sospetti la presenza di miomi sottomucosi eventualmente iniettando in cavità una soluzione fisiologica per meglio valutare il profilo endometriale (sonoisterografia).
  2. RNM può essere di ausilio diagnostico in casi particolarmente complessi. Più costosa dell’esame ecografico,  è meno operatore dipendente e molto precisa nella identificazione dei miomi peduncolati.
  3. USG: transaddominale e transvaginale permette la diagnosi differenziale da neoformazioni di altra origine, più spesso ovarica. In caso di indicazione per miomectomia, l’esecuzione di una mappatura dei miomi uterini è utile per programmare modalità, estensione e tipo di intervento.  All’esame ultrasonografico il mioma uterino appare come una neoformazione grossolanamente tondeggiante, a margini ben definiti, con una ecogenicità molto variabile che aumenta in relazione al rapporto tessuto connettivo/fibrocellule muscolari. In caso di prevalenza di tessuto muscolare sarà isoecogeno rispetto al tessuto miometriale circostante; in caso di prevalenza della struttura fibrosa, il mioma si presenterà iperecogeno; in caso di calcificazioni o necrosi, l’ecogenicità sarà di tipo misto. La presenza di calcificazioni determina immagini fortemente iperecogene ed irregolari, mentre aree anecogene ed ipoecogene sono da riferire a processi di degenerazione cistica, jalina o mixomatosa. Pressoché costante è il segno del caratteristico “cono d’ombra” sottostante al mioma (5).

I miomi sottosierosi determinano una tipica deformazione convessa del profilo uterino localizzata al punto di inserzione del mioma. Il mioma peduncolato va differenziato con lesioni espansive solide di origine annessiale. A tal fine è utile il riconoscimento di entrambe le ovaie; di ulteriore ausilio può inoltre essere l’evidenziazione con il color Doppler del peduncolo vascolarizzato che congiunge il mioma al viscere uterino.  

                mioma sottosieroso sessile (peduncolato)

Solo miomi di dimensioni relativamente piccole possano essere completamente intramurali: miomi >3 cm sporgono in cavità endometriale o, all’opposto, giungono a deformare il profilo esterno dell’utero divenendo parzialmente sottosierosi. I miomi sottomucosi determinano una tipica dislocazione della rima endometriale, alterandone il fisiologico decorso rettilineo. Ai fini di una corretta diagnosi differenziale con i polipi endometriali e nell’ottica di programmare una possibile asportazione isteroscopica del mioma, di particolare utilità risulta la sonoisterografia.

Flussimetria color doppler: aumento dei flussi a bassa resistenza a carico delle aa. uterine. E’ stato altresì sottolineato che la vascolarizzazione dei miomi è sostenuta da vasi già preesistenti: non sarebbe in gioco un meccanismo di neoangiogenesi.

USG vs. RMN:

  • sensibilità e specificità sovrapponibili.
  • Consigliabile la RMN in caso di difficoltà soprattutto in caso di fibromatosi multipla per la presenza di echi che disturbano la chiara visione degli altri noduli ed in caso di patologie concomitanti quali adenomiosi o sospetta sarcomatosi.
  • Per definire esattamente il rapporto fra mioma e l’utero e gli altri organi vicini.
  • Mapping accurato: per embolizzazione o exablation
  • se si vuole avere una visione panoramica che comprenda tutto l’utero e il cavo pelvico-addominale.

e) valutazione dei valori sierici di CA 125, EGF, TGF-α, TGF-β, IGF, PDGF (platelet derived growth factor), VEGF (vascular endothelial growth factor), IL1 and IL6. La secrezione di PAF (platelet-activating factor) è regolata dagli steroidi ovarici. Endotelina (ET1) causa vasocostrizione e il FGF (fibroblast growth factor) è coinvolto nei processi di angiogenesi (6). 

f) D & C:  l’esame della cavità uterina con esame istologico  è obbligato se sono presenti menometrorragie, per escludere che al fibroma si associ un carcinoma dell’endometrio. Con l’isterometria, che si deve eseguire prima di iniziare l’esame di cavità vero e proprio, ci si renderà conto dell’eventuale aumento della lunghezza della cavità uterina (9-15 cm anzichè i normali 7-8 cm) provocati per lo più da fibromi intramurali;

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ANATOMIA PATOLOGICA:

Al taglio il fibromioma ha una consistenza piuttosto dura ed un colore variabile dal biancastro al rossiccio a seconda che sia prevalente la componente fibrosa (bianca) o quella muscolare (rossa). La consistenza è di solito dura, fibrosa, ma quando la componente è quasi tutta muscolare può esistere una intensa vascolarizzazione e di conseguenza la neoformazione è più molle e sono frequenti in essa stravasi emorragici (miomi molli o miomi rossi). I fibromi, pur non avendo una vera capsula, sono separati dal miometrio da uno spesso strato di connettivo areolare chiaro, per cui molto facilmente possono venire enucleati. I vasi dai quali è nutrito il tumore penetrano nella pseudocapsula; di solito vi è una sola arteria con calibro di 1-2 mm mentre gli altri vasi sono più piccoli. Macroscopicamente la struttura appare uniforme o a fascetti a decorso concentrico o spiraliforme.

Istologicamente gli elementi costitutivi del leiomioma sono in parte rappresentati da fibrocellule muscolari lisce con nuclei fusati. Le cellule muscolari sono orientate in varie direzioni e tra esse c’è uno stroma più o meno abbondante. Con il crescere del fibromioma e con il passare del tempo il contingente muscolare tende a farsi meno appariscente per atrofia mentre diventa più vistosa la componente fibrosa.  I vasi sono di solito più evidenti alla periferia, mentre al centro l’irrorazione in taluni fibromi è quasi assente.  Questo spiega i frequenti fenomeni di necrosi che si verificano all’interno del fibromioma. Il miometrio circostante al nodo tumorale presenta molto spesso segni di ipertrofia che forma una pseudocapsula.

Endometrio: Anche l’endometrio spesso va soggetto a modificazioni come  congestione, edema ed iperplasica per la situazione di iperestrogenemia. Nei casi invece di fibromiomi sottomucosi la compressione esercitata sulla mucosa che viene sollevata può determinarne l’atrofia ed anche la necrosi dell’endometrio.

Le ovaie possono presentare una trasformazione policistica che spiega l’elevata produzione di estrogeni e la mancanza di ovulazione che con frequenza si associa a questa patologia.

 ADENOMIOSI: la diagnosi differenziale fra la miomatosi intramurale e l’adenomiosi non sempre è possibile. L’immagine ecografica tipica dell’adenomiosi è rappresentata da un’area tondeggiante, con un nucleo centrale ipoecogeno e un alone periferico debolmente iperecogeno, per lo più senza cono d’ombra sottostante. In caso di localizzazioni multiple, si può avere l’aspetto tipico a “formaggio svizzero” o a “nido d’ape”.

TERAPIA:

 La presenza e l’intensità di sintomi dovuti alla presenza di miomi dovrebbero essere i principali motivi per definire la strategia terapeutica. Il trattamento demolitivo o conservativo è individuale e determinato dalla necessità di mantenere la fertilità, dall’età, dal grado di compromissione del viscere uterino, dalle condizioni generali, ma anche dal desiderio della donna.

Expectant management con controlli annuali: dovrebbe essere la regola nelle donne con miomi “stabili” di piccole e medie dimensioni. Anche per le donne con volume uterino complessivo inferiore a circa 500 cc. (corrispondente alla 14-15a settimana di gravidanza), asintomatiche e motivate è proponibile il periodico monitoraggio clinico ed ecografico dei miomi, sempre che non siano in rapida crescita. Il volume uterino può essere definito con la formula: Volume (mL ) = 0.5233 x DL x DAP x DT.

Terapia medica: la terapia medica può essere sufficiente, spesso in modo temporaneo, per controllare la sintomatologia. Le terapie mediche tradizionali (progestinici, estro-progestinici a basso dosaggio, antifibrinolitici, FANS) non sempre sono efficaci.

  • I progestinici somministrati nella seconda fase del ciclo sono più efficaci nelle donne in premenopausa, dove si può associare una carenza progestinica.  I progestinici esogeni possono sopprimere, in parte, la stimolazione estrogenica della crescita del fibroma uterino. Il medrossiprogesterone acetato (MAP), 5-10 mg/die PO o il megestrolo acetato, 10-20 mg/die PO, somministrati per 8-10 gg nella fase luteale del ciclo, possono limitare i sanguinamenti importanti già dopo uno o due cicli. La terapia orale somministrata continuativamente senza interruzione durante tutto il ciclo può causare una riduzione del sanguinamento globale, ma spesso provoca dei sanguinamenti irregolari. Il medrossiprogesterone acetato depot, 150 mg IM ogni 3 mesi, controlla il sanguinamento come la terapia orale continua, ma fornisce anche una contraccezione. Prima della somministrazione IM, i progestinici devono essere provati per via orale in modo da assicurarsi che la paziente possa tollerarne gli effetti collaterali (aumento di peso, depressione, sanguinamento irregolare (AUB).
  • E-P: buoni risultati si hanno con gli estroprogestinici a basso dosaggio.
  • Gn-RH-a; gli analoghi del GnRH, somministrati per via im/sc o spray nasale,  determinano uno stato di marcato ipoestrogenismo transitorio con conseguente amenorrea. Gli analoghi vengono utilizzati per la riduzione volumetrica dei grossi miomi isolati  in caso di chirurgia endoscopica, per concorrere a correggere l’anemia delle pazienti candidate a trattamento chirurgico e per indurre amenorrea in donne con menopausa imminente e che non desiderano sottoporsi ad intervento. Alla sospensione della terapia si assiste ad una crescita rebound dei miomi ed un ritorno alle dimensioni originali nell’arco di 6 mesi. Inoltre la terapia con Gn-RH-a a lungo termine con analoghi del Gn-RH è collegata ad accentuazione del rischio di osteoporosi.
  • Gli analoghi del Gn-RH sono utili nel ridurre il volume dei miomi più grossi nelle pazienti che accedono alla resettoscopia isteroscopica. Se gli analoghi del Gn-RH vengono utilizzati prima della miomectomia laparoscopica si ha un maggior tasso di recidive (da attribuire alla sclerosi della pseudocapsula) e quindi vanno utilizzati, in caso di miomectomia LPS,  solo in caso di grossi miomi isolati.
  • Danazolo: ll danazolo (Danatrol®, 17α-etinil testosterone, è un agonista androgenico che sopprime la steroidogenesi ovarica ed in particolare la sintesi del 17-β- estradiolo mediante il blocco degli enzimi idrossilasi, desmolasi e deidrogenasi. Inoltre si lega ai recettori androgenici esplicando una debole attività androgenica e progestinica.  Con tali meccanismi può sopprimere la crescita del fibroma, ma ha un’elevata incidenza di effetti collaterali: aumento di peso, acne, dermatite seborroica, irsutismo, edema, perdita dei capelli, riduzione del volume delle mammelle, abbassamento virile del tono della voce, hot-flashes, sudorazione, secchezza vaginale (9-15).
  •  Gli antifibrinolitici ed i FANS utilizzati in fase mestruale possono determinare un contenimento della perdita ematica.

TERAPIA CHIRURGICA: Valutazione preoperatoria. Valutazione delle condizioni generali e di quelle locali per eventuali patologie associate. L’ eventuale anemia, sopratutto se importante, deve essere corretta preventivamente. La via di accesso e la tecnica chirurgica devono avere come obiettivo la minor invasività possibile, privilegiando la procedura più semplice, con meno complicanze e sequele, oltre che la meno costosa. E’ importante l’esecuzione di una dettagliata ecografia pelvica e del viscere uterino in particolare, con una completa mappatura di tutti i miomi, da eseguirsi prima dell’intervento da parte di ecografisti che collaborano con i chirurghi . L’ecografia transvaginale è utile anche per valutare l’endometrio, talvolta può essere necessaria la biopsia endometriale per escludere una patologia endometriale. Nelle donne con miomi sottomucosi, candidate ad un trattamento resettoscopico, la valutazione isteroscopica preoperatoria permette una corretta strategia chirurgica. Può essere sufficiente anche la sola isterosonografia.

Un problema di non facile attuazione è l’eventuale predeposito di sangue autologo, auspicabile in vista di un intervento laparotomico impegnativo con probabilità di discrete perdite ematiche.

1. Isterectomia: va riservata alle donne che hanno concluso il periodo di vita riproduttiva, con malattia molto estesa e che concordano per un’intervento demolitore, oppure nei casi in cui il trattamento chirurgico conservativo non dia adeguate garanzie di risultato, per l’elevato rischio di recidive. Nella decisione di un intervento demolitore deve trovare ampio spazio il coinvolgimento psicologico ed il successivo consenso della donna, che talvolta ha bisogno di tempo per determinarsi. Devono essere discussi e chiariti con la donna anche gli aspetti relativi alla rimozione degli annessi ed all’eventuale conservazione della cervice uterina (miglior conservazione della sessualità !).

2. Miomectomia laparotomica: Gli obiettivi della miomectomia sono la rimozione dei miomi ed il mantenimento della fertilità. I rischi della miomectomia sono la perdita ematica, le aderenze pelviche post-intervento e la recidiva/persistenza  (10–20 %) .

Le aderenze possono influenzare il tasso di fertilità ed indurre dolore cronico pelvico (CPP). Per limitare le conseguenze è necessario eseguire l’intervento in modo tecnicamente corretto e con la minor invasività possibile (manipolazione delicata dei tessuti, riduzione del sanguinamento intraoperatorio, emostasi ottimale, materiale di sutura più tollerato, limitazione dell’uso di garze emostatiche e laparotomiche, irrigazione continua del campo operatorio).

L’uso routinario preoperatorio degli analoghi del GnRH è stato pressoché abbandonato nella miomectomia laparotomica per il rischio di una riduzione volumetrica e quindi di una mancata evidenziazìone di miomi intramurali di piccole dimensioni e per l’apparente effetto di sclerosi sulla pseudocapsula del mioma con possibile difficoltà al reperimento del corretto piano di clivaggio.

Tecnica: Una laparotomia trasversale sovrapubica secondo Pfannenstiel è nella quasi totalità dei casi adeguata a rendere disponibile un campo operatorio di sufficiente ampiezza, solo in casi eccezionali è necessario ricorrere ad un laparotomia longitudinale mediana ombelicopubica.

Incisione isterotomica: è lineare, raramente ellissoidale in caso di miomi di grandi dimensioni che distendano il perimetrio in misura tale che quest’ultimo possa risultare sovrabbondante nella fase di ricostruzione. Viene eseguita in senso longitudinale in sede mediana sia sulla parete anteriore che su quella posteriore per la relativamente scarsa vascolarizzazione di tale zona. In sede paramediana viene eseguita in senso trasversale, nell’ ottica di rispettare il più possibile il decorso dei vasi. L’incisione viene approfondita fino alla pseudocapsula del mioma. Su quest’ultimo viene quindi applicata una trazione mediante una pinza (Bernhard, Martin, Museux), oppure con un punto, eventualmente divaricando i lembi dell’incisione isterotomica con pinze di Allis posizionate avendo cura di non coinvolgere nella prensione la sierosa perimetriale.

Enucleazione del mioma: Viene condotta rimanendo all’interno della pseudocapsula, e può essere eseguita per via combinata smussa e tagliente, oppure mediante perimiotomia elicoidale con bisturi elettrico, procedendo contestualmente a diatermocoagulazione bipolare delle bocche vascolari. Nell’ottica di ridurre il rischio di aderenze post-chirurgiche, si tende a praticare il minor numero possibile di incisioni sul viscere uterino, cercando di enucleare tutti i miomi aggredirli attraverso la stessa breccia isterotomica.

Ricostruzione: enucleato il mioma, si passa alla fase di ricostruzione della parete. Il numero degli strati di sutura dipende dalla profondità della breccia isterotomica, che a sua volta è collegata alle dimensioni e alla sede del mioma (sottosieroso/intramurale/sottomucoso). Lo scopo fondamentale è quello di assicurare una solida cicatrizzazione della parete uterina, indispensabile per una buona evoluzione di eventuali successive gravidanze: a tal fine, si deve accuratamente evitare di lasciare spazi morti ove possano raccogliersi ematomi, che a loro volta potrebbero dare esito a “loci minoris resistentiae” della cicatrice definitiva. Eventuali bocche vascolari di entità significativa, peraltro rare se la dissezione è stata condotta correttamente, è opportuno vengano clampate e legate separatamente. Se durante l’asportazione del mioma si è verificata l’apertura della cavità uterina, il primo strato di sutura viene eseguito a punti staccati, con filo riassorbibile sottile, a livello sottomucoso, accostando i lembi endometriali senza trapassarli. Per la sutura del miometrio si utilizza sempre materiale riassorbibile, in uno più strati, in continua o a punti staccati. In quest’ultimo caso, un utile accorgimento può essere rappresentato dal posizionare i punti senza stringerli per evitare di ridurre la piena accessibilità alla profondità della breccia isterotmica, annodandoli poi tutti alla fine dello strato.  I lembi del perimetrio vengono accostati con una sutura introflettente, in continua o a punti staccati, in monofilamento riassorbibile. In caso di apertura della cavità endometriale, sono suggeriti il posizionamento intrauterino di un catetere di Foley e la somministrazione postoperatoria di una terapia sequenziale estroprogestinica per 2 o 3 cicli nell’intento di evitare la formazione di sinechie.

3. Miolisi mediante corrente monopolare, che determina vaporizzazione dell’acqua, denaturazione delle proteine e colliquazione del tessuto miomatoso. 

4. HIFU (high intensity focused ultrasound): è una procedura terapeutica ambulatoriale ad alta precisione che utilizza ultrasuoni ad alta intensità e focalizzati  che determinano ipertermia localizzata (65-85 °C)  e necrosi del tessuto target. Questa tecnologia consente l’esecuzione di un'”ablazione” precisa e non invasiva del tessuto malato (del mioma nel ns. caso) e perciò è nota anche come “Chirurgia HIFU non invasiva”. Un’importante differenza tra HIFU e molte altre forme di energia concentrata, quali per esempio la radioterapia o la radiochirurgia, è che il passaggio dell’energia a ultrasuoni sul tessuto target non ha apparentemente effetto di carattere cumulativo su quel tessuto e non interessa i tessuti adiacenti. Lo sviluppo della terapia HIFU ha conosciuto un enorme avanzamento grazie all’utilizzo dell’imaging in 3D offerto  dalla risonanza magnetica (MRI) per guidare con precisione il fascio di ultrasuoni e monitorare l’efficacia del trattamento in tempo reale. Questa variante viene definita più precisamente MRgFUS (MR guided Focused UltraSound). Durante la procedura la paziente, sedata con tranquillanti e analgesici, è sdraiata prona su un tavolo per scanner MRI standard. Si rilasciano una serie di impulsi della durata di 15” ognuno su diversi punti del fibroma fino ad ottenere una necrosi completa del fibroma. La paziente è informata della progressione e dei risultati del trattamento in tempo reale. La paziente proverà un senso di caldo in sede pelvica ed avrà a disposizione un pulsante per interrompere la terapia in qualsiasi momento. Dopo l’intervento la paziente sarà trattenuta per alcune ore in osservazione. Quindi potrà ritornare a casa e riprendere le sue normali attività.    Dopo alcuni mesi l’organismo avrà rimosso il tessuto necrotico.

I risultati sono estremamente soddisfacenti. La tecnica non può essere utilizzata nel caso di fibromi di grosse dimensioni, >8 centimetri, in quelli peduncolati e in caso miomi di numero <3.

3. Miomectomia laparoscopica:

I sostanziali dimostrati vantaggi rispetto alla chirurgia laparotomica sono: il miglior decorso postoperatorio con minor dolore, il più rapido recupero delle normali attività fisiche, la minore degenza ospedaliera e la mancanza di cicatrici estese ed antiestetiche. Per contro, obiezioni sono state sollevate rispetto: alla difficoltà tecnica della sua L’impossibilità della palpazione manuale dell’utero con la tecnica laparoscopica potrebbe inoltre determinare l’omissione di piccoli miomi intramurali con conseguente più elevato rischio di recidiva.

4. Miomectomia isteroscopica:

L’introduzione in chirurgia ginecologica del resettoscopio, ha permesso di trattare per via transcervicale i miomi sottomucosi. La resezione isteroscopica dei miomi uterini sottomucosi si è rivelata una tecnica efficace e sicura.  Il limite di tale tecnica è rappresentato principalmente dalle dimensioni e dal grado di estensione intramurale dei miomi.

 5. Miomectomia vaginale

6. Embolizzazione dei miomi uterini:  è una procedura di radiologia interventistica introdotta alla fine degli anni ’80 per i casi di metrorragie inoperabili. Tecnica mininvasiva che provoca un’ischemia uterina transitoria bloccando il flusso dell’a. uterina. Nel tempo il circolo arterioso uterino si ripristina ma il tessuto fibromatoso non sopravvive al momento ischemico  e quindi va incontro a necrosi con diminuzione di volume nell’85% dei casi e spesso scompare del tutto. Il meccanismo per cui il tessuto miometriale integro sopravvive all’ischemia transitoria contrariamente al tessuto fibromatoso sembra essere identico a quello che interviene nell’immediato post-partum per cui il tessuto deciduale va incontro a necrosi mentre l’endometrio non deciduale si rigenera senza alcun problema. I fattori chiamati in causa sono la velocità del flusso arterioso, i fattori della coagulazione  e il collassamento dei vasi della neoformazione (triade di Winslow).  Attualmente rappresenta una scelta terapeutica non di routine, praticata da radiologi interventisti in pochi centri specialistici (19-40).

Tecnica: la valutazione strumentale pre-operatoria è attuata mediante ecografia o RMN per stabilire sede, numero e dimensioni dei miomi e per escludere gravidanza, neoplasie maligne o infezioni pelviche. La preparazione della paziente prevede copertura antibiotica (cefalosporine), profilassi antidolorifica (FANS), profilassi della trombosi venosa profonda (TVP) con eparina a basso peso molecolare, idratazione, digiuno e cateterismo vescicale. L’embolizzazione si esegue in sala angiografica con paziente sveglia, ma sedata (ipnovel, atropina, fentanyl); si può ricorrere all’anestesia epidurale. 

L’accesso arterioso è femorale. Dopo aver eseguito un’angiografia pelvica panoramica per valutare l’anatomia vascolare, si cateterizzano selettivamente entrambe le arterie uterine (catetere C2 4-5 fr, eventulamente microcatetere). L’embolizzazione si effettua con materiale particolato permanente (Particelle di alcool polivinilico (PVA) del diametro di 150-500 micron o microsfere acriliche imbevute di gelatina di origine suina o particelle di spugna di gelatina). L’arteria è parzialmente occlusa e successivamente il processo trombotico produrrà la chiusura completa del vaso.  Quando il radiologo interventista riterrà che l’embolizzazione sia completa, verrà iniettato altro mezzo di contrasto e saranno acquisite immagini per verificare che il flusso di sangue diretto alla malformazione sia stato effettivamente bloccato e quindi si potrà rimuovere Il catetere.   Dopo la procedura la paziente deve restare a letto con adeguata terapia per il controllo della sindrome post-embolizzazione che prevede dolore intenso (100% dei casi) che aumenta progressivamente fino a due ore dopo l’intervento e può essere accompagnato a febbre, nausea e malessere generale  che possono perdurare fino ad una settimana dall’intervento. il dolore va dominato con analgesici e Fans iniettati in microinfusione continua mediante micropompa.  La somministrazione intraarteriosa di lidocaina per il controllo del dolore post-embolizzazione produce vasospasmo senza nessun vantaggio sulla gestione della sintomatologia dolorosa. A livello locale inizialmente si avrà edema dei tessuti e quindi necrosi del fibroma con sostituzione di tessuto cicatriziale. In caso di miomi sottomucosi si può verificare un’espulsione spontanea del fibroma ridotto di volume. La ricanalizzazione dei vasi avverrà a distanza di mesi.   Il follow-up prevede rivalutazione clinica e strumentale (ecografia o RMN) della paziente dopo 1, 6 e 12 mesi. 

L’embolizzazione, oltre ad essere offerta come un’alternativa all’isterectomia, trova indicazioni in donne con recidiva dopo miomectomia e/o con gravi fattori di rischio chirurgico.

Sono state descritte gravidanze con decorso regolare in donne che sono state sottoposte a questa procedura (39,40).

La dimissione avviene dopo 24-48 ore dall’intervento.

Risultati dell’embolizzazione delle aa. uterine: percentuale di successo compresa tra l’80% ed il 96% nella risoluzione della sintomatologia (senso di peso ipogastrico, menorragia, disturbi urinari) con una riduzione di volume dell’utero del 50% (9,10). Il fallimento della tecnica è legato alla vascolarizzazione secondaria dei fibromi ad opera di rami arteriosi secondari provenienti dalle arterie ovariche, tubariche, vaginali (19).

Complicanze dell’embolizzazione delle aa. uterine (1% circa):

    • sono riportati in letteratura tre decessi di cui 2 da embolia polmonare massiva ed uno da sepsi. 
    • PES  (Sindrome post-embolizzazione)
    • reazioni allergiche, edema facciale e della laringe
    • insufficienza renale,
    • broncospasmo
    • edema polmonare
    • Shock ipotensivo
    • ipertensione severa
    • Convulsioni
    • ematoma e pseudoaneurisma in sede di accesso vascolare; 
    • embolizzazione periferica
    • trombosi arteriosa
    • perforazione uterina (0,1%), espulsione del mioma (5%),
    • aderenze periuterine,
    • amenorrea transitoria (3-5%); Il reflusso di materiale embolizzante nell’arteria ovarica può determinare un deficit funzionale delle ovaie
    • Deficit funzionale ovarico da irradiazione durante UAE; ad oggi non sono note le dosi responsabili di danni permanenti alle gonadi. 
    • Insufficienza placentare da deficit vascolare
    • rischio aumentato di rottura d’utero in successive gravidanze
    • menopausa precoce (15%),
    • sciatalgia, 
    • ischemia vescicale o intestinale,
    • trombosi venosa pelvica (17-25). 

Indicazioni: 

pazienti con alti fattori di rischio chirurgico

– pazienti che desiderano conservare la fertilità

– recidiva dopo miomectomia

– alternativa all’isterectomia.

Controindicazioni:

–  è sconsigliata alle donne in età fertile e ancora senza prole

– gravidanza

– sepsi pelviche

– allergie al m.d.c.

– insufficienza renale

– disturbi della coagulazione

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4 Comments

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