Ginecologia

Fibromatosi uterina

mioma intramurale

 I miomi sono neoformazioni mesenchimali benigne del viscere uterino. Sono monoclonali originando da una sola cellula muscolare liscia. Possiedono recettori per gli estrogeni soprattutto ma anche recettori per il progesterone e quindi prosperano durante l’età fertile della donna, esaltandosi in periodo perimenopausale, tipicamente iperestrinico, e regrediscono in menopausa (1).  Più propriamente potrebbero essere definiti  fibromiomi se prevale la componente fibrosa e leiomioma, se prevale la componente muscolare. Leiomioma è il termine che più rispetta l’istogenesi del mioma essendo esso derivato da una cellula muscolare liscia.  In genere i miomi sono multipli, con minor frequenza solitari. Rari prima dei 20 anni, per la lenta crescita si rendono in genere evidenti verso la quarta decade di vita delle donne con incidenza del 25% nelle donne di razza caucasica e asiatica e del 50% nelle donne di razza afro-americana (2,3).  Sono localizzati a carico del corpo uterino (65%), nel 20% dei casi sono sottosierosi, nell’8% sono localizzati sotto la mucosa, per il  5% a carico della cervice e nel 2% possono svilupparsi nelle pagine del ligamento largo (infraligamentari).

La loro dimensione varia da qualche millimetro a decine di centimetri. Hanno una forma tondeggiante e sono costituiti da fibre muscolari lisce con andamento concentrico a spirale con tessuto connettivo fibroso, che tende a formare una pseudocapsula periferica, che è ancorata al miometrio da ponti fibro-muscolari, di dimensioni ed andamento variabile. E’ evidente un sottile spazio tra la pseudocapsula ed il mioma (spazio sottocapsulare).

LOCALIZZAZIONE: La base d’impianto è variabile: da ampia a peduncolata.  Nel 65%  dei casi i miomi si sviluppano all’interno della parete uterina (intramurali), il 20% invece a carico della superficie esterna uterina (sottosierosi e peduncolati). nell’8% sporgono verso la cavità uterina sotto l’endometrio (sottomucosi) mentre solo il 5% è localizzato sulla cervice uterina. Meno frequenti invece sono i miomi infralegamentari (2%); sviluppandosi dai margini laterali dell’utero soprattutto nella zona istmica i fibromi sdoppiano le due pagine peritoneali del legamento largo, sviluppandosi dentro di essi.

Localizzazione dei fibromi uterini

miomi sottosierosi

mioma sottosieroso

La crescita dei fibromi è variabile e poco prevedibile; in genere è lenta, mentre un rapido aumento di volume potrebbe essere indicativo di malignità (0,1 % dei miomi).

Varianti rare: 

  • Sono segnalati miomi a partenza da fibrocellule muscolari delle vene uterine o che dalle normali fibre miometriali invadono progressivamente le vene iliache, la vena cava, la vena mesenterica (42) e talvolta le cavità cardiache (leiomiomatosi intravenosa e intracardiaca).
  • Sono eccezionali i fibromi “parassiti” , che hanno perso la connessione vascolare originale uterina e che hanno acquisito una succedanea, in genere dall’omento.

Fibromatosi della vena mesenterica

FENOMENI DEGENERATIVI: Il fibroma può andare incontro ad alterazioni dovute al deficit di vascolarizzazione che si ha soprattutto nella parte centrale, la meno vascolarizzata. Queste alterazioni sono:
- degenerazione ialina o mixomatosa o pseudomucinosa:
il tumore si presenta  molle ed al taglio presenta un colorito chiaro, omogeneo senza il caratteristico aspetto fascicolare. Questa degenerazione può interessare tutto il fibroma o solo parte di esso.

- degenerazione adiposa: spesso secondaria alla degenerazione ialina o dovuta ad una metaplasia lipomatosa. Il fibroma assuma una consistenza molliccia ed al taglio si alternano aree giallastre con aree bianco-rosee.  La degenerazione grassa si verifica più frequentemente nel periodo puerperale e di solito interessa solo una parte del tumore.
- degenerazione cistica: caratterizzata dalla formazione di cisti dovute alla colliquazione di materiale necrotico. In genere preceduta da una fase degenerativa ialina, induce nel tumore e talora in tutto l’utero una consistenza fluttuante, molto simile a quella di un utero gravido. Nello spessore del fibroma si formano delle cavità più o meno ampie, ripiene di liquido gelatinoso. Se le cavità sono numerose, la sezione del tumore assume un aspetto ad alveare ben visibile all’osservazione USG.
- calcificazione: per deposizione di sali di calcio all’interno del fibroma; è più frequente in menopausa e nei fibromi sottosierosi.
- degenerazione sarcomatosa
estremamente rara (circa 1‰) ma possibile soprattutto nei fibromiomi che vengono lasciati per anni nella pelvi. La degenerazione sarcomatosa inizia per lo più al centro del leiomioma il quale subisce un improvviso e rapido aumento di volume, e talora diventa fisso e dolente.  Quando questo quadro si sviluppa in una donna in post-menopausa, il sospetto di degenerazione maligna del tumore è pienamente giustificato. Il chirurgo si trova davanti ad una decisione difficile quando l’esame istologico di un nodulo miomatoso estirpato rileva una degenerazione sarcomatosa. Nelle donne anziane si procede ad isterectomia mentre in quelle giovani che desiderano avere figli, che presentano un low grade malignacy del tumore ed una degenerazione limitata ai noduli miomatosici, si può decidere di conservare l’utero. La valutazione di malignità si basa sul grado di atipia e sull’indice mitotico cioè del numero di mitosi visibili nei campi microscopici ad alto ingrandimento (4).

- infezione: Sono stati descritti anche casi di infezione dei fibromi con suppurazione (piomioma).

mioma con degenerazione lipoidea e mixomatosica

 

 SINTOMATOLOGIA: La sintomatologia, presente nel 30% dei casi, varia secondo la localizzazione, il volume, il numero ed è più presente durante gli ultimi anni del periodo riproduttivo della donna.

  • La maggioranza dei miomi, specie di piccole dimensioni e sottosierosi, sono asintomatici nel 70% dei casi (ad eccezione di quelli sottomucosi).
  • Il sintomo più frequente è il sanguinamento uterino anomalo (AUB) presente in circa il 30% delle pazienti, in prevalenza in quelle con miomi sottomucosi, determinato dalle alterazioni meccaniche dell’endomentrio indotte dal mioma. La menorragia (mestruazione abbondante e prolungata) è il sintomo più frequente (30-40%).  Talora compaiono anche metrorragie (perdite ematiche intermestruali) o le mestruazioni si fanno più frequenti determinando il quadro di una polimenorrea. Le menometrorragie sono particolarmente accentuate in caso di nodi sottomucosi che talora si ulcerano, mentre se la sede dei fibromiomi è intramurale si hanno in prevalenza menorragie dovute sia all’incapacità dell’utero a contrarsi regolarmente alla fine del flusso mestruale, sia allo stato di congestione uterina e pelvica che il fibromioma provoca. Le emorragie che si accompagnano al fibromioma uterino hanno spesso un andamento recidivante per cui la p/te si presenta frequentemente in condizioni di anemia.

  • Più raramente i miomi causano senso di peso ipogastrico, gonfiore e tensione e dolenzia addomino-pelvica.
  • La pollachiuria è causata dalla compressione dei miomi della parete anteriore.
  • Ritenzione urinaria per retroversione uterina fissa, compressione ureterale con idrouretere ed idronefrosi
  • stipsi: I fibromi che si sviluppano posteriormente e crescono nello scavo del Douglas portano una certa facilità alla stipsi e talora a stati subocclusivi per compressione del retto.
  • Può essere presente ipertermia e peritonismo anche come conseguenza di una infezione da necrosi.
  • leucorrea: la congestione dell’utero provocata dal fibroma stimola la secrezione della mucosa cervicale per cui non è rara la comparsa o l’accentuarsi della leucorrea.
  • Policitemia: Talune p/ti con leiomiomi uterini di notevole volume e senza menometrorragie presentano una policitemia con elevato numero di globuli rossi. Questa caratteristica è stata attribuita all’aumentata pressione sulle arterie renali o alla produzione di eritropoietina da parte del fibroma.

  • Iperfibrinolisi: possono anche associarsi fenomeni locali di iperfibrinolisi, i quali facilitano, accentuano e prolungano i fenomeni emorragici.

  • Disturbi cardiocircolatori: In qualche paziente con fibroma voluminoso si osservano talora: palpitazioni, tachicardia, extrasistolie e segni  lievi di scompenso (dispnea, subcianosi, edemi). Queste manifestazioni cardiocircolatorie nel passato si attribuivano al fibroma e si parlava di cuore da fibroma. Il nesso con il tumore non è tuttavia chiaro. I disturbi potrebbero essere imputabili alla frequente anemia o all’azione di tossici che si liberano dalla massa tumorale per fatti di necrosi o anche alla situazione disendocrina (iperestrinismo, distiroidismo) che può associarsi al fibroma.

  • Ascite; compare raramente a causa di leiomiomi uterini mentre è associata con frequenza al fibroma ovarico: sindrome di Meigs.

  • Il dolore pelvico è causato da:

             1) infiltrazione emorragica

           2) necrosi: Se il fibroma diventa dolente alla palpazione, può trattarsi di necrosi e di un inizio di suppurazione.

        3) torsione di miomi sottosierosi peduncolati, più frequente in gravidanza, conseguente ischemia e necrosi dei fibromi e reazione peritonitica .

       4) espulsione di mioma peduncolato sottomucoso: il peduncolo si allunga ed il nodo può dilatare il canale cervicale ed essere espulso in vagina  con metrorragia profusa e rischio di inversione uterina . Quest’ultima in genere è favorita nei casi in cui il peduncolo è inserito sul fondo e se esiste una particolare situazione anatomica o funzionale che la facilita (utero arcuato, utero atonico).

     5) Talora, nei fibromi sottosierosi e peduncolati, il dolore può essere provocato da fenomeni di compressione sui vari organi o dalle aderenze che qualche volta il fibroma può contrarre con l’omento o l’intestino. Nei fibromi cervicali a sviluppo posteriore e sottoperitoneale si può avere una compressione sul plesso lombo-sacralee quindi un dolore di tipo sciatico. Se il fibroma è infralegamentario può assumere un volume notevole e può  comprimere l’uretere, e sebbene eccezionalmente, può anche provocare un’idronefrosi.

 

EZIOLOGIA: l’eziologia permane sconosciuta. Diversi i fattori chiamati in causa:

1. Iperestrinismo:  I recettori per gli estrogeni sono presenti nel tessuto miomatoso in misura maggiore che nel miometrio normale. Un iperestrogenismo assoluto o relativo (dovuto ad una maggiore sensibilità periferica a livelli sierici estrogenici normali o mancato bilanciamento progestinico per deficit della fase luteinica come in epoca perimenopausale) sembra essere la principale causa di insorgenza dei fibromi uterini, come di iperplasia endometriale e carcinoma.  La riprova consiste nel fatto che i fibromi sono assenti in età prepubere e che il loro volume decresce con la menopausa in modo quasi costante (6-8).

2. Eccessiva secrezione di progesterone: nei miomi sono stati evidenziati anche recettori per il progesterone. L’azione del progesterone sui miomi è stata evidenziata dalla osservazione che i miomi tendono a crescere di volume nel I° trimestre di gravidanza, dall’aumento dell’attività mitotica delle cellule miomatose in fase secretiva, e dalla tendenza alla riduzione del loro volume in lume in seguito alla somministrazione di antiprogestinici (7).

Il 17-β-estradiolo (E2) e il progesterone (P4)  agiscono sulla cellula miometriale, ed entrambi gli steroidi inducono, attraverso differenti vie, la crescita e la proliferazione delle cellule non solo tramite attività diretta, ma anche attraverso la liberazione di citochine, fattori di crescita (Epidermal Growth Factor (EGF), Insulin Growth Factor 1 (IGF1) e IGF2,  Transforming Growth Factor β (TGF-β) e attivine).  Questi fattori di crescita stimolano la proliferazione delle cellule miometriali e diminuiscono l’apoptosi per inibizione del gene p53 (9). Inoltre l’E2 promuove l’espressione dei recettori per il progesterone (6,7).

 3. GH (Growth Hormone. ormone della crescita):  il GH agirebbe in modo sinergico con l’estradiolo nello stimolare la crescita dell’utero e dei fibromi. Ciò spiegherebbe il rapido aumento dei fibromi in gravidanza sotto l’azione degli estrogeni e dell’HPL placentare simile al GH.

4. Nulliparità: maggiore la parita, minore il rischio di fibromatosi; per contro, l’infertilita aumenta l’incidenza di tale patologia (4).

5. Obesità:  Le donne obese sono piu esposte, in virtu dell’iperestrogenismo.

6. Fumo: Il fumo di sigaretta e associato a diminuzione del rischio per aumentato metabolismo degli steroidi (5).

7. HTR: durante HRT i miomi tendono ad una crescita moderata, in modo più significativo con la via transdermica sequenziale piuttosto che con la via orale.

8. fattori genetici: Studi citogenetici hanno evidenziato la presenza di riarrangiamenti cromosomici clonali in oltre il 60 % dei miomi, più frequentemente a carico dei cromosomi 12 e 14, con la responsabilità di diversi loci genetici. A conferma di una predisposizione genetica a sviluppare fibroma è la constatazione di frequente anamnesi familiare positiva per fibromatosi uterina.

COMPLICAZIONI:

Le complicanze acute sono rappresentate:
a) infiltrazione emorragica e necrosi dovute ad alterazioni della vascolarizzazione, si possono osservare cisti a contenuto siero-ematico o aree di necrosi. Le pazienti accusano dolore a livello della pelvi, ipertermia e peritonismo;
b) torsione del peduncolo: si verifica nei nodi sottosierosi peduncolati e più raramente in quelli sottomucosi peduncolati. Può essere favorita da bruschi movimenti della donna o dallo stesso ingrossamento del fibroma che, aumentando di volume, per trovare spazio in alto si sposta dallo scavo pelvico verso l’addome ed in questo movimento di ascesa si torce sul suo asse. Successivamente, specie se i giri di torsione sono più di uno, anche l’afflusso del sangue arterioso è bloccato; si ha allora l’ischemia e la necrosi del mioma. Qualche volta il fibroma in seguito alla torsione può staccarsi dalla base di impianto e, se è sottosieroso, rimanere nella cavità addominale; se invece è sottomucoso può essere espulso dall’utero.Di solito a seguito della torsione il fibroma  sottosieroso contrae aderenze con l’omento e con l’intestino. Il quadro clinico che la torsione di un fibroma sul suo peduncolo determina è caratterizzato da dolore, cui seguono reazioni peritoneali, febbre e, nei casi di  fibromi sottomucosi, contrazioni espulsive con metrorragie.

c) inversione uterina:  talvolta, in presenza di fibroma sottomucoso peduncolato, le contrazioni sono tanto violente da provocare l’inversione uterina (rarissima ma temibile complicanza).

Complicazioni croniche:

a) iperplasia endometriale  semplice o atipica: il curetage endocavitario è richiesto per escludere un eventuale carcinoma (3-8).

b) anemia sideropenica 

 DIAGNOSTICA: la diagnosi dei miomi di medie e grosse dimensioni avviene durante la visita ginecologica con l’apprezzamento di utero aumentato di volume e a superficie irregolare per la presenza di nodosità rotondeggianti, mobile, non dolente.

a) L’isteroscopia è indicata in caso si sospetti la presenza di miomi sottomucosi eventualmente iniettando in cavità una soluzione fisiologica per meglio valutare il profilo endometriale (sonoisterografia). 

b) RNM può essere di ausilio diagnostico in casi particolarmente complessi. Più costosa dell’esame ecografico,  è meno operatore dipendente, ed è molto precisa nella identificazione dei miomi peduncolati.

c) USG: transaddominale e transvaginale permette la diagnosi differenziale da neoformazioni di altra origine, più spesso ovarica. In caso di indicazione per miomectomia, l’esecuzione di una mappatura dei miomi uterini è utile per programmare modalità, estensione e tipo di intervento.  All’esame ultrasonografico il mioma uterino appare come una neoformazione grossolanamente tondeggiante, a margini ben definiti, con una ecogenicità che aumenta in relazione al rapporto tessuto connettivo/fibrocellule muscolari. La presenza di calcificazioni determina immagini fortemente iperecogene ed irregolari, mentre aree anecogene ed ipoecogene sono da riferire a processi di degenerazione cistica, jalina o mixomatosa. Pressoché costante è il segno del caratteristico “cono d’ombra” sottostante al mioma (5).

I miomi sottosierosi determinano una tipica deformazione convessa del profilo uterino localizzata al punto di inserzione del mioma. Il mioma peduncolato va differenziato con lesioni espansive solide di origine annessiale. A tal fine è utile il riconoscimento di entrambe le ovaie; di ulteriore ausilio può inoltre essere la evidenziazione con il color Doppler del peduncolo vascolarizzato che congiunge il mioma al viscere uterino.  Va specificato come solo miomi di dimensioni relativamente piccole possano essere completamente intramurali: miomi >3 cm sporgono in cavità endometriale o, all’opposto, giungono a deformare il profilo esterno dell’utero divenendo parzialmente sottosierosi. I miomi sottomucosi determinano una tipica dislocazione della rima endometriale, alterandone il fisiologico decorso rettilineo. Ai fini di una corretta diagnosi differenziale con i polipi endometriali e nell’ottica di programmare una possibile asportazione isteroscopica del mioma, di particolare utilità risulta la sonoisterografia.

Flussimetria color doppler: aumento dei flussi a bassa resistenza a carico delle aa. uterine. E’ stato altresì sottolineato che la vascolarizzazione dei miomi è sostenuta da vasi già preesistenti: non sarebbe in altre parole in gioco un meccanismo di neoangiogenesi.

d) valutazione dei valori sierici di CA 125, EGF, TGF-α, TGF-β, IGF, PDGF (platelet derived growth factor), VEGF (vascular endothelial growth factor), IL1 and IL6. La secrezione di PAF (platelet-activating factor) è regolata dagli steroidi ovarici. Endotelina (ET1) causa vasocostrizione e il FGF (fibroblast growth factor) è coinvolto nei processi di angiogenesi (6). 

e) D & C:  l’esame della cavità uterina con esame istologico  è obbligato se sono presenti menometrorragie, per escludere che al fibroma si associ un carcinoma dell’endometrio. Con l’isterometria, che si deve eseguire prima di iniziare l’esame di cavità vero e proprio, ci si renderà conto dell’eventuale aumento della lunghezza della cavità uterina (9-15 cm anzichè i normali 7-8 cm) provocati per lo più da fibromi intramurali;

Pagine 1 2 3 4 5

Lascia un Commento

L'indirizzo email non verrà pubblicato. I campi obbligatori sono contrassegnati *

*


8 − = 7

È possibile utilizzare questi tag ed attributi XHTML: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>