Lichen sclero-atrofico vulvare

Il Lichen sclero-atrofico vaginale (LSA) è una malattia infiammatoria cronica, recidivante e autoimmune che interessa prevalentemente la cute e il tessuto sottocutaneo perivulvare ma, nel 6% dei casi, può interessare anche altri distretti cutanei.  Descritta per la prima volta nel 1887 con il nome di “craurosi vulvare”, “distrofia vulvare”, “white-spot-disease”.  Tutti questi termini sono stati abbandonati e sostituiti dal termine “lichen sclero-atrofico” che viene attualmente utilizzato sia per le lesioni genitali ed extragenitali (1-14).  

Diagnosi: si basa sul reperto ispettivo e sulla sintomatologia (dolore, prurito, disuria e dispareunia). La diagnosi precoce e il monitoraggio continuo sono molto importanti  per il rischio di degenerazione neoplastica (carcinoma vulvare squamoso)  (146-153). All’ispezione visiva la cute perivulvare si presenta coperta da placche poligonali di colorito bianco-avorio che dà il nome alla malattia (“white-spot-disease”). I siti caratteristici coinvolti sono il solco interlabiale, piccole labbra e grandi labbra, clitoride e cappuccio del clitoride, e la zona del perineo e perianale, dando origine alla caratteristica forma a “otto”.  Negli stadi precoci le lesioni possono interessare una piccola zona. Con il progredire della malattia, la cute perineale e ano-genitale presenta estensione sempre maggiore della sclerosi cutanea accompagnata da eritema, zone di iperpigmentazione che si alternano ad aree di depigmentazione. Le labbra si assottigliano progressivamente, l’introitus vaginale si restringe fino a rendere i rapporti sessuali dolorosio impossibili  (dispareunia). Siccome il LSA inizia con sintomi aspecifici e inusuali, in caso di sospetto clinico è necessaria una conferma istopatologica (15-24). 

Diagnosi differenziale: Le principali patologie con le quali è necessario effettuare una diagnosi differenziali sono il lichen planus (LP), il lichen simplex cronico, la vitiligine, il pemfigoide delle mucose e della vulva, acrodermatite cronica atrofica e le neoplasie intraepiteliale. Ci sono casi in cui può essere impossibile distinguere tra LSA e LP sia sulla base della clinica o le caratteristiche istologiche. Questi casi sono descritti come sindrome di sovrapposizione e spesso mostrano scarsa risposta al trattamento (25-43).

Etiopatogenesi:

1. Teoria immunitaria: malattia autoimmunitaria in pazienti geneticamente predisposti, anamnesi personale e/o familiare positiva per malattie autoimmuni. Concomitanti patologie autoimmuni sembrano ricoprire un ruolo favorente l’insorgere del LSA. Le malattie autoimmuni più comuni in questo gruppo sono tiroidite autoimmune (12%), alopecia areata (9%), vitiligine (6%), e anemia perniciosa (2%).  IgG  anti-ECM1 (anticorpi anti matrice cellulare di tipo 1) sono state dimostrate nel siero del 74% delle donne con LSA ano-genitali rispetto al 7% dei controlli. Le IgG anti-ECM1 sono più frequenti dopo 12 mesi circa dall’inizio del LSA,  il che suggerisce che ECM1 autoreattività potrebbe essere coinvolta nella progressione piuttosto che nell’avvio della malattia. La MEC è costituita da diverse tipi di glicoproteine, proteoglicani e da acido ialuronico. Nella maggior parte degli animali il componente più abbondante nella MEC è il collagene. A livello cutaneo l’ECM1 ha un ruolo nella organizzazione strutturale del derma, legandosi al perlecan, metalloproteinasi della matrice-9, e fibulina.  ECM1 aiuta a regolare la funzionalità della membrana basale e delle fibrille interstiziali di collagene. Anticorpi anti-membrana basale (BMZ) [BP180 e BP230] sono stati trovati in un terzo dei pazienti con LSA vulvare  (44-67). 
2. Fattori locali:  Altri fattori di rischio sono pregressi interventi chirurgici locali, pregresse patologie flogistiche, vaginiti e vulviti batteriche e virali e soprattutto l’irritazione cutanea cronica provocata da ambiente locale umido-occlusivo, come per esempio si verifica in caso di persone allettate e con esposizione cronica a urina, sembrano svolgere un ruolo favorente sull’insorgenza della LSA (1-14).  
3. Epstein-Barr Virus: Il virus di Epstein-Barr (EBV) DNA è stato trovato nel 26,5% di 34 biopsie vulvari di pazienti con LSA rispetto allo 0% nei controlli. Studi futuri dovranno chiarire se EBV in realtà svolge un ruolo etiologico nei casi di LSA.
4. Borrelia burgdorferi (BB) –  la borreliosi è una malattia da spirocheta trasmessa dalla puntura di zecca. Gli studi condotti per confermare un’associazione fra LSA e malattia di Lyme, causata dalla spirocheta Borrelia burgdorferi, hanno prodotto risultati contrastanti.  A favore concorrono alcuni segni caratteristici della m. di Lyme come   l’eritema cronico migrante “a occhio di bue”, linfocitoma e acrodermatite cronica atrofica  e la presenza di BB (tecnica PCR) nel 26% delle lesioni LSA. La dimostrazione del link fra BB e LSA è indirettamente confermata dai risultati positivi ottenuti dalla terapia  sistemica con penicilline e cefalosporine in pazienti con lichen sclerosus che non avevano risposto alla terapia locale con pomata al cortisone (36-54). 
5. Altri patogeni – ci sono pochi altri microrganismi che possono essere sospettati di rivestire un ruolo etiologico nell’insorgenza di LSA:  Virus dell’epatite C,   Human Papilloma Virus (55-57). 
6. Fattori ormonali: I livelli sierici di diidrotestosterone (DHT) sono significativamente ridotti nelle pazienti con LSA vulvare non trattati. Questi risultati sembrano suggerire che la diminuita attività  della 5-α-reduttasi è un fattore di rischio per LSA. La valutazione immunoistochimica dei recettori degli androgeni in pazienti LSA genitale e extragenitali ha dimostrato, in studi recenti, la diminuzione di tali recettori parallelamente alla progressione della malattia. L’emergere di tale dato ha reso meno attuale la terapia con pomate al testosterone  (57,58).

Frequenza: Il lichen sclero-atrofico si manifesta più frequentemente nelle femmine  e nel periodo pre-menopausa con una frequenza dell’1,7% di tutte le patologie ginecologiche in menopausa. Può manifestarsi anche nelle donne in età fertile e nelle bambine in epoca pre-puberale (frequenza 0.1%). 

 Evoluzione: normalmente e senza terapia l’evoluzione prevede il peggioramento della sclerosi cutanea, comparsa di cicatrici e alterazioni significative dell’architettura vulvare. Le piccole labbra possono scomparire o fondersi, il clitoride intrappolato sotto il tessuto cicatriziale. L’ostio vulvare e uretrale può diventare stenotico con difficoltà all’emissione di urina e dispareunia. Rara è la remissione spontanea della malattia mentre è frequente la degenerazione neoplastica (147-156). 

Terapia:  non c’è terapia eziologica, ma un trattamento adeguato e precoce può impedire o limitare la distruzione delle strutture anatomiche e la degenerazione neoplastica carcinoma a cellule squamose (SCC) (157-159). 

• Pomata al cortisone: applicazioni locali di cortisone in pomata (clobetasol dipropionato 0.5%,  Clobesol^® crema 0,5% 30 gr), una volta al giorno, meglio se alla sera, per 15-20 giorni. L’applicazione locale di clobetasol permette di ridurre rapidamente la componente autoimmune e i sintomi più fastidiosi, soprattutto il prurito notturno. 
• In seguito potrebbe essere opportuno utilizzare una pomata di testosterone propionato al 2% per migliorare il trofismo del tessuto vulvare, eliminare del tutto il prurito e la secchezza, e recuperare una buona risposta sessuale. 
• Pomata alla vitamina E: Il senso di secchezza può essere ridotto anche da una pomata alla vitamina E, applicata quotidianamente al mattino. 
• Stretching e automassaggi possono ridare elasticità ai muscoli perineali che circondano l’ostio vulvare, riducendo la dispareunia. 
• Inibitori della calcioneurina per applicazione locale
• HRT sistemica: infine, se all’atrofia vulvare si associa secchezza vaginale, si può ricorrere a estrogeno-terapia vaginale,  se non esistono specifiche, e rare, controindicazioni (3-6).
• Fototerapia e terapia fotodinamica possono essere utilizzate come opzioni terapeutiche in rari casi refrattari al trattamento già citato. 
• Terapia chirurgica: la chirurgia è limitato ai processi cicatriziali che portano a compromissioni funzionali. Negli uomini, la circoncisione è efficace nella maggior parte dei casi ma le recidive sono molto frequenti.

L’approccio terapeutico, sostanzialmente, non cambia, ad eccezione ovviamente del testosterone e degli estrogeni, che non vanno somministrati prima della pubertà (90-156).

– nel favorire il giusto equilibrio idrolipidico della pelle, svolgendo un’azione emolliente e lenitiva;

– nel prevenire la colonizzazione della pelle da parte di batteri e funghi patogeni, senza alterare la naturale flora cutanea;

– nel migliorare molti sintomi cutanei, tra cui prurito, secchezza e bruciore, senza alcun rischio di tossicità, né immediata né ritardata.

Questo tessuto, dotato di un’attività terapeutica formidabile, è stato classificato come dispositivo medico di classe A e incluso nelle linee guida europee per la cura della dermatite atopica nei bambini. Regno Unito, Svizzera, Svezia, Austria e Olanda prvedono la prescrivibilità a carico del SSN. 

Studi preliminari indicano che la biancheria intima (Dermasilk Intimo^®, Alpretec SRL, Italia), realizzata con questo tessuto riduce significativamente i disturbi da Candida albicans (vulviti e vaginiti) e, appunto, il lichen sclerosus. La fibroina di seta, grazie alla sua capacità di assorbire umidità fino al 30% del proprio peso, e la capacità di mantenersi asciutto disperdendo velocemente l’umidità in eccesso, migliora anche le ragadi in allattamento, l’intertrigine del solco sottomammario e delle pieghe inguinali,  le infezioni cutanee da Staphilococcus aureus e simili.

La fibroina di seta, infine, riduce le superinfezioni batteriche  cutanee che sono una pesante complicanza delle ustioni. 

Buoni risultati sono stati ottenuti anche in campo pediatrico: nelle bambine in età prepuberale affette da vulviti infiammatorie ricorrenti l’intimo DermaSilk è utile sia nei casi di vulvite infettiva che in quelli di vulvite irritativa non-specifica. Gli slip DermaSilk® possono svolgere un importante ruolo nella gestione degli episodi acuti per una rapida riduzione dei sintomi, così come nella terapia di mantenimento per prevenire le recidive e nella prevenzione delle sovrainfezioni batteriche e micotiche.

Misure preventive:

• delicata detersione delle zone intime: Cliakè^® detergente intimo (Bisabololo, Pantenolo), Nivea^® detergente intimo (Aloe), Gyno-Canesten inthima^® (ac. lattico, glicina e loto), Alkagyn^® intimo detergente (aloe), Saugella^® dermoliquido (salvia), Tantum rosa^® detergente (calendula + zantalena + enotera), 
•  Evitare di indossare biancheria intima sintetica, come jeans e pantaloni troppo stretti, poiché trattengono umidità e calore creando condizioni favorevoli allo sviluppo di agenti patogeni. Analogo discorso per i salvaslip, che durante il flusso mestruale dovrebbero essere cambiati frequentemente. Il continuo sfregamento dell’indumento contro i genitali può inoltre causare irritazioni locali. Meglio quindi scegliere il cotone, che rispetto alle fibre sintetiche garantisce una miglior traspirazione.
• Utilizzare sempre il condom nei rapporti sessuali occasionali; se si sospetta un’infezione (segnalata da sintomi come prurito e perdite maleodoranti) è importante il riposo sessuale fino alla diagnosi medica e, qualora questa sia positiva, sino al termine dell’eventuale terapia antibiotica. Estendere sempre la cura al proprio partner, anche se privo di sintomi.
• Evitare l’utilizzo comune di asciugamani e biancheria intima, a casa, in albergo, o in qualsiasi altra condizione.
• Evitare di stare a lungo con il costume da bagno umido.
•  Seguire una dieta sana ed equilibrata (ridurre, in particolare, il consumo di dolci e zuccheri semplici).

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