Ulcera diabetica

Le complicanze diabetiche  possono essere macrovascolari o microvascolari. La malattia macrovascolare colpisce principalmente i sistemi cardiovascolare e cerebrovascolare, mentre la malattia microvascolare comprende nefropatia, retinopatia, neuropatie e ulcere cutanee. Le ulcere diabetiche (dette anche ulcere neurogene) sono una grave complicanza causata da una combinazione di cattiva circolazione, suscettibilità alle infezioni ai nervi dovuti a elevati livelli glicemici. Le lesioni ulcerative  colpiscono più frequentemente la gamba e  il piede (piede diabetico) e particolarmente sulla pianta del piede (1-5).

EPIDEMIOLOGIA – Le ulcere diabetiche sono più diffuse tra gli anziani diabetici (7% circa) e meno frequentemente nelle donne diabetiche (5% circa). Si stima che un quarto delle persone affette da diabete prima o poi svilupperà un’ulcera al piede.  I pazienti con ulcerazione del piede diabetico presentano le seguenti caratteristiche: età avanzata, durata del diabete più lunga, massa corporea <23, fumatori, ipertensione e retinopatia diabetica

FATTORI EZIOLOGICI

• Diabete di lunga durata
• età avanzata
• elevato BMI
• traumi

FISIOPATOLOGIA – L’aterosclerosi e la neuropatia periferica diabetica sono le due principali cause che portano a una complicanza del diabete come le ulcere. L’aterosclerosi porta alla diminuzione del flusso sanguigno nei vasi di grandi e medie dimensioni secondaria all’ispessimento della membrana basale dei capillari, alla perdita di elasticità e alla deposizione di lipidi all’interno delle pareti. Un’ulteriore arteriosclerosi porta all’ischemia dei piccoli vasi. La neuropatia periferica colpisce il sistema nervoso sensoriale, motorio e autonomo.

CLASSIFICAZIONE – In base alla profondità della ferita e al tessuto necrotico, le ulcere diabetiche possono essere classificate secondo il sistema di classificazione di Wagner (8-10).

• Grado 0: solo sintomatologia dolorosa
• Grado 1 – Ulcere superficiali che coinvolgono la cute e il tessuto sottocutaneo
• Grado 2 – Ulcere profonde che coinvolgono legamenti, muscoli, tendini, ecc
• Grado 3 – Ulcera con coinvolgimento osseo
• Grado 4 – Cancrena dell’avampiede
• Grado 5 – Cancrena dell’intero piede

DIAGNOSTICA

• Radiografia/ecografia:  eseguita per rilevare l’estensione della lesione e il coinvolgimento dei tessuti molli.
• RX:  la valutazione radiologica prevede radiografie semplici in due terzi delle proiezioni che valutano la deformità.
• RMN: Se vi è il sospetto di osteomielite, tendinite o infiammazione articolare, è necessario eseguire la risonanza magnetica.
• Scansione ossea:  può identificare il coinvolgimento di ferite profonde.
• Biopsia e coltura:  con la coltura viene eseguito un campione di osso e di altri tessuti coinvolti e l’esame istopatologico. Questo può anche permettere il trattamento antibiotico mirato in caso di infezione batterica.

TERAPIA –

• Controllo della glicemia
• Controllo della pressione arteriosa 
• Migliorare la circolazione vascolare periferica: gli antiaggreganti piastrinici rappresentano la terapia farmacologica iniziale; tuttavia, l’insufficienza richiede un bypass chirurgico.
• Prevenire o controllare l’infezione: il controllo sistemico e alla fonte si ottiene utilizzando antibiotici e sbrigliamento chirurgico.  In caso di non identificazione dell’agente batterico, utilizzare clindamicina (Dalacin C® cpr).
• Cura topica dell’ulcera:   il trattamento delle ulcere diabetiche richiede molto tempo. Occorre controllare almeno una volta al dì la ferita, detergere la zona cutanea circostante con betadine soluzione, irrigare la lesione con Ringer lattato e applicare  crema antibatterica e cicatrizzante (acido ialuronico e sulfodiazina)  in caso di lesione secca.  

• Fitostimoline plus crema
• Fitostimoline garze
• Connettivina crema

se la lesione è umida occorre utilizzare  preparati in polvere o spray:

• Connettivina silver plus spray
• Trofodermin spray
• Cicatridina spray

Nelle ulcere a tutto spessore sono solitamente necessari una medicazione specializzata contenente acido ialuronico, collagene e un intervento chirurgico per lo sbrigliamento (debridment)

In caso di lesione profonda zaffare con zaffo di garza idrofila iodata e coprire con medicazione colloidale. In caso di ulcere estese e profonde si ricorre alla VAC therapy.  Quest’ultima è uno dei metodi leader a livello mondiale nel trattamento delle ferite con pressione negativa, promuovendo un ambiente di guarigione delle ferite proteggendole dalla contaminazione esterna, garantendo un ambiente umido e favorendo la formazione di tessuto di granulazione.

PROGNOSI –  Anche con il miglior trattamento standard, circa il 50% dei pazienti non guarisce completamente e anche quando guariscono, c’è una probabilità piuttosto elevata di recidiva. Nel 25% dei casi si sviluppa cancrena e conseguentemente è necessario procedere ad amputazione chirurgica.

PREVENZIONE – Questa complicanza può essere prevenuta, poiché il fattore scatenante è molto spesso un trauma minore. L’identificazione precoce di queste lesioni cutanee può anche portare a risultati migliori, diminuendo al tempo stesso il rischio di progressione.

• abolizione del fumo
• mantenere i piedi puliti e asciutti
• indossare calzini di cotone
• indossare scarpe comode
• non camminare a piedi nudi

References:

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