Diabete mellito tipo II

Ultimo aggiornamento  13/01/2026

Con il termine diabete sono comprese alcune malattie, differenti per eziologia, patogenesi e decorso clinico, ma aventi come denominatore comune il sintomo di iperglicemia persistente a digiuno (>110 mg/dl; v.n. normale 70-110 mg/dl)  associata a poliuria e glicosuria.

Provoca notevoli alterazioni metaboliche che portano a complicanze del sistema circolatorio, nervoso, renale e apparato oculare.

CLASSIFICAZIONE DEL DIABETE  

Il diabete può essere classificato anzitutto in primario insulino dipendente (IDDM) e primario non insulino dipendente (NIDDM) e secondario a pancreatiti, pancreasectomia, modificazioni strutturali insuliniche, modificazioni dei recettori dell’insulina.

Un’altra classificazione suddivide la patologia in 3 tipi: I, II, III. Il diabete di tipo I rappresenta il 5% delle forme di diabete; è una malattia autoimmune che richiede l’uso quotidiano di insulina. 

Il diabete di tipo II è la forma più comune di diabete rappresentando il 90-95% dei casi di diabete. I sintomi di questa patologia sono rappresentati da frequenti infezioni urinarie, aumento della sete e della minzione, costante fame e facile affaticabilità. Questa forma di diabete è spesso associata con l’età avanzata, l’obesità, anamnesi familiare positiva, precedente  diabete gestazionale, inattività fisica, patologie epatiche.

Il diabete di tipo III, detto anche diabete  gestazionale (GDM, Gestational diabetes mellitus), è, secondo la definizione del WHO,  “intolleranza al glucosio che si manifesta durante la gravidanza e che scompare dopo il parto”.  

Tutte le donne in gravidanza manifestano un certo di grado di resistenza all’insulina, ma nella maggior parte dei casi l’organismo riesce a supplire aumentandone la produzione.  Il diabete gestazionale insorge più frequentemente fra la 24^a e la 28^a settimana di gestazione e si manifesta con valori di glicemia basale >120-140 mg/dl o per valori glicemici >180 mg/dl al 60′ di una minicurva da carico di glucosio. Interessa il 5% delle donne gravide <25 anni e il 20% delle gravide >35 anni. In genere si tratta di pazienti ad alto rischio di diabete o addirittura pre-diabetiche che non riescono a compensare la fisiologica iperglicemia gravidica con adeguato incremento insulinico (1).  Queste pazienti presentano un alto rischio di sviluppare in seguito un diabete di tipo 2. Anche i loro figli sono ad alto rischio per diabete di tipo 2 e per obesità.  Tali pazienti perciò vanno monitorate per il diabete tipo II per tutta la vita.

Se il diabete era già presente in epoca precedente alla gravidanza, si parla di diabete in gravidanza.

FISIOPATOLOGIA DEL DIABETE TIPO II 

Nella patogenesi del diabete mellito tipo 2 si riconoscono tre alterazioni fisiopatologiche fondamentali:

1. un difetto relativo di secrezione insulinica;
2. uno stato di insulino-resistenza a livello del tessuto muscolare e adiposo;
3. uno stato di insulino-resistenza a livello epatico (con conseguente aumentata gluconeogenesi e alterata sintesi del glicogeno ).

L’insulino-resistenza è una condizione presente nel diabete mellito tipo 2 ed è il risultato dell’interazione di fattori genetici e fattori ambientali (attività fisica, alimentazione, età).

L’obesità  è uno dei principali fattori predisponenti per il diabete mellito tipo 2 inducendo insulino-resistenza e alterazioni metaboliche (alterata tolleranza al glucosio, ipertrigliceridemia e bassi livelli di colesterolo HDL), obesità centrale (in particolare viscerale), ipertensione arteriosa, microalbuminuria, disfunzione endoteliale, alterazioni del sistema coagulativo e fibrinolitico, iperuricemia, infiammazione. Tutti questi fattori  confluiscono nella sindrome metabolica.

Il difetto dell’azione dell’insulina si esplica a livello dei tessuti periferici: muscolo e tessuto adiposo. A livello del tessuto muscolare la capacità dell’insulina promuove l’utilizzazione di glucosio e il suo immagazzinamento in forma di glicogeno; queste azioni sono ridotte e contribuiscono all’iperglicemia della fase post-prandiale.

A livello del tessuto adiposo la resistenza all’insulina si traduce in una ridotta utilizzazione di glucosio e in un aumento della lipolisi con elevazione degli acidi grassi liberi (FFA) circolanti. L’aumentato afflusso di acidi grassi contribuisce all’insulino-resistenza a livello del tessuto muscolare.

Elevate concentrazioni di acidi grassi liberi, insulino-resistenza epatica e un eccesso di glucagone comportano un’aumentata attività gluconeogenetica epatica che mantiene un eccesso di produzione di glucosio da parte del fegato in condizione basale e un’assente soppressione nelle fasi post-prandiali.

Iposecrezione di insulina – Una franca iperglicemia (diabete) si manifesta qualora sia presente un difetto nella secrezione insulinica. Nelle fasi iniziali della malattia diabetica in risposta allo stato di insulino-resistenza, un aumento compensatorio della secrezione insulinica delle cellule pancreatiche mantiene nella norma livelli circolanti di glicemia. Con il progredire della malattia la secrezione pancreatica di insulina si riduce causando iperglicemia. Un aumento dei livelli del glucosio ematico nelle fasi iniziali della malattia soprattutto nel periodo post-prandiale dato che il muscolo scheletrico rappresenta una tappa fondamentale nell’utilizzo dei carboidrati ingeriti con il pasto e nelle fasi più avanzate, anche a digiuno quando la produzione epatica di glucosio non risulta più sufficientemente soppressa. Il progressivo aumento della glicemia ha un ruolo importante nel favorire la progressione dell’insulino resistenza e del difetto di secrezione (glucotossicità) instaurandosi così un circolo vizioso.

In ultima analisi il diabete mellito tipo 2 rappresenta il risultato di alterazioni fisiopatologiche riscontrabili a livello di vari organi: insulino-resistenza del tessuto muscolare e adiposo, ridotta secrezione insulinica a livello delle beta-cellule pancreatiche, iperproduzione epatica di glucosio non più inibita dall’azione insulinica.

Tutte queste alterazioni fisiopatologiche si embricano tra loro e sono alla base dell’iperglicemia, e come tali sono i principali “obiettivi” della terapia del diabete mellito tipo 2.

SINTOMATOLOGIA 

• Polidipsia: sete intensa per cui si tende a bere >3 litri di acqua al dì  
• Poliuria: diuresi >2.5 lt/die
• perdita di peso soprattutto a carico della massa magra
• Crisi ipoglicemiche (<70 mg/dl): sono in genere il risultato di un mancato equilibrio tra quantità di insulina presente in circolo, carboidrati ingeriti e ormoni controregolatori. 
• vomito da neuropatia del sistema nervoso autonomo (accumulo di glucosio-sorbitolo e rigonfiamento  e rottura della membrana di Schwam): nelle gravide diabetiche il vomito può avere conseguenze disastrose sul feto per il quale la chetoacidosi o acidosi metabolica  può essere fatale in qualsiasi momento della gravidanza. Addirittura c’è pericolo che i chetoni prodotti in corso di vomito possano danneggiare il feto anche in assenza di chetoacidosi.
• candidosi ricorrenti e ribelli alle terapie
• Cistiti ricorrenti
• Restless legs syndrome: si è osservato un aumentata incidenza della RILS in pazienti diabetiche in generale ed in particolare nelle donne gravide. La stessa RILS aumenta in gravidanza a causa dei  disturbi del sonno, ansia e depressione, disturbi tipici della donna gravida,  che inducono insulino-resistenza ed alterazioni metaboliche (19-30). Per chi soffre di RLS andare al cinema o a teatro o ai concerti è un grande tormento come fare lunghi viaggi in auto, perché non possono sopportare di dover tenere le gambe ferme così a lungo. La diagnosi della RLS spesso si ottiene già attraverso l’anamnesi del paziente e facendo domande specifiche: se qualche membro della famiglia soffre già di questa malattia, se si è in stato di gravidanza, se sussistono malattie internistiche o neurologiche, se e quali farmaci si assumono, ecc. Anche se la diagnosi della RLS in molti casi viene fatta già in base all’anamnesi, il test nel laboratorio del sonno è spesso fondamentale. La polisonnografia (test effettuato dal “laboratorio del sonno”) è in realtà l’unico modo per diagnosticare davvero la RLS. Ciò è tanto più importante quando i sintomi non si manifestano chiaramente ma allo stesso tempo vengono segnalati disturbi del sonno.
• stanchezza cronica
• diminuzione dell’acuità visiva  da microangiopatia retinica 
• Insulti ischemici a livello coronarico, cerebrale e degli arti inferiori e superiori
• Obesità e/o distribuzione prevalentemente viscerale dell’adipe.
• Polsi periferici
• Piede diabetico: Alterazioni trofiche del piede da neuropatia periferica e/o vasculopatia obliterante che inducono diverse tipologie di lesioni: unghie ingrossate, alluce valgo, dito a martello, cute secca e screpolata, ulcere. Fino al 15% dei pazienti diabetici soffre di ulcere ai piedi.
  

L’ulcera inizialmente è superficiale ma se non trattata diventa profonda fino ad interessare l’osso sottostante e ad infettarsi. Se l’ulcera è in fase avanzata, potrebbe essere necessario un intervento chirurgico che includerà una delle seguenti opzioni: 

• Angiografia e intervento endovascolare mininvasivo con palloncino o stent 
• Debridement chirurgico della ferita 
• Amputazione di un arto, piede, dito del piede o altro osso

DIAGNOSTICA DI LABORATORIO:

►glicemia basale:  >140 mg/dl, pone senza dubbio alcuno la diagnosi di diabete mellito. 

► Insulino-resistenza: glicemia/insulinemia <5

►Curva da carico di glucosio (OGTT, Oral Glucose Tolerance Test):  da eseguire in tutte le gravide di età superiore ai 30 anni o a rischio di DG. E’ preferibile utilizzare la cosiddetta minicurva: 75 gr di glucosio per os diluito in 200 cc di acqua da bere in 5 minuti; la glicemia presenta una curva bifasica: rialzo iniziale seguito da lento rientro nei valori basali entro 2 ore dopo l’assunzione di glucosio. 

►Emoglobina glicosilata (HbA₁c): è un indice delle glicemia nei 3-4 mesi precedenti. Il Comitato di Esperti Internazionali dell’ADA, dell’European Association for the Study of
Diabetes (EASD) e dell’International Diabetes Federation (IDF) ha individuato in un valore di HbA1c ≥ 6,5% il cut-point diagnostico per il diabete mellito. Le condizioni che limitano o, addirittura, precludono l’uso dell’HbA1c a scopo diagnostico ricordiamo le emoglobinopatia e le anormalità del turnover degli eritrociti.
►C-Peptide – polipeptide costituito da 31 aminoacidi, posto a collegamento fra la catena α e la catena ß della proinsulina. Si libera nel processo di trasformazione, scissione enzimatica, della pro-insulina in insulina.

In conseguenza di questo processo insulina e C-peptide sono immessi in circolo in uguale concentrazione.  Il dosaggio del C-peptide è quindi un buon indicatore della secrezione dell’insulina. E’ il test più utile per valutare la capacità residua delle cellule β del pancreas. E’ utilizzato soprattutto nel monitoraggio dell’andamento del diabete insulino-dipendente.  Basse concentrazioni sieriche si riscontrano in caso di secrezione ridotta di insulina o addirittura soppresse in risposta alla somministrazione di insulina esogena; mentre valori elevati possono essere causati dall’aumento dell’attività delle cellule beta del pancreas come osservato nell‘insulinoma. Infine, poichè spesso in pazienti sottoposti a terapia con insulina vengono riscontrati anticorpi anti-insulina circolanti, che interferiscono con la determinazione dell’insulina per il diretto il controllo dell’attività residua delle cellule beta del pancreas, viene utilizzato il dosaggio del C-peptide proprio per monitorare la secrezione pancreatica di insulina.

►Clearance della creatinina – La creatinina è un prodotto del metabolismo della creatina a livello muscolare. Essendo la creatinina escreta quasi esclusivamente a livello renale, il suo valore nel sangue  valuta la funzionalità renale ed una eventuale microangiopatia a livello delle arteriole renali. La clearance della creatinina è effettuata comparando le concentrazioni di creatinina nel sangue e nell’urina, per ottenere una stima calcolata della velocità di filtrazione glomerulare, nota come eGFR (Estimated Glomerular Filtration Rate). La clearance della creatinina viene calcolata moltiplicando la concentrazione di creatinina nell’urina (creatininuria) per il volume di urina prodotta nell’arco della giornata e dividendo per la concentrazione di creatinina nel sangue. Il valore finale viene espresso in mL/min.

►Emogasanalisi: Per controllare l’equilibrio acido-base del sangue, utile in caso di squilibri metabolici severi. 

► Fruttosamina, una proteina glicosilata, che consente la verifica del andamento glicemico delle ultime 2-3 settimane. A differenza dell’emoglobina glicosilata, l’esame della fruttosamina consente, non solo la verifica delle glicemia nelle ultime due settimane, ma anche l’effetto di un cambio di dieta o di terapia. I valori normali di fruttosamina sono compresi tra 2 e 2,8 mmol/l.

►Insulinemia basale (4-24 micro-unità/ml): può essere normale, aumentata o diminuita;  

►Insulino-resistenza: condizione di iperinsulinemia con glicemia normale o lievemente aumentata. I meccanismi di insulino-resistenza consistono in alterazione del binding tra insulina e recettore e/o alterazioni nella trasmissione del messaggio all’interno della cellula.

►Ipercolesterolemia LDL:  per aumentata sintesi a livello epatico per eccesso di Acetil-CoA

►Ipertrigliceridemia: minore metabolizzazione dei trigliceridi a causa del mancato riconoscimento di essi da parte dei recettori specifici e maggiore produzione a causa dell’aumentata lipolisi.

►Anticorpi anti-insulina

►ICA (Islat cell antibodies): anticorpi anti insule pancreatiche

►Glucagone: ormone peptidico secreto dalle cellule α  delle isole di Langerhans pancreatiche. Se il livello ematico di glucosio scende sotto una soglia di circa 80 mg/dl, le cellule α cominciano a secernere glucagone. Questo si lega immediatamente ai suoi recettori presenti principalmente sugli epatociti, attivando la degradazione del glicogeno presente nelle cellule epatiche (glicogenolisi epatica) e conseguente rilascio di glucosio nel sangue. In caso di iperglicemia si riduce la secrezione di glucagone. 

►ESAME URINE:

• Proteinuria, iperazotemia da microangiopatia renale
• ipercreatininuria da microangiopatia renale
• Glicosuria: in gravidanza non attendibile  perchè in gravidanza sono possibili glicosurie fisiologiche da abbassamento della soglia renale per il glucosio.
• Chetonuria: ac. β-OH-butirrico, ac. aceto-acetico e acetone sono prodotti ultimi del catabolismo lipidico e proteico. L’esaltazione della lipolisi produce una maggiore quantità di Acetil-CoA a livello epatico che non viene ossidato facilmente a CO₂ e H₂O tramite il ciclo di Krebs (per il deficit di ac. ossalacetico consumato dai processi di neoglucogenesi). L’acetil-CoA quindi non ha altre strade che quella di condensarsi e trasformarsi in aceto-acetil-CoA e quindi ac. aceto-acetico e  b-OH-Butirrico con conseguente chetonemia e chetonuria. I corpi chetonici sono sostanze acide escrete con le urine ed eliminate insieme a Na⁺; la perdita di cationi fa diminuire il pH plasmatico determinando la comparsa dell’acidosi metabolica.
• Microalbuminuria: presenza di albumina nelle urine in quantità modesta (20-200 mg/L) ma significativa.  Nel diabete è un segno precoce di microangiopatia glomerulare  ed aumento della loro permeabilità.
• Urinoculture in serie

DIAGNOSTICA STRUMENTALE 

1. Esame del fondo oculare: per valutare eventuale microangiopatia a livello delle arteriole del fondo oculare
2. Misurazione della pressione arteriosa
3. ECG a riposo
4. ECG da sforzo al cicloergometrico per ricercare un difetto di perfusione miocardica sotto stress. La sensibilità e specificità dell’ECG da sforzo rispetto al riscontro coronarografico di stenosi significative nella popolazione generale sono pari a 45-68% e 77-90%, rispettivamente. i parametri che maggiormente hanno fornito indicazioni prognostiche sono stati la frequenza cardiaca, la deviazione assiale sinistra, il sottoslivellamento del tratto S-T e l’allungamento del QT.
5. Scintigrafia miocardica risulta efficace nel diagnosticare la presenza di stenosi coronariche con un alto valore predittivo per futuri eventi cardiovascolari soprattutto se associata a ECG da sforzo. Tuttavia, poichè l’ECG da sforzo ha un buon valore predittivo negativo per gli eventi cardiaci (90%) ed è più conveniente, dovrebbe essere proposto come prima scelta
6. Angio-RMN – Lo studio di risonanza magnetica nucleare con modalità angiografica trova spazio nell’analisi della patologia vascolare in tutti i distretti corporei. Presenta una risoluzione spaziale moderata ed una risoluzione temporale buona con visualizzazione 3D.
7. Ecodoppler dei tronchi sovraortici e arti inferiori
8. Ecografia renale + ecodoppler arteria renale

TERAPIA: l’obiettivo è tenere la glicemia sotto controllo (glicemia a digiuno <110 mg/dl  e glicemia <130 mg/dl a 60′ dai pasti)  mediante somministrazione di insulina, dieta ed esercizi fisici.

• Terapia insulinica pre-ipo-glicemizzante:  introdotta in Italia da Roversi nel 1970  con l’intento di mantenere la gravida diabetica in uno stretto equilibrio glicemico evitando l’effetto somogi (Oscillazione della glicemia, con picchi verso l’alto e/o verso il basso, causati o da un dosaggio elevato di insulina oppure da una reazione spontanea). Il management della terapia insulinica è complessa e prevede un costante monitoraggio della glicemia. Le gravide con diabete di tipo I sono ad alto rischio di ipoglicemia.
• Insulina pronta: è somministrata tre volte al dì alla dose di 5 Unità inferiore a quella che produce ipoglicemia (l’ipoglicemia è evidenziata dall’insorgere di sudorazione).  Eventualmente aggiungere insulina retard a sera.
• Sconsigliato in gravidanza l’uso di ipoglicemizzanti orali  per il rischio teratogeno e per la possibilità di insorgenza di ipoglicemia nel neonato.
• Metformina (Metforal^® cpr 500 mg, 850 mg, Glucophage^® cpr 500 mg, 850 mg, 1000 mg unidie): attualmente è approvata dalla Food and Drug Administration per il trattamento del diabete di tipo 2 (9). Nel foglietto illustrativo si avverte che l’uso della metformina è controindicato in gravidanza; tuttavia sia in Canada sia negli Stati Uniti è in crescita l’uso off-label di tale farmaco nel trattamento dell’infertilità causata da PCOS. La metformina facilita il concepimento nelle donne affette da oligomenorrea e PCOS (10,11). Recenti studi hanno suggerito che l’uso di metformina durante la gravidanza riduce l’elevata incidenza di aborti spontanei in donne PCOS (30-50%) e di diabete gestazionale (31% delle donne non trattate contro il 3% delle donne trattate) (12-14).
• Vildagliptin: potenzia la secrezione di insulina da parte delle cellule beta del pancreas e inibisce la secrezione di glucagone da parte delle cellule alfa. In associazione con Metformina è commercializzato con il nome di Eucreas® (Eucreas cpr 50 mg/1000 mg; 50 mg/850 mg). Il vildagliptin è un inibitore potente e selettivo della DPP-4  (dipeptidil peptidasi-4).  Il DPP-4 è l’enzima responsabile della degradazione delle incretine GLP-1 (peptide-1 glucagone-simile) e GIP (polipeptide insulinotropico glucosio-dipendente), ormoni intestinali secreti dopo i pasti e che stimolano le cellule beta del pancreas a produrre insulina. L’azione delle incretine è correlata con i livelli di glicemia infatti, maggiori sono i livelli glicemici, più l’incretina stimola la secrezione di insulina, mentre se i livelli di glicemia sono nella norma, l’azione delle incretine è minore (38-43).   E’ opportuno non somministrare in gravidanza e allattamento.
• Libramed^® bustine: complesso macromolecolare che costituisce un gel aderente alle pareti intestinali in modo da rallentare e contrastare l’assorbimento dei carboidrati. Assunto, disciolto in un bicchiere di acqua, poco prima dei pasti principali consente di evitare e moderare i picchi glicemici post-prandiali.
• Caffè, azione antidiabete: la dose massima di caffeina ammissibile durante la gravidanza, secondo l’American College of Obstetricians and Gynecologist, è di 200 mg al giorno (2 tazzine di caffè espresso). Dosi superiori avrebbero un effetto negativo sulla gravidanza aumentando le percentuali di aborto spontaneo a causa della presenza di caffeina che produce ipertensione acuta (molto modesta nei bevitori abituali), e di due diteroenoidi alcoolici (cafestolo e kahweol) che inducono iprcolesterolemia, Le concentrazioni di questi diteroenoidi alcoolici dipendono soprattutto dalla modalità di preparazione del caffè. Il caffè bollito (ad esempio il caffè turco) ha elevate concentrazioni di cafestolo e cafeolo poichè essi vengono estratti dai chicchi di caffè nel contatto prolungato con l’acqua. . Secondo molti altri studi, il caffè avrebbe un effetto anticancerogeno su prostata e fegato ed inoltre contrasterebbe l’insorgenza di diabete tipo 2 (25%) e diabete gestazionale.   Il caffè, mediante i suoi composti fenolici, ed in particolare dell’ac. clorogenico, è  in grado di inibire gli enzimi intestinali deputati alla digestione dei carboidrati. Questa azione, esercitata anche dal decaffeinato, determina un rallentamento nell’assorbimento del glucosio ed attenua così il picco glicemico che si osserva dopo il consumo di un pasto, contribuendo alla riduzione del rischio di diabete di tipo 2. L’ipotesi è stata confermata dai dati sperimentali, che, però sono stati ottenuti in vitro e vanno confermati da uno studio in vivo condotto sull’uomo. In conclusione è opportuno limitarsi a 1-2 tazzine di caffè in gravidanza e non oltre le tre tazzine al di fuori della gravidanza (17).
• dieta: La dieta prevede pasti piccoli e frequenti (3 piccoli pasti  e 2 spuntini) allo scopo di evitare i picchi iperglicemici. La dieta deve essere normocalorica o solo moderatamente ipocalorica, iperproteica (20%), 30% lipidi e carboidrati in percentuale non inferiore al 50%. I carboidrati devono essere forniti  forniti prevalentemente da verdure (tutte le verdure verdi in foglie, asparagi, sedani, cetrioli). In una gravida non a rischio si consiglia una dieta di 2.000-2.200 Kcal. Nelle p/ti a rischio di diabete gestazionale si prescrive una dieta da 1.600 Kcal nella prima parte della gravidanza e 1.800 Kcal nell’ultima parte.

Gli idrati di carbonio sono comunque necessari al fegato per metabolizzare i grassi; in mancanza di carboidrati vi sarà acidosi con gravi conseguenze per il feto. E’ essenziale introdurre molta fibra vegetale grazie alla verdura e ai legumi debitamente conteggiati nella dieta.

Sono vietati: datteri, castagne, frutta sciroppata, fichi secchi, prugne secche, uva, ciliege. Sono vietate: bevande alcoliche, vino (a parte la quantità concessa in dieta), birra, liquori, superalcolici, amari, aperitivi, digestivi. Sono vietate: bevande zuccherate tipo: coca cola, aranciata, limonata, chinotto, bitter, spuma, acqua tonica, acqua brillante e bibite con dicitura senza zucchero, tè zuccherati. Sono vietati: zucchero, miele , budini, marmellata , cioccolato , dolci e pasticceria in genere, gelatina di frutta, gelati, succhi di frutta dolcificati, caramelle, cioccolatini, sciroppi, conserva di frutta.

Gli alimenti con dicitura “senza zucchero” sono proibiti in quanto contengono glucidi e carboidrati, sia sotto forma di amidi, sia zuccheri come sorbitolo, galattosio, ecc. E’ inoltre molto importante fare pasti ben equilibrati fra loro.

Camminare è l’esercizio più semplice da fare in gravidanza e fa diminuire del 5-10% il rischio di diabete gestazionale nelle donne obese. Anche la ginnastica pre-parto contribuisce alla profilassi antidiabetica.

    I carboidrati  possono essere classificati come:

1. Zuccheri semplici ad assorbimento molto rapido (glucosio, fruttosio, galattosio);
2. Zuccheri semplici ad assorbimento rapido (saccarosio, lattosio, maltosio);
3. Zuccheri complessi o polisaccaridi ad assorbimento lento (amido e glicogeno).

 Con il diabete meglio la pasta degli zuccheri. Una volta ingerito un alimento contenente degli zuccheri, siano essi semplici o complessi, per essere assorbiti dall’intestino devono essere demoliti fino alla struttura più semplice del glucosio; questa molecola passa come tale nel sangue, in cui è possibile misurarne la quantità . Essendo la velocità di assorbimento inversamente proporzionale alla complessità dello zucchero, è importante escludere dalla dieta gli zuccheri semplici  che comportano bruschi e rapidi aumenti di glicemia (alto indice glicemico); al contrario andranno privilegiati gli alimenti contenenti carboidrati complessi. In genere gli alimenti con basso indice glicemico sono uova, formaggi, pesce, carne e ortaggi, mentre quelli che presentano questo parametro alto sono soprattutto riso, patate, pane bianco, zucchero, dolci e miele. Pasta, riso e pane di tipo integrale contengono molte più fibre, che ostacolano la produzione di insulina e l’aumento della glicemia. Inoltre i cibi integrali favoriscono il transito intestinale, sgonfiando la pancia, e regalano un maggiore senso di sazietà. Occorre ridurre l’ingestione di NaCl sostituendolo con spezie e peperoncino rosso.

La cottura – Quando si parla di indice glicemico il tipo di cottura è fondamentale. La pasta cotta al dente si accompagna ad un assorbimento più lento dell’amido e quindi si abbassa l’indice glicemico. Nel pane tostato è neutralizzata l’azione dell’amido. Le patate vanno consumate bollite e sempre fredde per abbattete il loro indice glicemico

Il condimento – Condire sempre i cibi con olio extravergine d’oliva, optare per le spezie per insaporire. Associate la pasta a verdure e legumi, il riso al pesce e alle patate.

L’esercizio fisico moderato come brevi passeggiate effettuate regolarmente fa diminuire dal 10% al 5% il rischio di insorgenza di diabete gestazionale nelle pazienti obese.

CRISI IPOGLICEMICHE – 

 Gli effetti degli episodi ipoglicemici sono rappresentati da sudorazione profonda, nausea, vomito, fame, stanchezza, sonnolenza, lipotimia, cefalea, confusione mentale, progressivo deterioramento cognitivo fino al coma, convulsioni, morte). 

Terapia e prevenzione delle crisi ipoglicemiche – Tipicamente l’ipoglicemia viene trattata assumendo immediatamente cibi e bevande ad alto indice glicemico come dolci, caramelle e succo d’arancia. Le nuove formulazioni di analoghi dell’insulina disponibili ad azione sia rapida sia basale hanno fortemente ridotto il rischio di ipoglicemie. La possibilità di utilizzare, anche in gravidanza, un sistema di monitoraggio continuo della glicemia (Continuous Glucose Monitoring, CGM) che, tramite un sensore sottocutaneo, registra le escursioni glicemiche interstiziali durante tutto il giorno ad intervalli di 5 minuti (288 misurazioni/die) e li trasmette wireless, ad un ricevitore applicato sulla cute della paziente. Il CGM permette di conoscere esattamente ed in tempo reale l’insorgenza, la frequenza e durata degli episodi ipoglicemici e di ricorrere prontamente   ai presidi terapeutici prima dell’insorgenza di gravi alterazioni sistemiche.

Il CGM può essere utilizzato in modalità real time, in modalità flash (il ricevitore viene attivato quando la paziente lo avvicina al sensore) o retrospettivo. In  quest’ultimo caso si ha un quadro pressocchè completo dell’andamento glicemico giornaliero e le variazioni  in rapporto a esercizio fisico, pasti, assunzione di farmaci, malattie.

La rappresentazione della curva glicemica consente di approntare adeguate misure preventive con diminuzione della variabilità glicemica e della HbA1c. Il sistema CGM è provvisto di meccanismi di allarme per ipo- ed iperglicemia (utilissimi soprattutto nelle ore notturne), frecce di tendenza e trasmissione dei dati in remoto (nigtscout system) (35-37). 

La determina G08900 del 03/08/2016 stabilisce le indicazioni alla prescrivibilità del CGM in unione al CSII da parte del SSN italiano. Sono in fase sperimentale avanzata apparecchi non invasivi per CGM.

Il Pre-Diabete
Entrambe le classificazioni del WHO e dell’ADA individuano un’area intermedia fra il diabete e la normale omeostasi del glucosio (tabella 4). Quest’area è denominata alterata omeostasi del glucosio (Impaired Glucose Regulation, IGR, o Impaired Glucose Homeostasis, IGH), ed è dall’ADA esplicitamente indicata come pre-diabete, intendendo con questo termine una condizione di rischio molto elevato di evolvere verso il diabete, in particolare il diabete di tipo 2. Le attuali conoscenze ci confermano che nella storia naturale del diabete questo è un passaggio obbligato. Inoltre, studi clinici di intervento hanno dimostrato che questa è una condizione di rischio modificabile. Infine, è riconosciuta come una condizione di rischio cardiovascolare.
Una ulteriore condizione, che può o può non essere concomitante con l’alterata omeostasi del glucosio, è la Sindrome Metabolica. È questa un’aggregazione, non necessariamente completa, di 4 entità patobiologiche nello stesso individuo: l’obesità viscerale, la dislipidemia aterogenica, l’alterata pressione arteriosa e l’alterata omeostasi del glucosio. Si riconosce nell’insulino-resistenza una (o la) base biologica comune a questa concentrazione di fenotipi diversi nello stesso individuo. Altri fenotipi clinici sono frequentemente presenti nell’individuo con Sindrome Metabolica. Fra questi ricordiamo l’iperuricemia, gli iperandrogenismi, l’epatopatia steatotica non alcolica.
La maggiore rilevanza clinica della Sindrome Metabolica consiste nel suo essere un potente e diffuso fattore di rischio di aterosclerosi e di eventi  cardiovascolari. Considerata la sua stretta connessione con l’insulino-resistenza e con l’alterata omeostasi del glucosio, non è sorprendente che la Sindrome Metabolica sia anche un importante fattore di rischio di diabete di tipo 2, tanto da poter essere essa stessa considerata uno stato di pre-diab

References:

1. American Diabetes Association. Position Statement. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2010;33:S62-9
2. Abdul-Ghani, M. A., Tripathy, D. & DeFronzo, R. A. Contributions of β-cell dysfunction and insulin resistance to the pathogenesis of impaired glucose tolerance and impaired fasting glucose. Diabetes Care 29, 1130–1139 (2006).
3. Gerstein, H. C. et al. Annual incidence and relative risk of diabetes in people with various categories of dysglycemia: a systematic overview and meta-analysis of prospective studies. Diabetes Res. Clin. Pract. 78, 305–312 (2007).
4. Hawa, M. I. et al. Adult-onset autoimmune diabetes in Europe is prevalent with a broad clinical phenotype: action LADA 7. Diabetes Care 36, 908–913 (2013).
5. Gardner, D. S. & Tai, E. S. Clinical features and treatment of maturity onset diabetes of the young (MODY). Diabetes. Metab. Syndr. Obes. 5, 101–108 (2012).
6. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care 37, S14–S80 (2014). A comprehensive overview of the standards of medical care published by the ADA.
7. DeFronzo, R. A. & Abdul-Ghani, M. A. Preservation of β-cell function: the key to diabetes prevention. J. Clin. Endocrinol. Metab. 96, 2354–2366 (2011).
8. Ferrannini, E., Gastaldelli, A. & Iozzo, P. Pathophysiology of prediabetes. Med. Clin. North Am. 95, 327–339 (2011).
9. Garvey, W. T. et al. Prevention of type 2 diabetes in subjects with prediabetes and metabolic syndrome treated with phentermine and topiramate extended release. Diabetes Care 37, 912–921 (2014).
10. Nathan, D. M. et al. Impaired fasting glucose and impaired glucose tolerance: implications for care. Diabetes Care 30, 753–759 (2007).
11. DeFronzo, R. A. et al. Pioglitazone for diabetes prevention in impaired glucose tolerance. N. Engl. J. Med. 364, 1104–1115 (2011). A large prospective study demonstrating the efficacy of thiazolidinediones in preventing the progression of IGT to T2DM.
12. Zinman, B. et al. Low-dose combination therapy with rosiglitazone and metformin to prevent type 2 diabetes mellitus (CANOE trial): a double-blind randomised controlled study. Lancet 376, 103–111 (2010).
13. Dansinger, M. L., Tatsioni, A., Wong, J. B., Chung, M. & Balk, E. M. Meta-analysis: the effect of dietary counseling for weight loss. Ann. Intern. Med. 147, 41–50 (2007).
14. Purcell, K. et al. The effect of rate of weight loss on long-term weight management: a randomised controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2, 954–962 (2014).
15. Ali, M. K., Echouffo-Tcheugui, J. & Williamson, D. F. How effective were lifestyle interventions in real-world settings that were modeled on the Diabetes Prevention Program? Health Aff. (Millwood) 31, 67–75 (2012).
16. Tuomilehto, J. et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N. Engl. J. Med. 344, 1343–1350 (2001).
17. Inzucchi, S. E. et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach: position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 35, 1364–1379 (2012).
18. American Association of Clinical Endocrinologists. AACE Comprehensive Diabetes Algorithm 2013 Consensus Statement. Endocr. Pract. Suppl. 1, 1–87 (2015).
19. Pozzilli, P. et al. The A1C and ABCD of glycaemia management in type 2 diabetes: a physician’s personalized approach. Diabetes Metab. Res. Rev. 26, 239–244 (2010). International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas 6th Edition. IDF[online], (2013).
20. Hu, F. B. Globalization of diabetes: the role of diet, lifestyle, and genes. Diabetes Care 34, 1249–1257 (2011).
21. Chan, J. C. et al. Diabetes in Asia: epidemiology, risk factors, and pathophysiology. JAMA 301, 2129–2140 (2009).
22. Ley, S. H., Hamdy, O., Mohan, V. & Hu, F. B. Prevention and management of type 2 diabetes: dietary components and nutritional strategies. Lancet 383, 1999–2007 (2014).
23. Grøntved, A., Rimm, E. B., Willett, W. C., Andersen, L. B. & Hu, F. B. A prospective study of weight training and risk of type 2 diabetes mellitus in men. Arch. Intern. Med. 172, 1306–1312 (2012).
24. Grøntved, A. & Hu, F. B. Television viewing and risk of type 2 diabetes, cardiovascular disease, and all-cause mortality: a meta-analysis. JAMA 305, 2448–2455 (2011).
25. Cappuccio, F. P., D’Elia, L., Strazzullo, P. & Miller, M. A. Quantity and quality of sleep and incidence of type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Care 33, 414–420 (2009).
26. Pan, A., Schernhammer, E. S., Sun, Q. & Hu, F. B. Rotating night shift work and risk of type 2 diabetes: two prospective cohort studies in women. PLoS Med. 8, e1001141 (2011).
27. Barnett, A. H., Eff, C., Leslie, R. D. & Pyke, D. A. Diabetes in identical twins. A study of 200 pairs. Diabetologia 20, 87–93 (1981).
28. Wang, Y. C., McPherson, K., Marsh, T., Gortmaker, S. L. & Brown, M. Health and economic burden of the projected obesity trends in the USA and the UK. Lancet 378, 815–825 (2011).
29. Wang, X. et al. Inflammatory markers and risk of type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Care 36, 166–175 (2013).
30. Li, S., Shin, H. J., Ding, E. L. & van Dam, R. M. Adiponectin levels and risk of type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. JAMA 302, 179–188 (2009).
31. Ding, E. L. et al. Sex hormone-binding globulin and risk of type 2 diabetes in women and men. N. Engl. J. Med. 361, 1152–1163 (2009).
32. Wang, T. J. et al. Metabolite profiles and the risk of developing diabetes. Nat. Med. 17, 448–453 (2011).
33. Esteve, E., Ricart, W. & Fernández-Real, J.-M. Gut microbiota interactions with obesity, insulin resistance and type 2 diabetes: did gut microbiote co-evolve with insulin resistance? Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care 14, 483–490 (2011).
34. Hu, F. B. et al. Diet, lifestyle, and the risk of type 2 diabetes mellitus in women. N. Engl. J. Med. 345, 790–797 (2001).
35. Schellenberg, E. S., Dryden, D. M., Vandermeer, B., Ha, C. & Korownyk, C. Lifestyle interventions for patients with and at risk for type 2 diabetes. Ann. Intern. Med. 159, 543–551 (2013).
36. DeFronzo, R. A. Insulin resistance, lipotoxicity, type 2 diabetes and atherosclerosis: the missing links. The Claude Bernard Lecture 2009. Diabetologia 53, 1270–1287 (2010).
37. Hemminki, K., Li, X., Sundquist, K. & Sundquist, J. Familial risks for type 2 diabetes in Sweden. Diabetes Care 33, 293–297 (2010).
38. Groop, L. et al. Metabolic consequences of a family history of NIDDM (the Botnia study): evidence for sex-specific parental effects. Diabetes 45, 1585–1593 (1996).
39. Lyssenko, V. et al. Predictors of and longitudinal changes in insulin sensitivity and secretion preceding onset of type 2 diabetes. Diabetes 54, 166–174 (2005).
40. Grant, S. F. et al. Variant of transcription factor 7-like 2 (TCF7L2) gene confers risk of type 2 diabetes. Nat. Genet. 38, 320–323 (2006).
41. Barbieri RL. Metformin for the treatment of polycystic ovary syndrome. Obstet Gynecol 2003; 101: 785-793.
42. Danaif A. Insulin resistance and the polycystic ovary syndrome: mechanism and implications for pathogenesis. Endocr Rev 1997; 8: 774-800.
43. United States Food and Drug Administration. Metformin product monograph. Washington, DC: United States Food and Drug Administration; 2000. Available
44. Ben Haroush A, et al. Insulin resistance and metformin in polycystic ovary syndrome. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004; 115: 125-133.
45. McCarthy EA, et al. Metformin in obstetric and gynecologic practice: a review. Obstet Gynecol Surv 2004; 59: 118-127.
46. Pereira, MA e coll. Coffee consumption and risk of type 2 diabetes mellitus. A 11-year prospective study.  Arch.Int.Med. 2006: 166, 1311
47. Gamaldo CE, Earley CJ. Restless legs syndrome. A clinical update. Chest 2006; 130: 1596-604.
48. Phillips B, Young T, Finn L, Asher K, Hening WA, Purvis C. Epidemiology of restless legs symptoms in adults. Arch Intern Med 2000; 160: 2137-41.
49. Berger K, Luedemann J, Trenkwalder C, John U, Kessler C. Sex and the risk of restless legs syndrome in the general population. Arch Intern Med 2004;164: 196-202.
50. Allen RP, Picchietti D, Hening WA, Trenkwalder C,Walters AS, Montplaisir J. Restless legs syndrome:
    diagnostic criteria, special considerations and epidemiology; a report from the Restless legs syndrome
    diagnosis and epidemiology Workshop at the National Institutes of Health. Sleep Med 2003; 4:101-19.
51.  Banerji NK, Hurwitz IJ. Restless legs syndrome, with particular reference to its occurrence after gastric surgery. BMJ 1970; 4: 774-5.
52. Ohayon MM, Roth T. Prevalence of restless legs syndrome and periodic limb movement disorder in
    the general population. J Psychosom Res 2002; 53:547-54.
53. Schlesinger I, Erikh I, Avizohar O, Sprecher E, Yarnitsky D. Cardiovascular risk factors in restless legs syndrome. Movement Disorders 2009; 24: 1587-92.
54. Keckeis M, Lattova Z, Maurovich-Horvat E, et al. Impaired glucose tolerance in sleep disorders. PLoS
    One 2010; 5: e9444.
55. Bosco D, Plastino M, Fava A, et al. Role of the oral glucose tolerance test (OGTT) in the idiopathic restless legs syndrome. J Neurol Sci 2009; 287: 60-3.
56. Lopes LA, Lins CMM, Adeodato VG, et al. Restless legs syndrome and quality of sleep in type 2 diabetes. Diabetes Care 2005; 28: 2633-6.
57. Merlino G, Fratticci L, Valente M, et al. Association of restless legs syndrome in type 2 diabetes: A case control study. Sleep 2007; 30: 866-71.
58. Skomro RP, Ludwig S, Salamon E, Kryger MH. Sleep complaints and restless legs syndrome in adult
    type 2 diabetics. Sleep Med 2001; 2: 417-22.
59. Lee B, Lee JS, Lee YW, Jang MA, Song J, Kim JH, Lee WG, Min WK, Lee J, Lee YK: Effect of the Standardization of Diagnostic Tests on the Prevalence of Diabetes Mellitus and Impaired Fasting Glucose.   J Korean Med Sci. 2018 Mar 5; 33(10):e81. Epub 2018 Mar 5. 
60. Poolsup N Systematic review and meta-analysis of the effectiveness of continuous glucose monitoring (CGM) on glucose control in diabetes Diabetes Diabetol Metabol Syndr 2013 Jul 23;5:39
61. El-Laboudi Ahmed H et al «Measures of Glycemic Variability in Type 1 Diabetes and the Effect of Real-Time Continuous Glucose Monitoring” Diabetes Technology & Therapeutics. December 2016, 18(12): 806-812
62. Keating GM   Vildagliptin: a review of its use in type 2 diabetes mellitus. Drugs  2010 Nov 12;70(16):2089-112.
63. Vildagliptin: a review of its use in the management of type 2 diabetes mellitus.
64. Croxtall JD, Keam SJ.Drugs. 2008; 68(16):2387-409.
65. Vildagliptin: clinical trials programme in monotherapy and combination therapy for type 2 diabetes.
66. Rosenstock J, Fitchet M.Int J Clin Pract Suppl. 2008 Mar; (159):15-23.
67. Effects of vildagliptin on glucose control in patients with type 2 diabetes inadequately controlled with a sulphonylurea. Garber AJ, Foley JE, Banerji MA, Ebeling P, Gudbjörnsdottir S, Camisasca RP, Couturier A, Baron MA.Diabetes Obes Metab. 2008 Nov; 10(11):1047-56. Epub 2008 Feb 18.
68. A comparison of efficacy and safety of vildagliptin and gliclazide in combination with metformin in patients with Type 2 diabetes inadequately controlled with metformin alone: a 52-week, randomized study. Filozof C, Gautier JF.Diabet Med. 2010 Mar; 27(3):318-26.

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Enzo Volpicelli.