Distocia di spalla

• macrosomia fetale: è il principale fattore di rischio per la distocia di spalle.  La diagnosi di macrosomia viene formulata con l’esame USG e la valutazione clinica  è comunque sospettata da mancata dilatazione, mancata o ridotta progressione della parte presentata o arresto della dilatazione e progressione fetale nella parte finale (7-8 cm) del travaglio di parto.  Causa della macrosomia sono: diabete materno anche latente, eccessivo aumento ponderale materno in gravidanza, gravidanza pretermessa, multiparità. Generalmente si parla di macrosomia fetale quando il peso fetale è  >4500 grammi (le linee guida ACOG stabiliscono il cut-off a 4.500 gr) (16-20). L’estremità cefalica di un feto a termine, di peso normale, a livello dello stretto superiore, penetra nel canale del parto attraverso il diametro obliquo dello stretto superiore. Mentre la testa fetale attraversa il canale del parto, le spalle fetali similarmente alla testa, effettuano  riduzione del diametro bisacromiale, grazie alla flessibilità delle spalle, e rotazione per impegnarsi a livello del diametro obliquo.  Mentre l’estremo cefalico attraversa  il canale del parto, la spalla posteriore discende nella concavità sacrale e quella anteriore si accomoda a livello di forame otturatorio. La combinazione peggiore per il verificarsi di una distocia di spalla è quella che vede un diametro bisacromiale più ampio della norma impegnarsi allo stretto superiore secondo il diametro meno favorevole, cioè l’antero-posteriore. Quando questa situazione si verifica, più comunemente la spalla posteriore scende al di sotto del promontorio sacrale, mentre quella anteriore impatta e si arresta al di sopra della sinfisi pubica. Fortunatamente molto rara è l’evenienza in cui entrambe le spalle rimangono al di sopra dell’ingresso pelvico (distocia di spalla bilaterale), situazione in cui nella maggior parte dei casi falliscono tutte le manovre disponibili per far fronte a tale emergenza.
  Molto più frequente è invece il verificarsi di una condizione in cui, pur avendo entrambe le spalle superato l’ingresso pelvico, esse faticano a ruotare a livello dello scavo medio. Quasi invariabilmente tale condizione, di gravità decisamente minore ed a prognosi favorevole, si verifica in presenza di feti macrosomi “asimmetrici” e/o di obesità materna, fattori che aumentano entrambi, verosimilmente con un meccanismo di attrito, la resistenza alla rotazione nel canale del parto. Ma molti AA. ricordano che è possibile osservare una distocia di spalle anche senza macrosomia in caso di parto spontaneo e addirittura in parti con taglio cesareo di elezione (2). E’ addirittura possibile ipotizzare che alcune lesioni possono provocarsi durante la gestazione per bloccaggio della spalla fetale contro il promontorio materno (3-5) o briglie aderenziali delle membrane amniocoriali. La diagnosi di macrosomia effettuata mediante USG non sempre è esatta in caso di feti >4.000 gr.;  nel III° trimestre la scansione USG ha una sensibilità di appena il 60% per macrosomia (6-10).
• Rottura d’utero: la distocia di spalla può essere il primo segno di rottura d’utero specialmente nelle pre-cesarizzate!
• Uso eccessivo di ossitocina
• Eccessivo incremento ponderale in gravidanza  (22,23)
• BMI <30 (24,25)
• Diabete gestazionale
• Bassa statura materna
• Anomalie pelviche
• Gravidanza pretermessa
• Età materna >40 anni
• feto di sesso maschile
• Parto indotto
• Parto operativo
• Travaglio prolungato
• Parto precipitoso (II^a fase <15 minuti) (21)
• Manovra di Kristeller
• Analgesia epidurale e anestesia spinale
• Tumori del tronco o della base del collo
• Anasarca
• Idrotorace
• Microcefalia o anencefalia

DIAGNOSI – La distocia viene di solito accertata quando, pur assecondando la rotazione esterna della testa già disimpegnata ed esercitando su di essa modiche trazioni verso il basso, non si riesce ad abbassare e a far uscire la spalla anteriore. La testa, dopo il disimpegno, viene retratta contro la vulva e sembra voler rientrare in vagina (“segno della tartaruga”, “turtle sign”).  Il neonato non è in grado di respirare poiché il torace è compresso dal canale vaginale e la bocca è tenuta chiusa dalla pressione esercitata contro la vulva. L’ipossia fetale si instaura nel giro di 4-5 minuti  (8-12).

COMPLICAZIONI DELLA DISTOCIA DI SPALLE:

Traumi neonatali: ipossia fetale, paralisi neonatale di Erb-Duchenne/Klumple, lacerazione del cordone, frattura clavicola, frattura omero, fratture cervicali, morte fetale. Traumi materni: lacerazioni cervicali, lacerazioni vagino-perineali, ematomi del canale del parto, emorragie post-partum. atonia uterina post-partum. rottura d’utero, diastasi della sinfisi pubica.

1) Paralisi ostetrica: A causa delle manovre e delle trazioni necessarie per l’estrazione delle spalle o in seguito a presentazione di spalla, c’è il rischio di stiramento e lacerazioni del plesso brachiale. Tali lesioni possono verificarsi nel 4-16% dei parti vaginali e anche nel 4% dei Tagli Cesarei (6-10). Non tutte le lesioni del plesso brachiale sono dovute ad eccessiva trazione e non tutte sono associate a SD. Tali dati sembrerebbero supportare l’ipotesi che il danno del plesso brachiale possa talora verificarsi durante il travaglio o, addirittura, prima dell’inizio di questo, per effetto dell’azione di forze anomale e/o di posture sfavorevoli assunte dal feto in utero (11-13).

Le paralisi ostetriche si dividono in tre tipi:

• la paralisi ostetrica di tipo superiore è la più frequente e consiste in una lesione del tronco superiore del plesso, composto dalla quinta e sesta radice cervicale (paralisi di Erb-Duchenne).  La spalla è abbassata e ruotata internamente, il gomito esteso, il braccio penzola flaccido e abdotto, il polso è flesso e pronato (ruotato medialmente), i riflessi tendinei profondi dell’arto interessato sono per lo più assenti, ma normalmente non è presente un deficit sensitivo.  E’ quindi facilmente riconosciuta alla nascita  e il danno va incontro in un’alta percentuale di casi (90%) a risoluzione spontanea.  Da un punto di vista medico-legale occorre ricordare che il 35% dei casi di paralisi di Erb può riscontrarsi anche  senza distocia di spalla (27-29).

• paralisi ostetrica di tipo inferiore (di Dejerine-Klumpke) è meno frequente e consiste nella lesione del tronco inferiore del plesso brachiale composto dalla settima e ottava radice cervicale e dalla prima toracica.  Questa lesione presenta una caratteristica deformazione della “mano ad artiglio“ che, per la paralisi dei muscoli intrinseci, non riesce a chiudersi a pugno nè effettuare una prensione efficace.  Inoltre sono presenti ipomobilità o paralisi dei muscoli flessori ed estensori dell’avambraccio e dei muscoli intrinseci della mano come già detto, i riflessi tendinei profondi sono conservati, il riflesso di prensione è debole, sono presenti anche edema e cianosi con alterata vascolarizzazione dell’avambraccio e della mano, sono presenti deficit sensitivi (caldo-freddo). Quasi tutti richiedono intervento chirurgico (43-53) e solo in alcuni casi è sufficiente la fisioterapia (54). Il tronco simpatico è anch’esso colpito con conseguente miosi, enoftalmo e ptosi palpebrale dal lato affetto (sindrome di Bernard-Horner). Non sempre è facile riconoscere questa paralisi alla nascita; essa viene diagnosticata più facilmente quando il bambino incomincia ad afferrare gli oggetti.

• la paralisi ostetrica di tipo totale è dovuta alla lesione di tutto il plesso brachiale da C5 a T1 con conseguente paralisi motoria e sensitiva completa.

2) ipossia cerebrale: in caso di eccessiva durata della DS, il  collo fetale viene a formare un’angolazione con il resto del corpo; per  tale angolazione  il collo fetale risulta notevolmente compresso.  Questo fattore interferisce sull’attività cardiaca per stimolazione vagale e per ostacolato ritorno venoso, con stasi a livello della circolazione intracranica e conseguente ipossia cerebrale.  Tale condizione, se prolungata nel tempo, si può accompagnare ad emorragia cerebrale come risultato dell’ipossia prolungata. Inoltre, dopo la fuoriuscita dell’estremo cefalico, l’apporto di ossigeno al feto si riduce criticamente. Anche se naso e bocca si trovano all’esterno, il torace è comunque compresso e ciò rende impossibili gli sforzi respiratori. Va inoltre considerato che, all’espulsione della testa fetale, l’utero tende a contrarsi ulteriormente causando una riduzione o, addirittura, una cessazione del flusso ematico negli spazi intervillosi. Inoltre dopo il disimpegno della testa fetale si deve assumere che il funicolo è compresso tra il corpo fetale e la pelvi materna. È stato dimostrato che dopo la fuoriuscita della testa la progressiva riduzione dell’ossigenazione fetale provoca un calo del pH di  0.04 unità al minuto. Partendo da questo dato, in un feto che si presenti al momento del parto in condizioni di normo- ossigenazione il tempo a  disposizione per risolvere una distocia di spalla prima che un danno ipossico-ischemico si verifichi è verosimilmente intorno ai 4-5 minuti.

A) POSIZIONE DI WALCHER:
con la quale la sinfisi si sposta caudalmente e si amplia il diametro antero-posteriore dello stretto superiore. Si realizza ponendo la partoriente in modo che le natiche sporgano di qualche centimetro dal bordo del lettino e abbassando le sue cosce e le gambe in modo che pendano verso il pavimento. Manovra  teoricamente valida ma con diverse difficoltà pratiche.

Manovra di Mc Roberts

  C) Episiotomia

L’operatore infila una mano nella parte posteriore della vagina ed esercita una pressione sulla faccia anteriore o su quella posteriore della spalla posteriore in sinergia con la manovra dell’assistente e in direzione contraria in modo da facilitare l’allineamento del diametro bisacromiale con un diametro obliquo dello scavo pelvico. In caso di allineamento bisacromion-diametro obliquo si osserverà la scomparsa del segno della tartaruga facendo esercitare ad un assistente alcune spinte sulla regione sovrapubica in direzione caudale prima e poi sul fondo dell’utero. In caso negativo si spinge la spalla anteriore in senso craniale per favorire l’allineamento (Rubin 2).

F) Manovra di Jacquemier (estrazione del braccio posteriore): Introdurre in vagina la mano col palmo verso il torace del feto. L’altra mano sopra il pube spinge la spalla anteriore verso l’eminenza ileo-pettinea più prossima. Si  afferra il gomito del feto e lo si flette verso l’addome fetale; la mano fetale viene afferrata e tirata all’esterno per estrarre l’intero braccio. Si ha l’inclinazione del diametro bisacromiale (riduzione indiretta) che penetra così nella pelvi di sbieco. Si abbassa delicatamente la testa fetale e un assistente esercita una pressione prima sulla regione sovrapubica poi sul fondo uterino per espellere la spalla anteriore.

G) Manovra di Wood: dislocare la spalla anteriore dalla sinfisi pubica –  si  ruota la spalla posteriore di 180° sotto la sinfisi pubica. Introdurre due dita in vagina e premere sulla faccia ventrale della spalla posteriore per farla ruotare lungo un arco di 180° e portarla anteriormente. Lo stesso operatore deve eseguire una pressione esterna sul fondo dell’utero.  Se quest’ultima può essere eseguita da un aiuto-operatore, lo stesso operatore può utilizzare entrambe le mani per premere contemporaneamente sulle due spalle e farle ruotare. La m. di Wood è da utilizzare nella distocia di primo grado varietà bassa.

H) Manovra di Gaskin (1988):  Ruotare la paziente a carponi (mani e ginocchia).  Trazione delicata sulla testa verso il basso in modo da fare uscire la spalla posteriore con l’aiuto della gravità

H) Sinfisiotomia  –  Consente un ampliamento di 1 cm del diametro antero.posteriore nello stretto superiore (41-43).  La sinfisiotomia non richiede una sala operatoria o competenze chirurgiche avanzate.

• Paziente in posizione litotomica e abduzione delle cosce supportata da due assistenti
• Disinfezione del sito dell’incisione
• Posizionare un telo sterile fenestrato sulla sinfisi.
• Inserire il catetere di Foley, che consente di localizzare l’uretra durante tutta la procedura.
• Anestesia locale: 10 ml di Bupivacaina, infiltrando la cute e i tessuti sottocutanei superiormente, anteriormente e inferiormente alla sinfisi, lungo la linea mediana, fino alla cartilagine. Infiltrare anche la regione dell’episiotomia.
• Con l’indice e il medio della mano inseriti nella vagina, spingere l’uretra di lato. L’uretra cateterizzata deve essere spinta fuori dalla linea di incisione.
• Posizionare l’indice nel solco formato dalla cartilagine tra le due ossa pubiche, in modo tale che possa sentire i movimenti del bisturi.
• Individuare il bordo superiore della sinfisi.
• Introdurre il bisturi 1 cm sotto questo punto, perpendicolarmente alla cute, esattamente sulla linea mediana.
• Tagliare fino alla cartilagine: dovrebbe essere elastica; se è ossea, estrarre delicatamente la lama e ricontrollare la posizione.
• Per prima cosa inclinare la lama verso l’alto, effettuare un piccolo movimento avanti e indietro, sempre lungo la linea mediana, e in questo modo sezionare 2/3 della cartilagine fino al bordo superiore della sinfisi, superandolo leggermente.
• Quindi, ruotare la lama verso il basso e ripetere la manovra di sezionamento fino al bordo inferiore.
• La procedura è completa quando le ossa pubiche si allontanano. Gli assistenti continuano a tenere separate le cosce assicurandosi che non si allontanino ulteriormente: l’allargamento della sinfisi pubica non deve superare i 2-2,5 cm (la larghezza di un pollice).
• Evitare di tagliare la vagina
• Applicare un paio di punti a lento assorbimento.

Management post-operatorio

• Far riposare la paziente sul fianco per 7-10 giorni.
• La mobilizzazione con l’ausilio è possibile a partire dal 3° giorno se la donna riesce a tollerare il disagio.
• Nessun lavoro pesante per 3 mesi.
• Rimuovere il catetere di Foley dopo 3 giorni, tranne in caso di ematuria presente durante il cateterismo o in caso di travaglio ostruito
• Trattamento di routine del dolore come nel caso del taglio cesareo.

Complicazioni

• Sanguinamento nella sede dell’incisione
• Infezione locale: medicazioni giornaliere e antibioterapia
• Stress incontinence: rara e temporanea.
• Problemi di deambulazione: prevenibili attraverso il riposo a letto.
• Lesioni all’uretra o alla vescica: lasciare il catetere in sede per 10-14 giorni e consultare uno specialista.
• Osteomielite: estremamente rara se è stata utilizzata una rigorosa tecnica sterile.

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