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Distocia di spalla

Shoulder dystocia

Da dottvolpicelli
Ultimo aggiornamento 31/01/2025
Si definisce distocia di spalle (shoulder dystocia, SD) ogni situazione che richiede manovre per l’espulsione delle spalle e comunque un prolungato intervallo di tempo fra l’espulsione della testa e quella del corpo fetale ʻʻprolonged head-to-body delivery time” (>60′) (1-3). Entrambe le definizione sono comunque aleatorie e approssimative.  
Esistono diverse varietà di distocia della spalla:
1. Distocia maggiore – mancato impegno delle spalle: il diametro bisacromiale si trova ancora all’altezza dello stretto superiore mentre la testa fetale è già fuori. E’ la forma più grave di SD, situazione in cui falliscono la maggior parte delle manovre ostetriche per disimpegnare le spalle. 
2. Distocia alta: impatto della spalla posteriore contro il promontorio sacrale
3. Distocia bassa: la spalla anteriore,  a testa già espulsa,  è ingaggiata contro la sinfisi pubica 
4) Distocia minore: Mancata rotazione interna delle spalle dopo l’ingresso nel canale del parto.
FREQUENZA: 0.2-3% di tutti i parti; 10% in caso di feto >4.500 gr; 35% in caso di feto >4.500 gr + durata del 2° stadio del parto >60 minuti (26,27).
EZIOLOGIA:
  • macrosomia fetale: è il principale fattore di rischio per la distocia di spalle.  La diagnosi di macrosomia viene formulata con l’esame USG e la valutazione clinica  è comunque sospettata da mancata dilatazione, mancata o ridotta progressione della parte presentata o arresto della dilatazione e progressione fetale nella parte finale (7-8 cm) del travaglio di parto.  Causa della macrosomia sono: diabete materno anche latente, eccessivo aumento ponderale materno in gravidanza, gravidanza pretermessa, multiparità. Generalmente si parla di macrosomia fetale quando il peso fetale è  >4500 grammi (le linee guida ACOG stabiliscono il cut-off a 4.500 gr) (16-20). L’estremità cefalica di un feto a termine, di peso normale, a livello dello stretto superiore, penetra nel canale del parto attraverso il diametro obliquo dello stretto superiore. Mentre la testa fetale attraversa il canale del parto, le spalle fetali similarmente alla testa, effettuano  riduzione del diametro bisacromiale, grazie alla flessibilità delle spalle, e rotazione per impegnarsi a livello del diametro obliquo.  Mentre l’estremo cefalico attraversa  il canale del parto, la spalla posteriore discende nella concavità sacrale e quella anteriore si accomoda a livello di forame otturatorio. La combinazione peggiore per il verificarsi di una distocia di spalla è quella che vede un diametro bisacromiale più ampio della norma impegnarsi allo stretto superiore secondo il diametro meno favorevole, cioè l’antero-posteriore. Quando questa situazione si verifica, più comunemente la spalla posteriore scende al di sotto del promontorio sacrale, mentre quella anteriore impatta e si arresta al di sopra della sinfisi pubica. Fortunatamente molto rara è l’evenienza in cui entrambe le spalle rimangono al di sopra dell’ingresso pelvico (distocia di spalla bilaterale), situazione in cui nella maggior parte dei casi falliscono tutte le manovre disponibili per far fronte a tale emergenza.
    Molto più frequente è invece il verificarsi di una condizione in cui, pur avendo entrambe le spalle superato l’ingresso pelvico, esse
    faticano a ruotare a livello dello scavo medio. Quasi invariabilmente tale condizione, di gravità decisamente minore ed a prognosi favorevole, si verifica in presenza di feti macrosomi “asimmetrici” e/o di obesità materna, fattori che aumentano entrambi, verosimilmente con un meccanismo di attrito, la resistenza alla rotazione nel canale del parto. 
    Ma molti AA. ricordano che è possibile osservare una distocia di spalle anche senza macrosomia in caso di parto spontaneo e addirittura in parti con taglio cesareo di elezione (2). E’ addirittura possibile ipotizzare che alcune lesioni possono provocarsi durante la gestazione per bloccaggio della spalla fetale contro il promontorio materno (3-5) o briglie aderenziali delle membrane amniocoriali. La diagnosi di macrosomia effettuata mediante USG non sempre è esatta in caso di feti >4.000 gr.;  nel III° trimestre la scansione USG ha una sensibilità di appena il 60% per macrosomia (6-10).
  • Rottura d’utero: la distocia di spalla può essere il primo segno di rottura d’utero specialmente nelle pre-cesarizzate!
  • Uso eccessivo di ossitocina
  • BMI <30 (24,25)
  • Diabete gestazionale
  • Bassa statura materna
  • Gravidanza pretermessa
  • Età materna >40 anni
  • feto di sesso maschile
  • Travaglio prolungato
  • Parto precipitoso (IIa fase <15 minuti) (21)
  • Tumori del tronco o della base del collo
  • Anasarca
  • Idrotorace
  • Microcefalia o anencefalia

DIAGNOSI – La distocia viene di solito accertata quando, pur assecondando la rotazione esterna della testa già disimpegnata ed esercitando su di essa modiche trazioni verso il basso, non si riesce ad abbassare e a far uscire la spalla anteriore. La testa, dopo il disimpegno, viene retratta contro la vulva e sembra voler rientrare in vagina (“segno della tartaruga”, “turtle sign”).  Il neonato non è in grado di respirare poiché il torace è compresso dal canale vaginale e la bocca è tenuta chiusa dalla pressione esercitata contro la vulva. L’ipossia fetale si instaura nel giro di 4-5 minuti  (8-12).

COMPLICAZIONI DELLA DISTOCIA DI SPALLE:

Traumi neonatali: ipossia fetale, paralisi neonatale di Erb-Duchenne/Klumple, lacerazione del cordone, frattura clavicola, frattura omero, fratture cervicali, morte fetale. Traumi materni: lacerazioni cervicali, lacerazioni vagino-perineali, ematomi del canale del parto, emorragie post-partum. atonia uterina post-partum. rottura d’utero, diastasi della sinfisi pubica.

1) Paralisi ostetrica: A causa delle manovre e delle trazioni necessarie per l’estrazione delle spalle o in seguito a presentazione di spalla, c’è il rischio di stiramento e lacerazioni del plesso brachiale. Tali lesioni possono verificarsi nel 4-16% dei parti vaginali e anche nel 4% dei Tagli Cesarei (6-10). Non tutte le lesioni del plesso brachiale sono dovute ad eccessiva trazione e non tutte sono associate a SD. Tali dati sembrerebbero supportare l’ipotesi che il danno del plesso brachiale possa talora verificarsi durante il travaglio o, addirittura, prima dell’inizio di questo, per effetto dell’azione di forze anomale e/o di posture sfavorevoli assunte dal feto in utero (11-13).

Le paralisi ostetriche si dividono in tre tipi:

  • la paralisi ostetrica di tipo superiore è la più frequente e consiste in una lesione del tronco superiore del plesso, composto dalla quinta e sesta radice cervicale (paralisi di Erb-Duchenne).  La spalla è abbassata e ruotata internamente, il gomito esteso, il braccio penzola flaccido e abdotto, il polso è flesso e pronato (ruotato medialmente), i riflessi tendinei profondi dell’arto interessato sono per lo più assenti, ma normalmente non è presente un deficit sensitivo.  E’ quindi facilmente riconosciuta alla nascita  e il danno va incontro in un’alta percentuale di casi (90%) a risoluzione spontanea.  Da un punto di vista medico-legale occorre ricordare che il 35% dei casi di paralisi di Erb può riscontrarsi anche  senza distocia di spalla (27-29).

  • paralisi ostetrica di tipo inferiore (di Dejerine-Klumpke) è meno frequente e consiste nella lesione del tronco inferiore del plesso brachiale composto dalla settima e ottava radice cervicale e dalla prima toracica.  Questa lesione presenta una caratteristica deformazione della “mano ad artiglio che, per la paralisi dei muscoli intrinseci, non riesce a chiudersi a pugno nè effettuare una prensione efficace.  Inoltre sono presenti ipomobilità o paralisi dei muscoli flessori ed estensori dell’avambraccio e dei muscoli intrinseci della mano come già detto, i riflessi tendinei profondi sono conservati, il riflesso di prensione è debole, sono presenti anche edema e cianosi con alterata vascolarizzazione dell’avambraccio e della mano, sono presenti deficit sensitivi (caldo-freddo). Quasi tutti richiedono intervento chirurgico (43-53) e solo in alcuni casi è sufficiente la fisioterapia (54). Il tronco simpatico è anch’esso colpito con conseguente miosi, enoftalmo e ptosi palpebrale dal lato affetto (sindrome di Bernard-Horner). Non sempre è facile riconoscere questa paralisi alla nascita; essa viene diagnosticata più facilmente quando il bambino incomincia ad afferrare gli oggetti.

  • la paralisi ostetrica di tipo totale è dovuta alla lesione di tutto il plesso brachiale da C5 a T1 con conseguente paralisi motoria e sensitiva completa.
2) ipossia cerebrale: in caso di eccessiva durata della DS, il  collo fetale viene a formare un’angolazione con il resto del corpo; per  tale angolazione  il collo fetale risulta notevolmente compresso.  Questo fattore interferisce sull’attività cardiaca per stimolazione vagale e per ostacolato ritorno venoso, con stasi a livello della circolazione intracranica e conseguente ipossia cerebrale.  Tale condizione, se prolungata nel tempo, si può accompagnare ad emorragia cerebrale come risultato dell’ipossia prolungata. Inoltre, dopo la fuoriuscita dell’estremo cefalico, l’apporto di ossigeno al feto si riduce criticamente. Anche se naso e bocca si trovano all’esterno, il torace è comunque compresso e ciò rende impossibili gli sforzi respiratori. Va inoltre considerato che, all’espulsione della testa fetale, l’utero tende a contrarsi ulteriormente causando una riduzione o, addirittura, una cessazione del flusso ematico negli spazi intervillosi. Inoltre dopo il disimpegno della testa fetale si deve assumere che il funicolo è compresso tra il corpo fetale e la pelvi materna. È stato dimostrato che dopo la fuoriuscita della testa la progressiva riduzione dell’ossigenazione fetale provoca un calo del pH di  0.04 unità al minuto. Partendo da questo dato, in un feto che si presenti al momento del parto in condizioni di normo- ossigenazione il tempo a  disposizione per risolvere una distocia di spalla prima che un danno ipossico-ischemico si verifichi è verosimilmente intorno ai 4-5 minuti.
3)  emorragia cerebrale:  si stabilisce in seguito ad ipossia e può provocare danni cerebrali irreversibili per cui il feto può riportare alterazioni neuropsichiche permanenti o morire durante i tentativi di disimpegno delle spalle o nel periodo post-natale (13-16).  ipossia → emorragia intracranica → danni cerebrali, danni neuromotori, morte fetale (34-40).
4) frattura della clavicolaè un evento traumatico considerato piuttosto frequente (15%) in caso di DS. Sono i soggetti di sesso maschile quelli maggiormente interessati dal problema: (rapporto maschi-femmine 3:1). Esistono vari tipi di classificazione della frattura della clavicola; uno di questi è la classificazione di Almann; essa prevede la distinzione delle fratture clavicolari in tre gradi: 
  • I° grado: frattura del terzo medio della clavicola
  • II° grado: frattura del terzo laterale
  • III° grado: frattura del terzo mediale.

Le fratture del I° grado sono quelle più frequenti; quelle di II° grado sono frequentemente associate a pseudoartrosi e a ritardi del consolidamento osseo, mentre quelle di III° grado sono le più rare.

La classificazione però più accettata a livello internazionale è quella di Edinburgh; è piuttosto complessa, ma è anche la più dettagliata e completa

5) frattura dell’omero (1%)
6) lesioni del cordone ombelicale
7) emorragia post-partum: per tale motivo la puerpera in oggetto va monitorata molto attentamente nelle 24 ore seguenti al parto.
8) lacerazioni vaginali di III°-IV° grado (4%); lacerazioni cervicali  (2%)
9) frattura e/o dislocazione del tratto cervicale della colonna vertebrale è evenienza estremamente rara, ma gravata da prognosi disastrosa. Essa è spesso il risultato di manovre improprie e disperate di torsione e trazione sull’estremo cefalico e sul collo fetale
10) mortalità materna e/o fetale
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Management della distocia di spalle: SD è spesso imprevedibile, difficile da gestire a causa del fatto che non ci sono algoritmi univoci per la sua gestione. Tuttavia, anche se è opportunamente gestita, la SD è una delle cause più frequenti nelle controversie giudiziarie in ostetricia.
Si deve evitare la pressione sul fondo (manovra di Kristeller) perché può peggiorare la situazione o causare la rottura dell’utero. Tuttavia tali manovre necessarie per l’espletamento del parto possono portare ad un incremento di rischi materni e fetali (tab. 2).
Sono state descritte alcune manovre ostetriche da eseguire nell’ordine riportato per favorire il disimpegno delle spalle in questa situazione, manovre che non risultano sempre efficaci e sono sempre potenzialmente traumatizzanti anche se eseguiti a regola d’arte.
Tab.   2  –  Manovre ostetriche per il disimpegno delle spalle:
A) Dapprima si esegue l’iperflessione delle cosce contro l’addome (manovra di Mc Roberts) per aumentare il diametro dell’egresso pelvico e  pressione sovrapubica sulla spalla anteriore per favorirne la liberazione.
B) rotazione della spalla anteriore verso l’eminenza ileo-pettinea più prossima (m. di Rubin)
C) si cerca di estrarre la spalla posteriore mediante la liberazione del braccio posteriore afferrato e piegato al gomito (manovra di Jacquemier).
D) si ruota la spalla posteriore di 180° sotto la sinfisi pubica (manovra di Wood)
E) In caso di fallimento anche di questa manovra si frattura una o entrambe le clavicole
A) POSIZIONE DI WALCHER:
con la quale la sinfisi si sposta caudalmente e si amplia il diametro antero-posteriore dello stretto superiore. Si realizza ponendo la partoriente in modo che le natiche sporgano di qualche centimetro dal bordo del lettino e abbassando le sue cosce e le gambe in modo che pendano verso il pavimento. Manovra  teoricamente valida ma con diverse difficoltà pratiche.
B) Manovra di Mc Roberts: l’iperflessione delle cosce contro l’addome (fig. 2) cambia la direzione della sinfisi pubica da diagonale in più orizzontale e perciò aumenta il diametro A-P  dell’egresso pelvico.

Manovra di Mc Roberts

  C) Episiotomia

D) Manovra di Rubin 1 – Il diametro bisacromiale del feto viene spostato e orientato verso un diametro obliquo e la spalla anteriore viene sospinta verso l’interno del bacino.
Il modo migliore per effettuare tale manovra prevede l’aiuto di un assistente che eserciti una pressione sulla zona sovrapubica, dove si apprezza la protuberanza della spalla anteriore, in direzione del più vicino diametro obliquo dello stretto superiore e poi in direzione dorso-caudale.
L’operatore infila una mano nella parte posteriore della vagina ed esercita una pressione sulla faccia anteriore o su quella posteriore della spalla posteriore in sinergia con la manovra dell’assistente e in direzione contraria in modo da facilitare l’allineamento del diametro bisacromiale con un diametro obliquo dello scavo pelvico. In caso di allineamento bisacromion-diametro obliquo si osserverà la scomparsa del segno della tartaruga facendo esercitare ad un assistente alcune spinte sulla regione sovrapubica in direzione caudale prima e poi sul fondo dell’utero. In caso negativo si spinge la spalla anteriore in senso craniale per favorire l’allineamento (Rubin 2).
E) estrazione della spalla posteriore: dopo aver effettuato una episiotomia mediana, e facendo una lieve trazione sulla testa verso l’alto, si cerca di far scivolare fuori la spalla posteriore. Il razionale di questa manovra si basa sull’osservazione che nel parto spontaneo fisiologico spesso è la spalla posteriore a liberarsi per prima.
F) Manovra di Jacquemier (estrazione del braccio posteriore): Introdurre in vagina la mano col palmo verso il torace del feto. L’altra mano sopra il pube spinge la spalla anteriore verso l’eminenza ileo-pettinea più prossima. Si  afferra il gomito del feto e lo si flette verso l’addome fetale; la mano fetale viene afferrata e tirata all’esterno per estrarre l’intero braccio. Si ha l’inclinazione del diametro bisacromiale (riduzione indiretta) che penetra così nella pelvi di sbieco. Si abbassa delicatamente la testa fetale e un assistente esercita una pressione prima sulla regione sovrapubica poi sul fondo uterino per espellere la spalla anteriore.
G) Manovra di Wood: dislocare la spalla anteriore dalla sinfisi pubica –  si  ruota la spalla posteriore di 180° sotto la sinfisi pubica. Introdurre due dita in vagina e premere sulla faccia ventrale della spalla posteriore per farla ruotare lungo un arco di 180° e portarla anteriormente. Lo stesso operatore deve eseguire una pressione esterna sul fondo dell’utero.  Se quest’ultima può essere eseguita da un aiuto-operatore, lo stesso operatore può utilizzare entrambe le mani per premere contemporaneamente sulle due spalle e farle ruotare. La m. di Wood è da utilizzare nella distocia di primo grado varietà bassa.
H) Manovra di Gaskin (1988):  Ruotare la paziente a carponi (mani e ginocchia).  Trazione delicata sulla testa verso il basso in modo da fare uscire la spalla posteriore con l’aiuto della gravità
I) Frattura della clavicola (cleidotomia): esercitando una pressione a livello del terzo medio della clavicola  (rischio di lesione dell’a. succlavia).
H) Sinfisiotomia  –  Consente un ampliamento di 1 cm del diametro antero.posteriore nello stretto superiore (41-43).  La sinfisiotomia non richiede una sala operatoria o competenze chirurgiche avanzate.
Si Infiltra la  cute, il sottocutaneo  e il tessuto fibrocartilagineo della sinfisi con anestetico locale tipo bupivacaina e si pratica un’incisione lineare. Ciò consente una separazione istantanea e modesta delle ossa pubiche, che aumentano le dimensioni dello sbocco pelvico per consentire il parto vaginale.  
Sebbene efficace, consigliamo  di evitare la sinfisiotomia a meno che tutte le altre manovre non abbiano fallito, almeno 3/5 della testa sono scesi nella cavità pelvica e il cesareo non è possibile (43-50). 
Controindicazioni:
  • Testa non impegnata.
  • Presentazione di fronte.
  • feto morto (viene sottoposto ad embriotomia)
  • Cervice non completamente dilatata.
  • Grave sproporzione cefalo-pelvica, con la testa sopra la sinfisi di oltre 2/5
TECNICA –
  • Paziente in posizione litotomica e abduzione delle cosce supportata da due assistenti
  • Disinfezione del sito dell’incisione
  • Posizionare un telo sterile fenestrato sulla sinfisi.
  • Inserire il catetere di Foley, che consente di localizzare l’uretra durante tutta la procedura.
  • Anestesia locale: 10 ml di Bupivacaina, infiltrando la cute e i tessuti sottocutanei superiormente, anteriormente e inferiormente alla sinfisi, lungo la linea mediana, fino alla cartilagine. Infiltrare anche la regione dell’episiotomia.
  • Con l’indice e il medio della mano inseriti nella vagina, spingere l’uretra di lato. L’uretra cateterizzata deve essere spinta fuori dalla linea di incisione.
  • Posizionare l’indice nel solco formato dalla cartilagine tra le due ossa pubiche, in modo tale che possa sentire i movimenti del bisturi.
  • Individuare il bordo superiore della sinfisi.
  • Introdurre il bisturi 1 cm sotto questo punto, perpendicolarmente alla cute, esattamente sulla linea mediana.
  • Tagliare fino alla cartilagine: dovrebbe essere elastica; se è ossea, estrarre delicatamente la lama e ricontrollare la posizione.
  • Per prima cosa inclinare la lama verso l’alto, effettuare un piccolo movimento avanti e indietro, sempre lungo la linea mediana, e in questo modo sezionare 2/3 della cartilagine fino al bordo superiore della sinfisi, superandolo leggermente.
  • Quindi, ruotare la lama verso il basso e ripetere la manovra di sezionamento fino al bordo inferiore.
  • La procedura è completa quando le ossa pubiche si allontanano. Gli assistenti continuano a tenere separate le cosce assicurandosi che non si allontanino ulteriormente: l’allargamento della sinfisi pubica non deve superare i 2-2,5 cm (la larghezza di un pollice).
  • Evitare di tagliare la vagina
  • Applicare un paio di punti a lento assorbimento.

Management post-operatorio

  • Far riposare la paziente sul fianco per 7-10 giorni.
  • La mobilizzazione con l’ausilio è possibile a partire dal 3° giorno se la donna riesce a tollerare il disagio.
  • Nessun lavoro pesante per 3 mesi.
  • Rimuovere il catetere di Foley dopo 3 giorni, tranne in caso di ematuria presente durante il cateterismo o in caso di travaglio ostruito
  • Trattamento di routine del dolore come nel caso del taglio cesareo.

Complicazioni

  • Sanguinamento nella sede dell’incisione
  • Infezione locale: medicazioni giornaliere e antibioterapia
  • Stress incontinence: rara e temporanea.
  • Problemi di deambulazione: prevenibili attraverso il riposo a letto.
  • Lesioni all’uretra o alla vescica: lasciare il catetere in sede per 10-14 giorni e consultare uno specialista.
  • Osteomielite: estremamente rara se è stata utilizzata una rigorosa tecnica sterile.
L) Manovra di Zavanelli – Taglio cesareo: quando tutte le manovre precedentemente descritte falliscono, la testa del bambino viene riportata in presentazione occipito-pubica, iperflessa e spinta all’indietro nella vagina (manovra di Zavanelli). Si procede con T. C..  Dopo l’isterotomia e prima dell’estrazione del feto,  con la collaborazione di un assistente esterno si potrebbe ottenere la rotazione del diametro bisacromiale dall’interno e procedere al parto vaginale.
PREVENZIONE: 
1) identificazione macrosomia fetale: L’esame obiettivo nell’addome materno non sempre consente all’ostetrico di identificare feti singoli con dimensioni superiori alla media. Anche se la valutazione del rapporto fra i diametri pelvici e della testa fetale fa escludere una sproporzione feto-pelvica, tale valutazione può non  risultare sufficiente ad escludere il rischio della distocia di spalla. L’esame USG utilissimo per la  valutazione biometrica fetale ed in particolare del peso fetale, nei feti macrosomici presenta un ampio range di variabilità (± 10%) nel 70%  dei casi (30-33). La formula Hadlock, che tiene conto del DBP, della circonferenza  addominale e della lunghezza del femore, sembra più precisa della formula di Shepard che utilizza solo il DBP e la CA (1). Il valore medio del diametro biparietale è di 98,04 ± 2,22  mm; il valore medio della lunghezza del femore è di 75,02 ± 2,35 mm; il valore medio del diametro trasverso dell’addome è di 98,24 ± 2,76 mm; il valore medio della circonferenza cranica è di 354,26 ± 18,32mm; il valore medio della circonferenza addominale è di 362,12 ± 24,32 mm. La Società Italiana di Ecografia Ostetrica e Ginecologica (SIEOG) nelle sue linee guida ha stabilito che nelle gravidanze normali l’ultima ecografia va effettuata alla 32-34a settimana cioè ad oltre 4 settimane dal parto presunto. Il ginecologo dovrebbe quindi guardare nella sfera di cristallo per conoscere il peso fetale dopo 4-5 settimane dall’ultima ecografia.
2)  Taglio cesareo di elezione: secondo Langer si può affermare che una stima del peso fetale ≥4250 grammi nelle p/ti diabetiche, pone indicazione per un taglio cesareo di elezione. In tal modo si eliminerebbe il 76% delle distocie di spalla, con incremento dei tagli cesarei di solo lo 0,2% mentre, nei casi di gestanti non diabetiche con feti macrosomici di peso ≥4500 grammi, eseguendo un taglio cesareo si eliminerebbe solamente il 20% delle distocie di spalla, con incremento di tagli cesarei dell’1,2%.
Considerazioni medico-legali – la SD è la seconda causa in ordine di frequenza (11%) tra i contenziosi medico-legali per responsabilità professionale del ginecologo nell’assistenza al parto (4-7). la DS è un evento imprevedibile ed inevitabile, Non esistono fattori di rischio realisticamente predittivi. La DS si osserva più frequentemente nei feti macrosomici ma il calcolo ecografico del peso fetale presenta un margine di errore del 15%. Inoltre  la DS si verifica anche in parti di feti con peso normale e anche in casi di TC.
BIBLIOGRAFIA:
  1. Anthony Noble: Brachial plexus injuries and shoulder dystocia: Medico-legaI commentary and implications. Journal oJ Obstetnʼcs and Gynaecology. 2005 Feb 2005;25(2):105–107.
  2. Joanna Mercado et al: Critical Obstetric and Gynecologic Procedures in the Emergency Department. Emergency Medicine Clinics of North America. 2013;31,1:207-236.
  3. Mansor A, Arumugam K, Omar SZ. Macrosomia is the only reliable predictor of shoulder dystocia in babies weighing 3.5 kg or more. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010 Mar;149(1):44–6. [
  4. D Maticot-Baptista, A Collin, A Martin, R Maillet, D Riethmuller. Prevention of shoulder dystocia by an ultrasound selection at the beginning of labour of foetuses with large abdominal circumference. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2007 Feb 2007;36(1):42–9.
  5. Am. J. Obstet. Gynecol. 1982; 142: 47-54.
  6. Am. J. Obstet. Gynecol. 1992; 166: 1673-1677.
  7. Salvatore Politi,  Laura DʼEmidio,  Pietro Cignini, Maurizio Giorlandino, and Claudio Giorlandino: Shoulder dystocia: an Evidence-Based approach.   J Prenat Med. 2010 Jul-Sep; 4(3): 35–42.
  8. American College of Obstetricians and Gynecologists. Shoulder dystocia. ACOG practice bulletin clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Number 40, November 2002. Obstet Gynecol. 2002;100:1045–50.
  9. Gherman RB, Chauhan S, Ouzounian JG, et al. Shoulder dystocia: the unpreventable obstetric emergency with empiric management guidelines. Am J Obstet Gynecol. 2006;195:657–72.
  10. Gherman RB. Shoulder dystocia: prevention and management. Obstet Gynecol Clin North Am. 2005;32:297–305
  11. Amy G. Gottlirb, Henry L. Galan. Shoulder dystocia: an update. Obstet Gynecol Clin N Am. 2007:501–531.
  12. Gherman RB, Ouzounain JG, Goodwin TM. Obstetric maneuvres for shoulder dystocia and associated fetal morbidity. Am J Obstet Gynecol. 1998;178:1126–30.
  13. Gherman RB. Shoulder dystocia: an evidencebased evaluation of the obstetric nightmare. Clin Obstet Gynecol. 2002;45:345–62.
  14. E. Verspyck, F. Goffinet, M.F. Hellot, J. Milliez, L. Marpeau. Newborn shoulder width : determinant factors and predictive value for shoulder dystocia. Journal de gynécologie obstétrique et de biologie de la reproduction. 2000;29:192–196.
  15. Rouse DJ, Owen J. Prophylactic caesarean delivery for fetal macrosomia diagnosed by means of ultrasonography-A Faustian bargain? Am J Obstet Gynecol. 1999;181:332–8.
  16. Mocanu EV, Greene RA, Byrne BM, Turner MJ. Obstetric and neonatal outcomes of babies weighing more than 4.5 kg: an analysis by parity. . Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2000;92:229–33.
  17. Dildy GA, Clark SL. Shoulder dystocia: risk identification. Clin Obstet Gynecol. 2000;43(2):265–82.
  18. E. Verspyck, F. Goffinet, M.F. Hellot, J. Milliez, L. Marpeau. Newborn shoulder width : determinant factors and predictive value for shoulder dystocia. Journal de gynécologie obstétrique et de biologie de la reproduction. 2000;29:192–196.
  19. Schild RL, Fimmers R, Hansmann M. Fetal weight estimation by three-dimensional ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol. 2000;16((5)):445–52.
  20. American College of Obstetricians and Gynecologists. Fetal macrosomia. ACOG practice bulletin clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Number 22. Washington, DC. American College of Obstetricians and Gynecologists. 2000
  21. Rouse DJ, Owen J. Prophylactic caesarean delivery for fetal macrosomia diagnosed by means of ultrasonography-A Faustian bargain? Am J Obstet Gynecol. 1999;181:332–8.
  22. Acker D., Gregory K, Sachs B, Friedman E. Risk factors for Erb-Duchenne Palsy. Obstet Gynecol. 1988;71:389–392.
  23. Sokol RJ, Blackwell SC. for the American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee on Practice Bulletins–Gynecology. ACOG practice bulletin no. 40: shoulder dystocia. November 2002 (replaces practice pattern no. 7, October 1997) Int J Gynaecol Obstet. 2003;80:87–92.
  24. Dildy GA, Clark SL. Shoulder dystocia: risk identification. Clin Obstet Gynecol. 2000;43(2):265–82.
  25. Nesbitt TS, Gilbert WM, Herrchen B. Shoulder dystocia and associated risk factors with macrosomic infants born in California. Am J Obstet Gynecol. 1998;179(2):476–80.
  26. Crowther CA, Hiller JE, Moss JR, et al. Australian Carbohydrate Intolerance Study in pregnant women (ACHOIS) Trial Group. Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes. N Engl J Med. 2005;352:2477–86.
  27. Grobman W:  Shoulder dystocia. Obstet Gynecol Clin North Am. 2013 Mar;40(1):59-67. doi: 10.1016/j.ogc.2012.11.006.
  28. Bager, B, “Perinatally acquired brachial plexus palsy: a persisting challenge” Acta Paediatrica Scandinavica 1997 pp. 1214- 1219.

  29. Baskett TF. “Shoulder dystocia”. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2002 Feb;16(1):57-68.

  30. Chauhan SP, Rose CH, Gherman RB, Magann EF, Holland MW, Morrison JC. Brachial plexus injury: a 23-year experience from a tertiary center. Am J Obstet Gynecol. 2005 Jun;192(6):1795-800; discussion 1800-2.

  31. Chauhan, S P; Hendricks, N W; Megann, E F, “Limitations of clinical and sonographic estimates of birth weight: experience with 1034 parturitions” Obstetrics and Gynecology 1998 pp. 72-77.

  32. Ben-Haroush A,Yogev Y, Hod M.“Fetal weight estimation in diabetic pregnancies and suspected fetal macrosomia”. J Perinat Med. 2004;32(2):113-21.

  33. Delpapa, E H; Mueller-Heubach, E, “Pregnancy outcome following ultrasound diagnosis of macrosomia” Obstetrics and Gynecology 1991 pp. 340-343.

  34. Gherman RB. “Shoulder dystocia: an evidence-based evaluation of the obstetric nightmare”. Clin Obstet Gynecol. 2002 Jun;45(2):345-62.

  35. Confidential Enquiry into Stillbirths and Deaths in Infancy, Maternal and Child Health Research Consortium, London, 1998, 73, 79.

  36. Horn Lars-Christian,   Langner A, Stiehl P, Wittekind C and Faber R: “Identification of the causes of intrauterine death during 310 consecutive autopsies”. Obsterics & Gynecology; 2004; 113,2:134-138.

  37. Rudigoz RC, Revillard JP, Lucani F, Malvolti B, Griot JP, Frappart L and Lafont S: “Fetal death in utero”. Rev Fr Gynecol Obstet 1986;81:613-626.

  38. Pattinson R, Kerber K, Buchmann E, et al.: “Stillbirths: how can health systems deliver for mothers and babies? The Lancet. 2011;377:1610-23.

  39. D’Uva M, Locci M., Nazzaro G., Sichenze L., Sagliocco R., Campana S., Colacurci N. e De Placido G.: “Peso alla nascita e morbilità feto-neonatale nei feti di madre over 40″. Atti Congresso Sigo, Napoli 2000, vol. II°, pagg. 67-69.

  40. Laffey JG, Kavanagh BP (2002): ” Hypocapnia”.  N. Engl. J. Med. 347 (1): 43–53.

  41. Moroder W, Taddei F. Valutazione del benessere neonatale con determinazione routinaria del pH sul cordone ombelicale dopo il parto. AOGOI, 4° Corso di Aggiornamento in Medicina Perinatale. Bormio 20-26 febbraio 1994; pagg .113-45.

  42. Goodwin,T M; Banks, E; Miller, L K; Phalen, J P,“Catastrophic shoulder dystocia and emergency symphysiotomy” American Journal of Obstetrics and Gynecology 1997 pp. 463-464.
  43. Hartfield,V J, “Symphysiotomy for shoulder dystocia” American Journal of Obstetrics and Gynecology 1986 pp. 228
  44. American Academy of Family Physicians. Advanced life support in obstetrics (ALSO). Accessed August 11, 2020. https://www.aafp.org/cme/programs/also.html
  45. Larimore WL. Bryson City Seasons: More Tales of a Doctor’s Practice in the Smoky Mountains. Zondervan. 2004:161-172.
  46.  Rodis JF. Shoulder dystocia: intrapartum diagnosis, management, and outcome. UpToDate. Updated October 22, 2019.
  47. Hofmeyr GJ, Shweni PM. Symphysiotomy for feto-pelvic disproportion. Cochrane Database Syst Rev. 2012;10(10):CD005299.
  48. Ersdal HL, Verkuyl DAA, Björklund K, et al. Symphysiotomy in Zimbabwe; postoperative outcome, width of the symphysis joint, and knowledge, attitudes and practice among doctors and midwives. PLoS One. 2008;3(10):e3317.
  49. Wilson A, Truchanowicz EG, Elmoghazy D, et al. Symphysiotomy for obstructed labour: a systematic review and meta-analysis. BJOG. 016;123(9):1453-1461.
  50. Caesarean section is not feasible because surgical conditions are inadequate or surgical intervention would take too long or there is a high risk of trauma to mother and foetus or the woman refuses caesarean section.
  51. National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Last updated September 29, 2008 – see bottom of webpage). Retrieved 2009-10-11.
  52. Warwick, R., & Williams, P.L, ed. (1973). Gray’s Anatomy(35th ed.). London: Longman. p. 1046.
  53. Tung, T. H.; MacKinnon, S. E. (2003). “Brachial plexus injuries”. Clinics in plastic surgery 30(2): 269–87.
  54. Narakas, A. O. (1985). “The treatment of brachial plexus injuries”. International Orthopaedics 9(1): 29–36.
  55. Hems, T. E. J.; Mahmood, F. (2012). “Injuries of the terminal branches of the infraclavicular brachial plexus: Patterns of injury, management and outcome”. The Bone & Joint Journal 94–B (6): 799–804.
  56. Rirch R. Greenwood R, Barnes M, McMillan T, Ward C: Management of brachial plexus injuries. Handbook of neurological rehabilitation. Second ed. New York, NY: Psychology Press; 2003. p663-94
  57. Nath, Rahul K.; Karicherla, Priyanka; Mahmooduddin, Faiz (2010). “Shoulder function and anatomy in complete obstetric brachial plexus palsy: Long-term improvement after triangle tilt surgery. Child’s Nervous System 26 (8): 1009–19
  58. Dubuisson, Annie S.; Kline, David G. (2002). “Brachial Plexus Injury: A Survey of 100 Consecutive Cases from a Single Service”. Neurosurgery 51 (3): 673–82; discussion 682–3
  59. Bertelli, Jayme A; Ghizoni, Marcos F (2011). “Results and current approach for Brachial Plexus reconstruction”. Journal of Brachial Plexus and Peripheral Nerve Injury 6 (1): 2.
  60. Smania, N; Berto, G; La Marchina, E; Melotti, C; Midiri, A; Roncari, L; Zenorini, A; Ianes, P; Picelli, A; Waldner, A; Faccioli, S; Gandolfi, M (2012). “Rehabilitation of brachial plexus injuries in adults and children”. European journal of physical and rehabilitation medicine 48 (3): 483–506.
  61. Benson, M.; Fixsen, J.; Macnicol, M.; Parsch, K. (2010). Children’s Orthopaedics and Fractures. Springer. p. 366.

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3 commenti

daigoumee 4 Maggio 2011 - 4:40

nice post. thanks.

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isabel marant chaussures 6 Aprile 2013 - 7:58

Every word in this piece of work is very clear and your passion for this topic shines. Please continue your work in this area and I hope to see more from you in the future.

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Web Design Services 7 Giugno 2015 - 2:21

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very slow for me. Is anyone else having this problem or is it a issue on my end?
I’ll check back later and see if the problem still exists.

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