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La sinfisiotomia è una disperata manovra chirurgica adottata in ultima istanza soprattutto in caso di parto vaginale con distocia di spalla in cui le altre numerose manovre non hanno avuto successo. Consiste in una recisione delle fibre connettivali della sinfisi pubica.
Essa consente un ampliamento di 1-2 cm del diametro antero.posteriore nello stretto superiore (1-3). Non richiede una sala operatoria o competenze chirurgiche avanzate.

Si Infiltra la cute, il sottocutaneo e il tessuto fibrocartilagineo della sinfisi con anestetico locale e si pratica un’incisione lineare. Ciò consente una separazione istantanea e modesta delle ossa pubiche, che aumentano le dimensioni dello sbocco pelvico per consentire l’espulsione delle spalle fetali.
Sebbene efficace, consigliamo di evitare la sinfisiotomia a meno che tutte le altre manovre non abbiano fallito, almeno 3/5 della testa sono scesi nella cavità pelvica e il cesareo non è possibile (4-12).
INDICAZIONI:
- distocia di spalla altrimenti non risolvibile
- testa fetale bloccata in caso di parto podalico
- sproporzione feto-pelvica quando non è possibile ricorrere al T.C.
- Taglio cesareo considerato culturalmente un fallimento riproduttivo (12)
CONTROINDICAZIONI:
- Testa non impegnata.
- Presentazione di fronte.
- feto morto (viene sottoposto ad embriotomia)
- Cervice non completamente dilatata.
- Grave sproporzione cefalo-pelvica, con la testa sopra la sinfisi di oltre 2/5
- Idrocefalia
TECNICA – La tecnica della sinfisiotomia è inclusa nei corsi del Regno Unito “Managing Obstetric Emergencies and Trauma” (9).
- Paziente in posizione litotomica e abduzione delle cosce supportata da due assistenti
- Disinfezione del sito dell’incisione
- Posizionare un telo sterile fenestrato sulla sinfisi.
- Inserire il catetere di Foley, che consente di localizzare l’uretra durante tutta la procedura.
- Anestesia locale: 10 ml di Bupivacaina, infiltrando la cute e i tessuti sottocutanei superiormente, anteriormente e inferiormente alla sinfisi, lungo la linea mediana, fino alla cartilagine. Infiltrare anche la regione dell’episiotomia.
- Con l’indice e il medio della mano inseriti nella vagina, spingere l’uretra di lato. L’uretra cateterizzata deve essere spinta fuori dalla linea di incisione.
- Posizionare l’indice nel solco formato dalla cartilagine tra le due ossa pubiche, in modo tale che possa sentire i movimenti del bisturi.
- Individuare il bordo superiore della sinfisi.
- Introdurre il bisturi 1 cm sotto questo punto, perpendicolarmente alla cute, esattamente sulla linea mediana.
- Tagliare fino alla cartilagine: dovrebbe essere elastica; se è ossea, estrarre delicatamente la lama e ricontrollare la posizione.
- Per prima cosa inclinare la lama verso l’alto, effettuare un piccolo movimento avanti e indietro, sempre lungo la linea mediana, e in questo modo sezionare 2/3 della cartilagine fino al bordo superiore della sinfisi, superandolo leggermente.
- Quindi, ruotare la lama verso il basso e ripetere la manovra di sezionamento fino al bordo inferiore.
- La procedura è completa quando le ossa pubiche si allontanano. Gli assistenti continuano a tenere separate le cosce assicurandosi che non si allontanino ulteriormente: l’allargamento della sinfisi pubica non deve superare i 2-2,5 cm (la larghezza di un pollice).
- Evitare di tagliare la vagina
- Applicare un paio di punti a lento assorbimento.
Management post-operatorio
- Far riposare la paziente sul fianco per 7-10 giorni.
- La mobilizzazione con l’ausilio è possibile a partire dal 3° giorno se la donna riesce a tollerare il disagio.
- Nessun lavoro pesante per 3 mesi.
- Rimuovere il catetere di Foley dopo 3 giorni, tranne in caso di ematuria presente durante il cateterismo o in caso di travaglio ostruito
- Trattamento di routine del dolore come nel caso del taglio cesareo.
Complicazioni
- Instabilità pelvica, ingrossamento permanente del bacino
- Sanguinamento nella sede dell’incisione
- Infezione locale: medicazioni giornaliere e antibioterapia
- Stress incontinence: rara e temporanea.
- Problemi di deambulazione: prevenibili attraverso il riposo a letto.
- Lesioni uretrali e/o o vescicali (11,12)
- Osteomielite: estremamente rara se è stata utilizzata una rigorosa tecnica sterile.
References:
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- Hartfield,V J, “Symphysiotomy for shoulder dystocia” American Journal of Obstetrics and Gynecology 1986 pp. 228
- American Academy of Family Physicians. Advanced life support in obstetrics (ALSO). Accessed August 11, 2020. https://www.aafp.org/cme/programs/also.html
- Larimore WL. Bryson City Seasons: More Tales of a Doctor’s Practice in the Smoky Mountains. Zondervan. 2004:161-172.
- Rodis JF. Shoulder dystocia: intrapartum diagnosis, management, and outcome. UpToDate. Updated October 22, 2019.
- Hofmeyr GJ, Shweni PM. Symphysiotomy for feto-pelvic disproportion. Cochrane Database Syst Rev. 2012;10(10):CD005299.
- Ersdal HL, Verkuyl DAA, Björklund K, et al. Symphysiotomy in Zimbabwe; postoperative outcome, width of the symphysis joint, and knowledge, attitudes and practice among doctors and midwives. PLoS One. 2008;3(10):e3317.
- Wilson A, Truchanowicz EG, Elmoghazy D, et al. Symphysiotomy for obstructed labour: a systematic review and meta-analysis. BJOG. 016;123(9):1453-1461.
- Caesarean section is not feasible because surgical conditions are inadequate or surgical intervention would take too long or there is a high risk of trauma to mother and foetus or the woman refuses caesarean section.
- Wykes CB, Johnston TA, Paterson‐Brown S, Johanson RB. Symphysiotomy: a lifesaving procedure. BJOG: an international journal of obstetrics and gynaecology 2003;110:219‐21
- Verkuyl DA, Ersdal HL, Raassen TJ. Absence of proper training in symphysiotomies resulted in this operation being underused, performed when contraindicated and possibly in a specific kind of urinary fistula. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 2008;87(12):1380‐3
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- Sunday‐Adeoye IM, Okonta P, Twomey D. Symphysiotomy at the Mater Misericordiae Hospital Afikpo, Ebonyi State of Nigeria (1982‐1999): a review of 1013 cases. Journal of Obstetrics and Gynaecology 2004;24:525‐9.