Iperemesi gravidica

L’iperemesi gravidica è una patologia gravidica caratterizzata da vomito e da una esagerata sensazione di nausea. A differenza della comune nausea mattutina (“morning sickness”) che affligge un po’ tutte (80% circa) le gestanti, l’iperemesi costituisce una patologia complessa che può richiedere indagini e terapie complesse.

EPIDEMIOLOGIA: l’iperemesi è più frequente nel I° trimestre di gravidanza e tende a scomparire dopo la 12^a settimana, Ma la sintomatologia in alcuni casi può durare settimane, mesi o fino al parto.

I fattori di rischio per l’iperemesi gravidica includono:

• Anamnesi positiva per iperemesi in gravidanze precedenti.
• Gravidanza gemellare
• Primigravide
• Anamnesi familiare positiva per la patologia
• Anamnesi personale e/o familiare positiva per cinetosi o emicrania
• Anamnesi personale e/o familiare positiva per malattia trofoblastica gestazionale 

EZIOLOGIA: non ancora completamente chiarita. Molti AA. individuano nell’elevata concentrazione sierica di HCG la causa principale della patologia senza spiegarne però il meccanismo fisiopatogenico. I valori sierici della β-HCG nella gravidanza fisiologica presentano ampi range di variabilità: nel I° trimestre raddoppiano ogni 2-3 giorni raggiungendo un picco alla 12^a settimana circa; poi diminuiscono gradualmente fino al 6° mese e quindi presentare un plateau pressocchè costante e su valori leggermente inferiori fino a termine di gravidanza.

EZIOLOGIA EPATICA – Spesso l’iperemesi gravidica è associata a ipertransaminasemia e da ciò si deduce l’ipotesi di un’eziologia epatica per l’IG.  In caso di ipertransaminasemia moderata-severa occorre indagare su eventuali patologie epatiche. Oltre alla forma idiopatica ad eziologia sconosciuta, l’ipertransaminasemia  può essere causata da:

• alcoolismo,
• infezioni virali, 
• colestasi,
• steatosi epatica (la più frequente delle patologie epatiche in gravidanza),
• M. di Wilson (o degenerazione epatolenticolare),
• Epatite autoimmune (Autoimmune hepatitis, AIH), Autoimmune overlap syndrome,
• Colangite primaria sclerosante (Primary sclerosing cholangitis, PSC),
• Cirrosi biliare primaria (Primary biliary cirrhosis, PBC),
• Obesità,
• Iperattività fisica
• Insulino-resistenza

EZIOLOGIA GASTRO-INTESTINALE – Inoltre non sono da escludere patologie gastrointestinali come gastriti ed enterocoliti, ulcera gastro-duodenale, occlusione intestinale, Rettocolite ulcerosa o morbo di Crohn,  Celiachia 

SINTOMATOLOGIA: vomito ripetuto e nausea sono i sintomi più frequenti e fastidiosi ma spesso sono presenti cefalea, ipotensione arteriosa, senso di stanchezza, episodi di lipotimia e perdita di peso; nei casi più gravi sono presenti disidratazione, ittero, tachicardia. 

COMPLICAZIONI: disidratazione, alterazioni elettrolitiche, chetosi, lieve ipertiroidismo transitorio, malnutrizione e perdita di peso sono le complicanze usuali. Nei casi più gravi possono osservarsi parto prematuro, IUGR,  necrosi epatica centrolobulare (soprattutto nei casi in cui l’IG perduri oltre il II° trimetre di gravidanza) o estese zone di degenerazione grassa che può causare l’encefalopatia di Wernicke-Korsakoff o la rottura dell’esofago.

ESAMI DIAGNOSTICI DI BASE PER IG:

• misurazioni seriali del peso

• Ricerca di corpi chetoni nelle urine

• Dosaggio di elettroliti sierici

• test di funzionalità renale: azotemia, creatininemia

• Transaminasi AST, ALT
• TSH
• ECO OSTERICA per escludere presenza di degenerazione molare o gravidanza multipla

ITER DIAGNOSTICO DELLE IPERTRANSAMINASEMIA IN GRAVIDANZA

Il primo step prevede un’accurata anamnesi  familiare e personale della paziente ed un meticoloso esame obiettivo. Il ginecologo dovrà confermare la perfetta funzionalità utero-placentare ed il benessere fetale.

1.  esami di laboratorio routinari da richiedere, oltre alla AST ed ALT (enzimi di citonecrosi), andrebbero valutati i valori di ALP e GGT (enzimi di colestasi) e l’incremento della bilirubina (specie se diretta), anche se, in alcuni casi, questi valori potrebbero essere normali, pur in presenza di danno epatico. E’ anche utile valutare altri parametri che potrebbero segnalare una riduzione della funzionalità epatica, quali la diminuzione dell’albumina, del colesterolo, delle colinesterasi e della capacità di coagulazione, in particolare la riduzione delle piastrine e l’allungamento del Tempo di Protrombina (PT, o Tempo di Quick). Altrettanto utili sono l’emocromo completo con conta piastrinica; infatti una neutropenia o una piastrinopenia possono, oltre che escludere infezioni in atto, assieme ad un elevato PT, suggerire un’epatopatia di grado avanzato. 
2. MCV – Un elevato volume globulare medio (MCV) può far ipotizzare un’eccessivo utilizzo di alcol. 
3. Il dosaggio della ceruloplasmina sierica permetterà di escludere il Morbo di Wilson
4. alfa-1-antitripsina – Il dosaggio dell’alfa1-antitripsina permetterà di escludere un Deficit di alfa 1-antitripsina  (disordine genetico a trasmissione autosomica recessiva, con deficit di alfa 1-antitripsina, nel quale si evidenzia una diminuzione della proteina sia nel sangue che nel fegato. A livello epatico invece si registra la deposizione, in eccesso, di una variante anomala dell’alfa-1-antitripsina, che, accumulandosi negli epatociti, causa ingombro meccanico e, nel lungo termine, cirrosi ed insufficienza epatica). 
5. Markers per le epatiti A, B, C, E. L’epatite B, nonostante la diffusione della vaccinazione, rimane una causa comune di epatopatia cronica negli adulti.
6. Ricerca anticorpi per CMV (CitoMegaloVirus) e l’EBV (Epstein-Barr Virus, virus della Mononucleosi Infettiva) che possono determinare ipertransaminasemia.
7. Il dosaggio degli anticorpi antinucleo (ANA), degli anticorpi antimicrosomiali del fegato e del rene (LKM, Liver Kidney Microsome), degli anticorpi anticellule muscolari lisce (ASMA) e degli anticorpi anticitosol-1-epatico (anti-LC-1) consentirà di escludere l’Epatite Autoimmune (21-24). 
8. AMA- Il dosaggio degli anticorpi antimitocondriali (AMA) è utile, in quanto si riscontra in più del 90% dei pazienti con Cirrosi Biliare Primitiva (PBC), insieme all’aumento della Fosfatasi alcalina e delle gamma-GT (25-29). 
9. Colangite sclerosante – Gli esami di laboratorio mostrano solitamente un rialzo della VES, una marcata leucocitosi neutrofila, un lieve rialzo di transaminasi e LDH, ed un notevole rialzo degli indici di colestasi (fosfatasi alcalina, gamma-GT e bilirubinemia diretta); possono essere presenti anticorpi ANCA (Anti-neutrophil cytoplasmic antibodies).
10. Rettocolite Ulcerosa o Morbo di Crohn: ricercare il sangue occulto fecale e dosare indici di flogosi (VES, PCR) insieme ad un emocromo completo, come anche sarà utile dosare gli anticorpi anti-Saccharomyces Cerevisiae (ASCA) riscontrabili nel MC, o gli Anticorpi anticitoplasma dei polinucleati neutrofili (pANCA) riscontrabili nella CU.
11. Celiachia – Il dosaggio di  anticorpi antigliadina (AGA), antiendomisio (EMA) ed antiTransGlutaminasi (AtTG) andrà richiesto al fine di escludere la Celiachia (intolleranza permanente al glutine in soggetti geneticamente predisposti, HLA di classe II, DQ2-DQ8 positivi).
12. La Dermatomiosite e la Polimiosite elevano i valori dell’AST con un rapporto AST/ALT anche superiore a tre. Anche nell’Artrite Reumatoide, nel lupus eritematoso sistemico (LES o semplicemente lupus), nella Sclerodermia, nella Polimialgia Reumatica e nell’Arterite Temporale di Horton si osserva l’elevazione delle transaminasi, soprattutto nelle fasi di attività della malattia.
13. In caso di ipertransaminasemia idiopatica occorre sospettare un’eziologia iatrogena (eritromicina, Vitamina C o acido ascorbico, acido para-aminosalicilico), od ancora la possibilità di trovarsi di fronte alla cosiddetta “Macrotransaminasemia”, legata alla presenza di macrocomplessi “AST-IgG” (a fronte della normalità dei valori di ALT e degli altri indici di funzionalità epatica, senza aumento della CPK), che interferiscono con la corretta misurazione dell’enzima nel siero.

TERAPIA DELLA IPEREMESI GRAVIDICA – Il trattamento dipende dalla gravità dei sintomi. 

Nei casi molto lievi, i possibili trattamenti potrebbero includere:

• dieta: pasti piccoli e frequenti (ogni 2-3 ore) a base di cibi leggeri e secchi come cracker, toast, riso, Evitare alimenti ricchi di grassi o piccanti. Evitare bevande gasate e dolcificate.
• Life style: riposo, evitare stress, ridurre i viaggi in auto. 
• Farmaci antinausea: alcuni farmaci possono aiutare a combattere la nausea. La piridossina (vitamina B6) e la doxilamina   sono quelli più utilizzati; zenzero, prometazina e difenidramina possono costituire una valida alternativa
• Idratazione con elettroliti;   in casi estremi di disidratazione e perdita di peso ricorrere ad alimentazione con sondino o per via parenterale (NPT)  quasi sempre da effettuarsi in regime di ricovero ospedaliero.

Nomi commerciali di alcuni prodotti:

• Nuperal® cps (piridossina + doxilamina)
• Nausil® gocce, Zenzeril® cpr    (zenzero)
• Biochetasi bustine granulare effervescente, cpr masticabili (citrato)

References: