Emorroidi – clinica e terapia medica

Le emorroidi sono vasi sanguigni situati nella muscolatura liscia delle pareti del retto e dell’ano. Sono una parte normale dell’anatomia e si trovano nel punto di confluenza delle piccole arterie con le vene. Sono avvolte da muscolatura liscia e tessuto connettivo e vengono classificate in base alla loro posizione rispetto alla linea pettinata, il punto di divisione tra i due terzi superiori e il terzo inferiore dell’ano. Diventano una malattia quando si gonfiano o si infiammano; il termine emorroidi, senza ulteriori specificazioni, viene spesso usato per riferirsi alla malattia.

CLASSIFICAZIONE – Le emorroidi si classificano in tre tipi in base alla loro posizione, che includono:

1. Emorroidi interne: Si trovano  al di sopra della linea pettinea e di solito non sono visibili dall’esterno. Queste emorroidi sono solitamente indolori e possono causare sanguinamento rettale rosso involontario e indolore, che è il primo sintomo delle emorroidi interne.
2. Emorroidi prolassate: Sporgendo dall’ano durante lo sforzo durante l’evacuazione appaiono  come protuberanze violacee.
3. Emorroidi esterne: Si trovano al di sotto della linea pettinea e di solito sono più dolorose per la ricchezza dei rami nervosi  sensitivi e perchè facilmente si trombizzano.

Un altro tipo di classificazione è basato sulla gravità  di procidenza:

• Grado I: emorroidi interne edematose e flogistiche ma non prolassate
• Grado II: prolassano esternamente ma rientrano spontaneamente
• Grado III: prolassano esternamente ma sono riducibili manualmente con una certa facilità
• Grado IV: emorroidi prolassate all’esterno e non riducibili manualmente.

SINTOMATOLOGIA  – Circa il 40% delle persone con emorroidi patologiche non presenta sintomi significativi. I segni e i sintomi delle emorroidi dipendono dal tipo presente. Le emorroidi interne spesso causano sanguinamento rettale indolore di colore rosso vivo durante la defecazione.  Le feci stesse sono solitamente di colore normale. Il sangue mescolato alle feci è solitamente dovuto a un’altra causa di sanguinamento intestinale. Le emorroidi esterne invece spesso causano dolore perchè più soggette a trombizzazione.  

EZIOLOGIA – Sebbene la causa esatta delle emorroidi rimanga sconosciuta, i  fattori più  frequentemente chiamati in causa sono l’aumento della pressione addominale; abitudini intestinali irregolari ( stitichezza o diarrea ), mancanza di esercizio fisico, fattori nutrizionali (diete povere di fibre), sforzi prolungati, ascite , una massa intra-addominale, fattori genetici, assenza di valvole nelle vene emorroidali, invecchiamento.  Altri fattori che si ritiene aumentino il rischio includono obesità, tosse cronica e disfunzione del pavimento pelvico. Inoltre le emorroidi frequentemente compaiono durante la gravidanza.  Anche il parto porta ad un aumento della pressione intra-addominale.

PATOGENESI – La patogenesi della malattia emorroidaria si basa principalmente sull’iperplasia vascolare a sua volta intimamente collegato al meccanismo di riempimento e drenaggio del plesso vascolare ano-rettale. Il riempimento e il drenaggio coordinati del plesso vascolare anorettale sono regolati da meccanismi sfinterici vascolari intrinseci. Sia le alterazioni morfologiche che funzionali di questo sistema vascolare possono contribuire allo sviluppo della malattia emorroidaria.

DIAGOSTICA

• • • Esame obiettivo ed esplorazione rettale: un esame visivo dell’ano e dell’area circostante può diagnosticare emorroidi esterne o prolassate. La conferma visiva delle emorroidi interne può richiedere:
    • Anoscopia – l’anoscopio lungo 10  cm circa consente di visualizzare con chiarezza il  canale anale e la  parte inferiore del retto: il plesso emmorroidario inferiore, il canale anorettale che è lungo  4 cm, la linea pettinea, le  colonne del Morgagni, cripte, ghiandole e fino al plesso emorroidario superiore.  Il paziente è posto in posizione ginecologica o nella “postura della leonessa”. Esistono due tipi  di anoscopio: con fessura e senza fessura, entrambi dotati di un otturatore, ovvero un dispositivo che blocca la visuale durante l’inserimento. Una volta inserito, l’otturatore viene rimosso per consentire al medico di visualizzare l’interno. L’anoscopio senza fessura offre una visione completa a 360 gradi del canale anale in un’unica soluzione. L’anoscopio con fessura, invece, permette di visualizzare solo una piccola parte dell’apertura anale e la parte inferiore del retto alla volta. Potrebbero essere necessari diversi inserimenti se la rotazione del dispositivo risulta fastidiosa.

Viene in genere consigliato di urinare e, se possibile, evacuare prima dell’esame, ma non è necessaria alcuna preparazione intestinale specifica (richiesta invece per la colonscopia).  Nelle 24 ore precedenti, è consigliabile evitare di:

• • • • somministrare clisteri,
      • applicare creme anali,
      • avere rapporti anali.

• Anoscopia ad alta risoluzione (HRA) – In molti casi è possibile beneficiare di un esame più sofisticato, chiamato anoscopia ad alta risoluzione che si  ottiene associando all’anoscopio un microscopio mobile  detto colposcopio. Sotto visione diretta in anoscopia  si  inserisce un batuffolo imbevuto con acido acetico  al 3% e si effettua una toccatura della  mucosa  rettale lasciando in situ il batuffolo per  alcuni minuti. L’acido acetico determina il rigonfiamento del tessuto e in particolare dell’epitelio colonnare e di quello anormale; quest’ultimo appare come un epitelio bianco di solito ben distinguibile dal normale epitelio di colorito roseo. Questo avviene  perchè  l’illuminazione del colposcopio evidenzia il colore roseo della trama capillare subepiteliale  del tessuto normale. Poiché l’effetto dell’acido acetico dipende dalla quantità di proteine nucleari presenti ne consegue che l’epitelio anormale, a causa della sua più elevata densità nucleare e, di conseguenza della più alta concentrazione di proteine, va incontro alla massima coagulazione (flocculazione) delle proteine stesse impedendo alla luce di attraversarlo. La trama capillare subepiteliale è dunque meno visibile e quindi l’epitelio appare bianco e l’intensità del bianco sarà tanto più evidente quanto più alta è la concentrazione delle proteine. Si lascia in situ il  batuffolo imbevuto per qualche minuto, quindi si  reintroduce l’anoscopio per  estrarre il  batuffolo e infine si introduce il colposcopio che è in grado di fornire immagini ingrandite (x40) per una più approfondita valutazione dei  plessi emorroidari, la ricerca delle cellule bianche e di altre cellule  atipiche  (11-21).  In  caso  di  osservazione dubbia si può aggiungere un’applicazione  di soluzione iodiodurata di  Lugol (test di Schiller). Dopo l’ applicazione di tale soluzione, l’ epitelio assume una colorazione mogano se normale; le aree di lesione eventualmente presenti non fissano tale colorante e quindi rimangono chiare. Questo  perchè l’epitelio squamoso normale maturo è caratterizzato da un’abbondanza di glicogeno mentre l’epitelio anormale ne contiene poco o nulla. Questo test consente pertanto di meglio definire i contorni e i limiti delle aree anomale.

  

  • La colonscopia o la sigmoidoscopia sono appropriate per confermare la diagnosi ed escludere cause più gravi.
  • L’ecografia Doppler a colori transperineale (CDUS)

COMPLICANZE  delle EMORROIDI:

• sanguinamento – le cause di rettoragia sono molteplici: spesso dovute ad emorroidi, ragadi, ma anche a tumori, diverticoli, ecc. Talvolta il sanguinamento è imponente oppure subdolo, “goccia a goccia”, e può provocare anemia anche molto grave.
• trombosi emorroidaria  – Frequente e molto dolorosa, insorge infatti una tumefazione violacea dolorosissima con edema  circostante. Può necessitare di essere trattata d’urgenza con terapia medica o con incisione chirurgica in anestesia locale; talvolta si complica gravemente con trombosi massiva e strangolamento della mucosa ano-rettale che rende necessario un intervento chirurgico d’urgenza.
• ascesso perianale – Spesso insorge, anche periodicamente, a partire dalle cripte ghiandolari presenti nel canale anale; decorre lungo il corso delle ghiandole stesse e  spesso  evolve in fistola  anale. Può assumere anche grosse dimensioni con tumefazione calda, arrossata, fortemente dolente, con febbre anche elevatissima e, talvolta, setticemia.

TERAPIA  MEDICA – Il  trattamento  medico è la terapia di prima istanza per  la patologia emorroidaria. Essa dipende dal grado delle emorroidi, dalla frequenza e dall’entità del sanguinamento, dalla presenza di prolasso, dolore o altre complicanze, nonché dalle condizioni generali del paziente. Si  avvale di farmaci flebotonici topici e/o sistemici, FANS per  alleviare dolore e infiammazione, fibre e corretta idratazione  per favorire la defecazione e modifiche delle abitudini di evacuazione.

1. FARMACI  – Alcuni integratori a base di flavonoidi o altri “flebotonici” di origine vegetale sono spesso proposti per migliorare il tono venoso e ridurre edema e sanguinamento. Diosmina, Escina, Ruscus, Rutina, Ippocastano, Centella Asiatica, Meliloto, Esperidina, Vitis vinifera, Aloe vera  favoriscono la funzionalità del microcircolo. Antidolorifici locali (tetracaina, benzocaina) e cortisonici locali (idrocortisone)  per alleviare  il dolore e diminuire  la flogosi.  La Vitamina C contribuisce alla normale formazione del collagene, inoltre insieme alla Vitamina E ha un’azione antiossidante contribuendo a proteggere le cellule dai radicali liberi.  Prodotti commerciali: Dermovitamina® protocare crema rettale e detergente intimo; Venofleb emo® cpr; Daflon cpr  500 mg (diosmina); Proctolyn integra plus forte bustine (diosmina  + ruscus + vitis); Proctolyn crema rettale e supposte (fluocinolone acetonide + chetocaina cloridrato); Proctosedyl® crema rettale e supposte (idrocortisone acetato 5 mg, benzocaina 50 mg, esculina 10 mg, benzalconio cloruro 0,1 mg , gliceridi); Rectoreparil® crema rettale, supposte (escina + tetracaina)
2. DIETA – Le linee guida sottolineano che l’aumento dell’apporto di fibre alimentari (cereali integrali, legumi, frutta e verdura) e di liquidi aiuta a rendere le feci più morbide e voluminose, riducendo lo sforzo durante la defecazione e, di conseguenza, il trauma sui cuscinetti emorroidari.  
3. ABITUDINI di EVACUAZIONE – È consigliabile non trattenere lo stimolo, evitare di restare seduti sul water per tempi prolungati (ad esempio leggendo o usando lo smartphone) e non spingere eccessivamente. L’uso di uno sgabello per sollevare leggermente le gambe può facilitare l’evacuazione, riducendo la pressione sul plesso emorroidario.
4. ATTIVITA’ FISICA – Anche una regolare attività fisica moderata, come camminare a passo sostenuto per 30 minuti al giorno, contribuisce a migliorare la motilità intestinale e la circolazione venosa, con beneficio sui sintomi emorroidari, durata degli episodi emorroidari e decorso dei sintomi.
5. IGIENE LOCALE – Per lenire il fastidio locale e contenere il sanguinamento lieve possono essere utili alcuni accorgimenti non farmacologici. I bidet o i semicupi tiepidi (non troppo caldi) per 10–15 minuti, più volte al giorno e dopo l’evacuazione, favoriscono la detersione delicata della zona anale, migliorano il microcircolo e riducono l’irritazione. È preferibile evitare saponi aggressivi, salviette profumate o carta igienica ruvida: meglio optare per acqua tiepida e, se necessario, detergenti delicati senza profumi. Anche l’uso di biancheria intima in cotone e non troppo aderente, aiuta a mantenere la zona asciutta e a ridurre lo sfregamento.

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