Morbo di Crohn

Il morbo di Crohn è una malattia infiammatoria intestinale cronica, autoimmune, granulomatosica che colpisce il tratto terminale dell’ileo nel 30-50% dei casi e nel 25-40% ileo e grosso intestino e infine nel 10-30% dei casi colpisce solo il grosso intestino. Occasionalmente, è coinvolto l’intestino tenue (digiunoileite). Lo stomaco, il duodeno o l’esofago sono coinvolti solo raramente.

EZIOLOGIA – La causa esatta del morbo di Crohn è sconosciuta, ma le evidenze suggeriscono un’eziologia multifattoriale che causa una disregolazione del sistema immunitario innato in risposta a stimoli endoluminali in soggetti geneticamente predisposti. Il fattore di rischio più importante per lo sviluppo della malattia di Crohn è la presenza di anamnesi familiare positiva per Crohn. Altri fattori di rischio includono stimoli abnormi endoluminali causati da fumo di sigarette, alimenti ultra-processati e uso massivo di antibiotici. L’allattamento al seno ed esposizione agli spazi verdi riducono il rischio di malattia. L’introduzione della contraccezione ormonale nel 1960 è collegata a un drammatico aumento del tasso di incidenza della malattia di Crohn. Anche se un legame causale non è stato effettivamente dimostrato, permangono i timori che gli estro-progestinici agiscano sul sistema digestivo in modo simile al fumo.

FISIOPATOLOGIA –  L’epitelio intestinale funge da barriera tra il lume intestinale e il sistema immunitario mucosale; Un’alterazione della barriera epiteliale intestinale è riconosciuta come un fattore patogeno chiave e l’infiltrato infiammatorio è caratterizzato dalla migrazione dei linfociti Th1/Th17 nei siti di infiammazione e produzione di varie citochine proinfiammatorie (TNF-α, IFN-γ, IL-1, IL-6, IL-12 e IL-23) e da un’alterata attività delle cellule T. 

EPIDEMIOLOGIA – Il morbo di Crohn è ormai diffuso a livello globale, in parte a causa dell’aumento dell’incidenza della malattia negli adulti e nei bambini nei paesi a reddito medio/superiore dei paesi occidentali. La malattia di Crohn viene solitamente diagnosticata tra i 18 e i 35 anni; un secondo picco di minore intensità è stato descritto tra i 50 e i 60 anni.

CLASSIFICAZIONE:

• B1 = Non stenosante, non penetrante (infiammatorio)

• B2 = Stenosante

• B3 = Penetrante 

SINTOMATOLOGIA – i sintomi iniziali possono essere più labili di quelli tipici della colite ulcerosa.  La malattia di Crohn quasi sempre si riacutizza a intervalli irregolari durante tutta la vita del paziente.  I sintomi possono persistere per giorni o settimane e possono risolversi senza trattamento.  I sintomi più frequenti comprendono;

• diarrea, La natura della diarrea nella malattia di Crohn dipende dalla parte dell’intestino tenue o del colon coinvolti. Le ileiti portano tipicamente a grandi volumi di feci acquose. La colite può provocare un minor volume di feci ma con frequenza più alta. Nei casi più gravi, un individuo può avere più di 20 scariche intestinali al giorno. Il sangue nelle feci è meno comune nella malattia di Crohn rispetto alla colite ulcerosa, ma può essere presente
• dolore addominale, Alcuni pazienti si presentano con un addome acuto che simula un’appendicite acuta con segni appendicolari (Blumberg (rebound tenderness), punto di McBurney e manovra di AAron) positivi    o un’occlusione intestinale.
• febbricola, inappetenza, disidratazione e perdita di peso.
• Può essere palpabile una massa o una zona di maggior consistenza.
• Il sanguinamento rettale macroscopico è raro tranne che nella malattia isolata del colon che si può presentare in modo simile alla colite ulcerosa.
• Circa il 20-25% dei pazienti ha una malattia perianale (in particolare ragadi e fistole) che a volte rappresenta il sintomo più importante o anche iniziale.
• Il ritardo della crescita o il ritardo puberale possono essere l’unico segno della malattia di Crohn nei bambini e negli adolescenti.

COMPLICAZIONI –

1. Possono insorgere ascessi ascessi criptici che progrediscono a piccole ulcere aftoidi focali. Queste lesioni delle mucose possono diventare delle ulcere profonde, longitudinali e trasversali, con edema della mucosa che conferisce un caratteristico aspetto ad acciottolato dell’intestino.,
2. fistole interne ed esterne  le fistole spesso penetrano nelle strutture vicine, comprese le altre anse intestinali, la vescica o il muscolo psoas. Le fistole si possono estendere anche alla cute della parete anteriore dell’addome o dei fianchi. Le fistole perianali e gli ascessi (insieme ad altri reperti perianali) compaiono nel 20% dei casi.
3. occlusione intestinale.
4. Cancro del colon-retto con le stesse percentuali della rettocolite ulcerosa
5. Il m. di Crohn può provocare anche patologie extraintestinali, in particolare l’artrite, lesioni cutanee e oculari possono essere presenti fino al 50% dei pazienti.

DIAGNOSTICA –

• La diagnosi si basa sulla colonscopia che, accompagnata dal reperto istologico, costituisce il gold standard diagnostico
• esami di imaging. l‘ecografia intestinale, laddove disponibili, possono essere utilizzate precocemente nella valutazione diagnostica per accelerare l’endoscopia.
• Risonanza magnetica addominale (Entero-Rmn) o l’enterografia con tomografia computerizzata (CTE) dovrebbero essere eseguite al momento della diagnosi per valutare l’intero intestino. L’entero-Rmn, laddove disponibile, dovrebbe essere considerata di prima linea rispetto alla CTE per limitare l’esposizione alle radiazioni.
• L’ecografia intestinale può integrare RMN e CTE, avendo una sensibilità simile all’RMN per rilevare la presenza della malattia nell’ileo terminale (92% vs 97%). 

Esami di laboratorio: I risultati iniziali degli esami di laboratorio potrebbero includere anomalie

• emocromo completo, tra cui leucocitosi, anemia dovuta a malattia cronica o a perdita di sangue micro e macroscopica attraverso il tratto gastrointestinale, o entrambe, e trombocitosi, un marker surrogato di infiammazione acuta.
• Ulteriori marker infiammatori, proteina C-reattiva (PCR) e velocità di eritrosedimentazione (VES) potrebbero risultare elevati. Una PCR maggiore o uguale a 2,7 mg/dL ha il più alto valore predittivo positivo diagnostico, pari all’89,6%. Tuttavia, molti pazienti avranno una PCR normale nonostante un’infiammazione attiva del tratto gastrointestinale.
• L’utilizzo del biomarcatore fecale calprotectina fecale inferiore a 40 μg/g nell’ambito delle cure primarie può escludere la diagnosi, con meno dell’1% dei pazienti che riceveranno successivamente la diagnosi. Concentrazioni di calprotectina fecale maggiori o uguali a 1000 mg/g determinano un valore predittivo massimo del 78,7% per l’attività della malattia di Crohn, e concentrazioni inferiori a 250 μg/g sono correlate alla remissione endoscopica nella malattia di Crohn, mentre due valori ripetuti superiori a 250 μg/g senza sintomi indicano una probabilità superiore al 50% di sviluppare una ricaduta entro 3 mesi.
• Ulteriori test sierologici per ipoalbuminemia e carenze di micronutrienti, come ferro, vitamina D, B12, B6, folati, selenio e zinco possono essere utili per la diagnosi.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE –

• enterocolite infettiva (esordio acuto, autolimitante, valutazione microbiologica delle feci spesso rivelatrice),
• Bechet intestinale (infiammazione intestinale e ulcerazioni orali e genitali ricorrenti),
• tubercolosi intestinale (esposizione endemica; l’istologia rivela granulomi caseosi invece di granulomi epitelioidi)
• enterocolite familiare da febbre mediterranea (attacchi di febbre ricorrenti [criteri di Tel-Hashomer]; l’istologia rivela ulcerazioni lineari senza granulomi a cellule epitelioidi).

ANATOMIA PATOLOGICA – Le lesioni intestinali interessano soprattutto la mucosa ma molto spesso coinvolgono anche la parete intestinale fino a raggiungere la sierosa.

TERAPIA – Non esiste ancora una terapia farmacologica risolutiva o una terapia chirurgica eradicante per la malattia di Crohn. Le possibilità di trattamento sono limitate al controllo dei sintomi e alla prevenzione delle ricadute.

I farmaci di prima scelta sono gli anti-TNF-α (Infliximab® e Adalimumab®) che migliorano la qualità della vita ma non le aspettative di sopravvivenza.  La forma lieve della malattia può essere trattata con budesonide (Jorveza® cpr orodispersibili 1 mg utilizzato anche per esofagite eosinofila, Pulmicort® polvere per inalazione o sospensione per nebulizzatore, Rhinocort® spray nasale, indicato per rinite allergica e altre infiammazioni nasali e Entocort® capsule a rilascio controllato) e glucocorticoidi. Farmaci immunosoppressori: azatioprina (Azafor® cpr 50 mg), 6-mercaptopurina (Purinethol® cpr 50 mg), metotrexate (Metothrexate fl 50 mg/2 ml, 500 mg/20 ml, 1 gr/10 ml, 5 gr/50 ml).

Dato il successo limitato delle terapie mediche, il trattamento definitivo della malattia è invariabilmente chirurgico.

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