Appendicectomia

L’appendicectomia è tra le procedure chirurgiche più comunemente eseguite. L’indicazione più comune è l’appendicite acuta la cui incidenza varia  dal 9% al 10% e si verifica più comunemente tra i 10 e i 20 anni, Diversi studi supportano la fattibilità della sola terapia antibiotica ma i risultati a lungo termine di questo approccio rimangono incerti come il potenziale di tumori maligni non identificati, i casi di appendicite ricorrente e l’efficacia a lungo termine. In conclusione l’appendicectomia rimane la pratica gold standard per il trattamento dell’appendicite acuta non complicata.  In caso di appendicite acuta si può procedere con un intervento chirurgico immediato o optare per una gestione conservativa iniziale con antibiotico-terapia seguita da un intervento chirurgico. I dati limitati rendono impossibile determinare se l’appendicectomia precoce o differita apporti benefici o danni significativi. L’intervento chirurgico immediato dovrebbe essere evitato nei pazienti con flemmone, ascessi o sintomi prolungati. Questi pazienti pazienti devono ricevere antibiotici per via endovenosa, rianimazione e, per quelli con infezione persistente, drenaggio percutaneo ecoguidato.  L’intervento chirurgico in un unico stadio viene impiegato se la gestione non chirurgica fallisce o è presente una perforazione intraperitoneale libera o se l’ascesso peri-appendicolare non può essere drenato per via percutanea. A favore di un intervento immediato in caso di appendicite acuta è da valutare il rischio di perforazione appendicolare che può avvenire entro 36 ore nel 16%-36% dei casi, con un aumento del rischio di perforazione del 5% ogni ulteriori 12 ore.

Le neoplasie appendicolari sono presenti in circa l’1% di tutti i campioni di appendicectomia. Tuttavia, l’incidenza esatta di queste neoplasie è sconosciuta. La classificazione delle neoplasie appendicolari può essere complessa, ma in genere vengono classificate in quattro sottotipi: adenocarcinoma di tipo colico, neoplasia mucinosa, carcinoma a cellule caliciformi e neoplasie neuroendocrine.

È fondamentale notare che qualsiasi tumore appendicolare può presentarsi come appendicite acuta, rendendo incerta la diagnosi preoperatoria. Pertanto, la diagnosi istopatologica definitiva, la classificazione e la necessità di ulteriori terapie e interventi chirurgici vengono determinate solo dopo l’appendicectomia.

CONTROINDICAZIONI –

• Incapacità di tollerare l’anestesia generale
• Incapacità di tollerare il pneumoperitoneo di un metodo laparoscopico
• Coagulopatia non correggibile
• Pazienti con emodinamica instabile
• Pazienti in trattamento radioterapico

Charles McBurney nel 1895 introdusse l’attuale tecnica che classicamente prevede  incisioni laterali  attraverso l’aponeurosi obliqua esterna, l’obliquo interno e il muscolo trasverso dell’addome mentre fino a quel momento l’accesso addominale era praticato ricorrendo all’incisione laparotomica mediana ombelico-pubica.

Attualmente l’appendicectomia prevede l’utilizzo della classica tecnica open e la più attuale tecnica laparoscopica descritta per la prima volta da Semm nel 1983 e  utilizzata soprattutto per la patologia appendicolare non complicata. L’appendicite non complicata o semplice è definita come un’appendice infiammata senza evidenza di necrosi o perforazione.

Tecnica open:

• incisione obliqua di 5-10 cm  nella zona inguinale destra nel punto di McBurney a metà fra la spina iliaca superiore e l’ombelico.
• Dissezione smussa e elettrocauterizzazione per dissezionare l’aponeurosi esterna e per esporre il muscolo obliquo interno sottostante.
• Dissezione smussa per dividere l’obliquo interno perpendicolarmente alla direzione delle fibre per esporre il muscolo addominale trasverso, che viene diviso in modo simile per esporre il peritoneo.
• Pinzamento del peritoneo e incisione dello stesso 
• Localizzazione dell’appendice sulla guida della tenia coli del cieco
• sezionamento della mesoappendice con pinza di Cayman
• Schiacciamento del tessuto alla base dell’appendice con pinza ad angolo retto
• spostare la pinza distalmente e legare la base appendicolare distalmente alla pinza
• recisione dell’appendice prossimale  alla pinza
• elettrocauterizzazione del moncone appendicolare
• Chiusura a borsa di tabacco attorno alla base della breccia appendicolare che deve essere capovolta e affondata
• chiusura a strati della parete addominale

La somministrazione di antibiotici (cefalosporine + metronidazolo ev) profilattici contro i batteri Gram-negativi aerobi e anaerobi è essenziale prima di un’appendicectomia. Per garantire la massima efficacia, gli antibiotici profilattici devono essere somministrati entro 60 minuti dall’inizio della procedura.

APPENDICECTOMIA LPS

• Sono indicati un’ampia disinfezione addominale e un delimitazione del campo operatorio con teli sterili 
• Paziente in posizione supina con il braccio sinistro piegato. Dopo il posizionamento dei port il tavolo operatorio viene messo in posizione obliqua di 45° con il lato destro rivolto verso l’alto per ottenere una migliore visibilità della zona appendicolare.
• L’accesso addominale può essere ottenuto utilizzando la tecnica periombelicale di Hasson, con un ago di Verres o un trocar ottico
• insufflare la cavità peritoneale con anidride carbonica  fino ad ottenere una pressione endoaddominale di 12 mm Hg
• Inserire laparoscopio angolato da 5 mm
• Sotto visualizzazione diretta, posizionare una porta operativa da 5 mm sulla linea mediana sopra l’osso pubico e una seconda porta da 5 mm nella fossa iliaca sinistra.
• Supponendo una posizione anatomica usuale dell’appendice e un chirurgo destrorso, il primo trocar verrà utilizzato per afferrare e manipolare l’appendice e il secondo trocar verrà utilizzato per gli strumenti operatori. 
• L’utilizzo di un terzo trocar ancillare dovrebbe essere preso in considerazione per le variazioni anatomiche appendicolari, inclusa un’appendice subepatica

Procedura

• L’esplorazione dell’addome è completata prima che l’attenzione venga rivolta al quadrante inferiore destro.
• L’omento e l’intestino tenue vengono spazzati in direzione cefalica. La piega di Treves o il grasso antimesenterico possono essere utilizzati per identificare l’ileo terminale; seguire questa fino al cieco. In anatomia normale, l’appendice può essere identificata alla confluenza delle tenie del colon. Se l’appendice è retrocecale, potrebbe essere necessaria la mobilizzazione degli attacchi retroperitoneali del cieco e del colon ascendente. Il corretto posizionamento del paziente, come descritto sopra, facilita l’identificazione dell’appendice. Per un chirurgo destrorso, lo strumento destro ritrae l’ansa ileale più distale e lo strumento sinistro ottimizza l’esposizione del cieco. L’approccio preferito nei pazienti con appendice sottosierosa è la dissezione completa e meticolosa del peritoneo viscerale. [37]
• Una volta identificata l’appendice, questa deve essere tenuta tesa, senza alcuna preferenza specifica per afferrarla dalla punta o dal corpo. L’appendicite complicata con flemmone o gangrena richiede una manipolazione attenta, ed è preferibile la presa diretta meso-appendicolare.
• Dividere l’appendice mesolaterale dalla punta alla base utilizzando un cauterizzatore bipolare; il cauterizzatore monopolare è sconsigliato a causa di un aumentato rischio di lesioni intestinali. [37]
• Eventuali aderenze formate da processi infiammatori tra l’appendice, l’intestino tenue e il cieco possono essere divise mediante dissezione smussa; potrebbe essere necessaria una dissezione netta. [45]  Si raccomanda di evitare l’elettrocauterizzazione per prevenire il contatto e lesioni conduttive. [46]
• Nei casi di visualizzazione o dissezione non ottimali dell’appendice, valutare la conversione a una procedura aperta.
• Una volta visualizzata la punta dell’appendice, questa può essere afferrata e sollevata anteriormente dal cieco. Si crea una finestra tra la mesoappendice e la base dell’appendice utilizzando un dissettore Maryland. L’orientamento più sicuro per creare questa finestra è posizionare l’appendice e la mesoappendice parallelamente alla parete addominale laterale; questo riduce il rischio di lesioni intestinali.
• Dividere il mesoappendice utilizzando una suturatrice endoscopica caricata con punti metallici vascolari. Dividere l’appendice alla sua base utilizzando una seconda carica di punti metallici vascolari. È necessario prestare attenzione a garantire che la suturatrice venga avvicinata al cieco per evitare la creazione di un moncone appendicolare aggiuntivo non necessario. [47]
• Posizionare l’appendice resecata in una sacca per il recupero endoscopico; rimuovere la sacca attraverso la porta ombelicale.
• Valutare le linee di sutura per confermare l’emostasi e l’integrità.
• Spazzare l’intestino caudalmente per riportarlo nella parte inferiore dell’addome; riposizionare l’omento sull’intestino tenue e, idealmente, sul moncone appendicolare.
• Inserire il laparoscopio attraverso la porta mediana per garantire l’emostasi della parete addominale anteriore.
• I siti delle porte accessorie possono essere lasciati aperti, riducendo il rischio di puntura d’ago, la durata della procedura e il costo complessivo senza un tasso di incidenza più elevato di ernie nel sito della porta rispetto alla chiusura fasciale. [48]
• Chiudere la pelle secondo le preferenze del chirurgo.

COMPLICAZIONI – la complicanza più comune dopo l’appendicectomia è l’infezione del sito chirurgico, comprese le infezioni della ferita e gli ascessi intraddominali. Le infezioni del sito chirurgico sono relativamente rare nei casi di appendicite non complicata, ma possono verificarsi fino al 10% dei pazienti con appendice perforata.

1. Le infezioni superficiali della ferita si verificano entro 30 giorni dall’appendicectomia e coinvolgono la cute e i tessuti sottocutanei. La diagnosi si basa principalmente sull’anamnesi e sull’esame obiettivo. I reperti compatibili con un’infezione superficiale della ferita includono dolore peri-incisionale, gonfiore ed eritema.
2. Le infezioni profonde della ferita si verificano nei 30-90 giorni successivi a un’appendicectomia e coinvolgono i muscoli e la fascia profonda del tessuto sottocutaneo.  La diagnosi si basa sul dolore perincisione, dolorabilità e febbre. La diagnosi è supportata dal drenaggio purulento dal sito dell’incisione, da una coltura della ferita positiva o dalla deiscenza della ferita.
3. appendicite del moncone, una forma di appendicite ricorrente, può verificarsi quando viene resecata una quantità inadeguata di tessuto appendicolare e viene lasciato un lungo moncone. L’appendicite del moncone post-appendicectomia si verifica più comunemente nei casi di appendicite perforata. Si raccomanda la resezione di tessuto appendicolare adeguato con meno di 5 mm di conservazione del moncone per ridurre al minimo il rischio. 
4. mortalità – nei paesi più sviluppati  à  0,09% – 0,24%, mentre nei paesi in via di sviluppo il tasso varia dall’1% al 4%.

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