Vulvectomia radicale – tecnica chirurgica

• Tecnica Classica (di Way): intervento estremamente mutilante, prevedeva un’unica incisione “a farfalla” che comprendeva vulva e tutto il tessuto cutaneo e sottocutaneo compreso tra le spine iliache antero-superiori, la vulva e le stazioni linfonodali inguinali in un unico blocco. Sebbene efficace, presentava un altissimo tasso di deiscenza della ferita e infezioni. Tecnica ormai completamente abbandonata.
• Tecnica a Tre Incisioni – Si utilizzano tre incisioni separate: una per la vulvectomia e una per ciascun lato nelle pieghe inguinali per la linfadenectomia inguinale bilaterale. Questo “ponte” cutaneo risparmiato tra le incisioni migliora notevolmente la guarigione rispetto alla tecnica en bloc della vulvectomia radicale (1,2).
• Emivulvectomia – in caso di lesione di piccole dimensioni (<2 cm) e laterale, si esegue l’emivulvectomia radicale con conservazione del clitoride, in associazione alla linfoadenectomia inguino-femorale omolaterale;
• “Wide local excision” – in caso di lesione vulvare effettivamente molto piccola o in caso di VIN (Neoplasia Intraepiteliale Vulvare) o K allo stadio 1A, può essere effettuata semplicemente una escissione localizzata alla sede della neoplasia comprendente un margine di 2 cm di tessuto indenne.

Procedura chirurgica

1. 1. Posizionamento e Anestesia: La paziente viene posta in posizione ginecologica (litotomica) sotto anestesia generale
   2. Linfadenectomia Inguino-Femorale: Attraverso le incisioni inguinali, vengono rimossi i linfonodi inguinali superficiali e profondi. In stadi precoci, si può optare per la biopsia del linfonodo sentinella per evitare la rimozione completa ed è stata convalidata come alternativa sicura all’ILND per le pazienti con malattia in stadio iniziale (T1 o T2 < 4 cm) (19,20).
   3. Escissione vulvare:

• • • Si incide la cute lungo i margini esterni della vulva e internamente vicino all’orifizio vaginale (introito) 
    • L’asportazione include cute, grasso sottocutaneo e la fascia profonda, mantenendo un margine di sicurezza di almeno 1-2 cm dal tumore.

4) Ricostruzione: tende a ripristinare un organo il più possibile analogo al modello fisiologico in termini di sensibilità, consistenza, dimensioni e di gradevole aspetto estetico. La chiusura primaria della lesione è possibile in caso di piccole perdite di sostanza, mentre è richiesto l’utilizzo di lembi dopo un’ampia resezione parziale o totale. Inoltre la sede donatrice del lembo non deve, per quanto possibile, andare incontro a deficit morfo-funzionali. Il lembo “ideale” dovrebbe essere in grado di apportare una buona porzione di cute vascolarizzata e di grasso sottocutaneo con spessore ed elasticità simili alle strutture anatomiche da ripristinare, di ristabilire le necessità funzionali, di minimizzare l’impatto negativo su importanti attività quotidiane (come camminare o sedersi), di creare un aspetto esteticamente naturale, di essere dotato di sensibilità. Deve inoltre essere affidabile, di facile e rapida esecuzione, possibilmente eseguibile in un singolo atto chirurgico.

• • • Chiusura primaria: Se il tessuto residuo lo permette, i bordi vengono suturati direttamente.
    • Lembi di rotazione: In caso di ampie asportazioni, si utilizzano lembi di tessuto (es. lembi cute-faasciali o muscolo-cutanei o lembo perforante peducolato dalla coscia o dall’addome) per coprire il difetto e ridurre la tensione sulle ferite.

• Flap “Lotus Petal” (perineale-femorale): lembo cutaneo-femorale prelevato dalla zona mediale della coscia. Ha una fonte costante di vascolarizzazione fornita da perforanti muscolari e settali che entrano nella fascia in prossimità della base del lembo. Tali perforanti originano da vasi provenienti dai muscoli sartorio, adduttore lungo, vasto mediale, gracile e dal setto intermuscolare (3-14).
• Flap pudendo-femorale (Pudendal Thigh Flap): Basato sui rami dell’arteria pudenda, questo lembo è particolarmente utile per la ricostruzione vaginale immediata, offrendo una buona sensibilità e modellabilità (15).
• Flap a scorrimento (V-Y advancement flap) del solco gluteo: Utilizzato per difetti vulvari di medie dimensioni, questo lembo utilizza la cute della piega glutea inferiore. È robusto e sottile, vascolarizzato dal plesso fasciale sottostante derivato dalle perforanti dell’arteria pudenda interna e dalle perforanti muscolocutanee del muscolo sottostante. L’innervazione sensitiva di questo lembo proviene dal nervo cutaneo posteriore della coscia e dal nervo pudendo. Nasconde la cicatrice in una piega naturale (16-18).

• Minore volume: Rispetto ai lembi muscolari (es. gracile), evitano l’eccessivo ingombro (bulkiness).
• Affidabilità vascolare: Si basano su un plesso vascolare superficiale/profondo robusto.
• Risultato estetico: Le cicatrici sono spesso nascoste nelle pieghe inguinali o glutee.
• Sensibilità: Alcuni lembi, se ben dissecati preservando i rami nervosi, possono mantenere una buona sensibilità. 

References:

1. Jing Li, Hui Zhou, Li-juan Wang, Xiao-mei Lu, Qun-xian Rao, Huai-wu Lu, Zhong-qiu Lin: A modified triple incision technique for women with locally advanced vulvar cancer: a description of the technique and outcomes. EUR J Obstet Gynecol Reprod Biol 2012 Oct;164(2):185-90.
2.  Fambrini M, Sorbi F, Sisti G, Checcucci V, Cariti G, Scotti V, Tinacci E, Turrini I, Micaglio M, De Magnis A: Two-team simultaneous total radical vulvectomy and inguino-femoral lymphadenectomy via separate incisions for locally advanced (FIGO stages IB ≥ 4 cm-III) squamous vulvar cancer.Anticancer. Res. 2014 Dec;34(12):7345-50.
3. Bertani A:, Tebaldi B.: Il ruolo della fascia muscolare nella perfusione ematica nei lembi cutanei. Acta Chirurgica Italica, 37: 343-348, 1981.
4. Carriquiry, C., Costa, M. A., and Vasconez, L. O.: An anatomic study of the septocutaneous vessels of the leg. Plast.
   Reconstr. Surg. 76: 354, 1985.
5. Pontén B.: The fasciocutaneous flaps. Its use in soft tissue defects of the lower leg. Br. J. Plast. Surg., 34: 215-220, 1981.
6. Barclay, T. L., Cardoso, E., Sharpe, D. T., and Crockett, D. J.: Repair of lower leg injuries with fasciocutaneous flaps. Br.
   J. Plast. Surg. 35: 127, 1982.
7. Tolhurst, D: E., Haeseker, B., and Zeeman, R. J.: The development of the fasciocutaneous flap and its clinical
   applications. Plast. Reconstr. Surg. 71: 597, 1983.
8. Vasconez HC, Vasconez LO: Fasciocutaneous flaps of the thigh. In Hallock GG (ed): Fasciocutaneous Flaps. Boston,
   Blackwell Scientific, 1992, p 102.
9. Cormack GC., Lamberty BGH.: The blood supply of the thigh skin. Plast. Reconstr. Surg. 1985; 75: 342-354.
   12. Cormack GC., Lamberty BGH.: A classification of fasciocutaneous flaps according to their patterns of vascularization. Br. J. Plast. Surg. 1984; 37-80.
10. Wang TN., Whetzel T., Mathes SJ, et al.: A fasciocutaneous flap for vaginal and perineal reconstruction. Plast. Reconstr. Surg. 1987; 80: 95-102.
11. Mathes, S. J., and Nahai, F.: Classification of the vascular anatomy of muscles: Experimental and clinical correlation.
    Plast. Reconstr. Surg. 67: 177, 1981.
12. KuoET, Ji ZL, Zhao YC, et al.: Microvascular free flap based on the medial femoral main cutaneous artery. J. Reconstr.
    Microsurg. 1: 305, 1985.
13. MathesS.J. et al. Clinical Atlas of Muscle and Musculocutaneous Flaps (1979)
14. Lower leg reconstruction using a sural fasciocutaneous flap. Satoh K, Fukuya F, Matsui A, Onizuka T.Ann Plast Surg. 1989 Aug;23(2):97-103. 
15. N C Gleeson, W Baile, W S Roberts, M S Hoffman, J V Fiorica, M A Finan, D Cavanagh: Pudendal thigh fasciocutaneous flaps for vaginal reconstruction in gynecologic oncology. Gynecol Oncol . 1994 Sep;54(3):269-74.
16. Andrea Giannini, Violante Di Donato, Ottavia D’Oria, Michele Carlo Schiavi, James May, Pierluigi Benedetti Panici, Mario Antonio Congiu: The V-Y gluteal fold advancement flap: Outcomes following radical surgery for vulvar malignancies, Int J Gynaecol Onbstet 2021 Mar;152(3):421-424. 
17. Gluteal fold V-Y advancement flap for vulvar and vaginal reconstruction: a new flap. Lee PK, Choi MS, Ahn ST, Oh DY, Rhie JW, Han KT.Plast Reconstr Surg. 2006 Aug;118(2):401-6. 
18. Role of V-Y flap reconstruction in vulvar cancer patients: multicenter retrospective study. Di Donato V, Giannini A, Galli V, Di Donna MC, Congiu MA, Garganese G, Plotti F, Sorbi F, Golia D’Augè T, Laganà AS, Gentileschi S, Caretto AA, Cuccu I, Falcone F, Malzoni M, Ricciardi E, Perniola G, Turetta C, Plett H, Fambrini M, Chiantera V, Vizza E, Angioli R, Raspagliesi F, Muzii L, Scambia G, Benedetti Panici P, Bogani G.Int J Gynecol Cancer. 2024 Aug 5;34(8):1133-1139.

19. Te Grootenhuis NC, van der Zee AG, van Doorn HC, van der Velden J, Vergote I, Zanagnolo V. et al . Linfonodi sentinella nel cancro vulvare: follow-up a lungo termine dello studio internazionale GROningen sui linfonodi sentinella nel cancro vulvare (GROINSS-V) I. Ginecol Oncol. 2016; 140 (1):8-14

20. 5. Van der Zee AG, Oonk MH, De Hullu JA, Ansink AC, Vergote I, Verheijen RH. et al . La dissezione del linfonodo sentinella è sicura nel trattamento del cancro vulvare in stadio iniziale . J Clin Oncol. 2008; 26 (6):884-9