Trachelectomia

La trachelectomia è un intervento chirurgico che prevede la rimozione chirurgica della cervice uterina. Può essere effettuata per via addominale o per via vaginale (preferibile in caso di lesioni di piccole dimensioni)<, laparoscopica e robot-assistita.

La trachelectomia può definirsi semplice se si limita all’asportazione della sola cervice ed è equivalente ad una conizzazione ampia, indicata in caso di carcinoma cervicale allo stadio IA1

La trachelectomia radicale (RT) è attuata per lesioni cervicali allo stadio IA2  e IB1- IB2 e prevede l’asportazione chirurgica di linfonodi pelvici, i parametri e  cuffia vaginale oltre alla cervice. Questa estensione dell’intervento è necessaria per evitare il potenziale residuo di cellule tumorali, che può causare recidive (1-4).

La trachelectomia radicale (RT) è la “pietra miliare” della chirurgia conservativa della fertilità nelle pazienti con carcinoma cervicale in fase iniziale che desiderano preservare la fertilità.   

• Età riproduttiva (<45 anni)
• Forte desiderio di fertilità
• Nessuna storia di compromissione della fertilità e consultazione con un esperto di endocrinologia riproduttiva in fertilità
• Istologia del cancro cervicale squamoso invasivo, adenosquamoso o adenocarcinoma; i carcinomi a cellule squamose e gli adenocarcinomi rappresentano rispettivamente circa l’80% e il 20% dei tumori cervicali.
• Stadio IA1, IA2 , IB1 e IB2 ≤2 cm
• profondità di invasione ≤ 10 mm
• assenza di coinvolgimento del canale cervicale superiore
• TC torace/addome/pelvi negativa.
• Assenza di coinvolgimento dei linfonodi pelvici (tomografia a emissione di positroni total body/tomografia computerizzata (TC). La negatività dei linfonodi pelvici è un requisito per qualsiasi trattamento conservativo della fertilità. L’invasione dei vasi linfatici da parte delle cellule tumorali può provocare la diffusione del cancro oltre la cervice. La via dominante di disseminazione del carcinoma cervicale conduce attraverso i canali linfatici parametriali ai linfonodi pelvici. 

Nel cancro cervicale in fase iniziale, la stadiazione chirurgica dei linfonodi pelvici è il criterio standard per valutare la prognosi e guidare il trattamento. Recentemente, diverse linee guida hanno proposto la biopsia del linfonodo sentinella come alternativa alla linfoadenectomia pelvica sistematica per ridurre la morbilità e ottenere informazioni prognostiche sullo stato dei linfonodi. Tuttavia, è opportuno notare il basso tasso di coinvolgimento linfonodale (<5%) nei tumori <2 cm, e la sensibilità dell’esame istologico estemporaneo,  che può arrivare fino al 47%.

L’uso dell‘esame istologico estemporaneo intraoperatorio rende possibile decidere se abbandonare la trachelectomia  e virare su una isterectomia radicale con linfadenectomia nonché decidere se attuare misure di trasposizione ovarica e/o di conservazione del tessuto ovarico. Gli svantaggi includono il prolungamento dei tempi operatori (5,6).

L’entità della radicalità è ancora dibattuta a causa della mancanza di dati di alta qualità da studi clinici randomizzati controllati. Tuttavia tutti gli studi sembrano accertare che l’isterectomia semplice è associata a una sopravvivenza inferiore rispetto all’isterectomia radicale per il cancro cervicale in stadio IB1. 

Valutazione oncologica vaginale – La colposcopia preoperatoria e il test di Schiller con iodio vengono utilizzati per determinare le aree di incisione nella parete vaginale; la linea di incisione dovrebbe trovarsi a circa 2 cm dal bordo dell’epitelio anomalo. In quasi tutti i casi in cui l’epitelio è localizzato a livello della cervice senza invasione laterale della parete vaginale, la resezione vaginale dalla portio è lunga circa 1,0 cm.

Stadiazione della neoplasia: si effettua mediante linfadenectomia pelvica laparoscopica pre-operatoria. La linfadenectomia pre-operatoria è la tecnica gold-standard per la stadiazione della neoplasia e comporta una morbilità e costi molto contenuti.

Conservazione delle arterie uterine – La maggior parte degli studi sulla trachelectomia radicale non sostiene la conservazione dell’arteria uterina, dato che l’87,5% delle pazienti presenta un’occlusione delle arterie uterine dopo trachelectomia radicale addominale con conservazione dell’arteria uterina e la conservazione dei vasi ovarici può essere sufficiente per perfondere adeguatamente l’utero. Tuttavia, l’interruzione della vascolarizzazione uterina viene solitamente utilizzata quando viene eseguita una trachelectomia radicale addominale per tumori >2 cm (7-9).

TRACHELECTOMIA RADICALE VAGINALE

L’approccio è simile a quello della classica operazione di Schauta-Stoeckel  con due differenze principali. In primo luogo, dopo la rimozione della paracervice, la cervice viene separata dal corpo dell’utero appena sotto l’istmo uterino. In secondo luogo, dopo il posizionamento di un cerchiaggio profilattico attorno alla neocervice, viene eseguita una ricostruzione dopo la resezione della cervice. Poiché l’approccio vaginale è stata la prima procedura descritta, è la via più comune per la chirurgia salva-fertilità nel cancro cervicale riportata in letteratura. I principali vantaggi sono la bassa morbilità chirurgica e risultati di fertilità potenzialmente più favorevoli rispetto alla trachelectomia radicale addominale (10-12).

STEPS CHIRURGICI

• le grandi labbra vengono suturate alla superficie mediale delle cosce.
• I retrattori vaginali vengono posizionati in quattro punti della vagina. I retrattori vaginali relativamente corti (2,0 × 6,0 cm) vengono posizionati anteriormente e posteriormente, mentre i retrattori vaginali di medie dimensioni (2,5 × 8,5 cm) vengono posizionati lateralmente.
• Dopo aver determinato preventivamente il sito di resezione (v. sopra), la parete vaginale viene pinzata e sollevata utilizzando una pinza emostatica Kocher corta in 6-8 punti, seguendo una linea che circoscrive la cervice. Il sito di incisione e i piani tra vescica e vagina vengono iniettati con adrenalina (0,1% diluito in 100 ml di soluzione salina). La pinza viene fatta avanzare simultaneamente e viene praticata un’incisione circolare a una profondità di circa 5 mm.

Apertura dello spazio vescicovaginale

Utilizzando la pinza emostatica di Kocher, il chirurgo pinza il bordo superiore della parete vaginale in due posizioni e poi la retrae verso l’alto. Quindi, il chirurgo seziona la fascia vaginale e apre lo spazio vescico-vaginale utilizzando forbici operatorie curve. Mentre copre l’utero, il chirurgo separa la vescica inserendo l’indice nello spazio tra la vescica e il peritoneo. Analogamente, la fascia posteriore viene sezionata utilizzando un paio di forbici. Il chirurgo posiziona le suture di trazione (manchette) vicino all’incisione fasciale, coprendo la fascia anteriormente e posteriormente e le porzioni laterali della cuffia come tegumento. Le suture vengono lasciate lunghe, annodate insieme e utilizzate per la retrazione uterina 

Le suture di trazione vengono retratte lateralmente in basso a destra per esporre il lato sinistro. Inoltre, la parete vaginale viene pinzata con una pinza di Kocher in posizione ore 2 e retratta in alto a sinistra. Il chirurgo seziona quindi la parte laterale del legamento vescico-uterino dalla parete vaginale utilizzando un paio di forbici curve ( Fig. 4 ). Lo spazio paravescicale viene quindi aperto inserendo un indice o delle forbici, penetrando lo spazio orizzontalmente e fino a un punto in alto a sinistra dell’area di incisione.

Per penetrare gli spazi paravescicali e retrovaginali, il paracolpo viene agganciato con l’indice o con una pinza curva. Quindi, un retrattore vaginale di medie dimensioni (2,5 × 8,5 cm) viene inserito nello spazio paravescicale. Il paracolpo viene quindi clampato, sezionato e suturato con una sutura in acido poliglicolico 2-0.

Resezione del legamento vescico-uterino 

L’utero viene esteso saldamente in basso a destra retraendo la vescica e stirando longitudinalmente il legamento vescico-uterino. Per confermarne la posizione, l’uretere deve essere palpato e toccato tra l’indice e il medio. La parte superiore esterna del legamento vescico-uterino esterno viene pinzata in due punti e poi sezionata con un paio di forbici curve e successivamente legate con sutura in glicole 2-0-.

 

Le forbici curve vengono introdotte nel tunnel ureterale mediante una delicata dissezione. Utilizzando la stessa manovra, il chirurgo seziona il restante legamento vescico-uterino in due o tre stadi separati. Dopo la separazione e la legatura del legamento vescico-uterino, si può osservare chiaramente il punto in cui l’arteria uterina scavalca l’uretere. Sezione e legatura dell”arteria uterina.

Resezione del legamento cardinale di Mackenrodt

Si posizionano due pinze di Kocher curve sul ligamento cardinale a circa 2 cm dal margine cervicale e il legamento cardinale viene sezionato e resecato vicino all’incrocio tra l’arteria uterina e l’uretere da ambo i lati.

Clampaggio e resezione del ligamento cardinale

Resezione cervicale 5-10 mm sotto l’istmo

 Per la ricostruzione neocervicale, la tasca di Douglas viene chiusa, posizionando un cerchiaggio attorno all’istmo (cerchiaggio di McDonald);  per prevenire la stenosi del canale cervicale la sutura si pratica dopo aver posizionalo nel canale un Hegar n. 8.  I due capi della sutura vengono utilizzati come ausilio per favorire la corretta ricostruzione neo-cervicale.  Il cerchiaggio permette di ricostituire un abbozzo di canale cervicale. Dopo aver chiuso il cerchiaggio e prima della riapposizione della vagina, si introduce in cavità un catetere di Foley che resterà in situ per 30-60 giorni. 1-2 drenaggi tubulari oppure  (in caso di riscontrata difficoltà a concludere l’emostasi) drenaggi a sistema chiuso di Mikulicz per evitare accumuli siero-ematici e monitorare eventuali emorragie.

TRACHELECTOMIA RADICALE ADDOMINALE 

è stata descritta da Smith et al nel 1997 e si basa sulla classica isterectomia radicale addominale. L’approccio addominale è comunemente utilizzato nello stadio IB1 (FIGO 2018) e può essere offerto a pazienti selezionate con fattori prognostici meno favorevoli come lo stadio IB2 (FIGO 2018, tumori >2 cm) grazie alla possibilità di personalizzare meglio la radicalità in termini di resezione parametriale e paracervicale. La migliore visualizzazione dell’anatomia pelvica con l’approccio addominale, rispetto all’approccio vaginale (13-15).

L’a. uterina viene isolata  lateralizzata con l’ausilio di una fettuccia, come pure l’uretere nel suo tratto distale. Quindi viene clampata e sezionata l’a. cervicale. Si seziona il parametrio bilateralmente.

Si procede quindi a sezionare la cervice dopo averla delimitata e serrata fra due pinze di Wertheim.

Il cerchiaggio cervicale viene eseguito nel 70-80% delle pazienti sottoposte a trachelectomia radicale come prevenzione del parto pretermine. Poiché il suo posizionamento è associato a minori rischi operatori, l’uso del cerchiaggio deve essere valutato in relazione alla necessità di un’isterotomia successiva, ai potenziali problemi in caso di aborto spontaneo tardivo e al rischio di erosione del cerchiaggio. Il timore di un rischio crescente di reazioni avverse locali, stenosi cervicale e l’assenza di studi randomizzati che confrontino gli esiti ostetrici per pazienti con e senza cerchiaggio cervicale dopo trachelectomia hanno portato a un utilizzo incoerente del cerchiaggio. Per prevenire la stenosi cervicale dovuta al cerchiaggio, può essere utilizzato il cateterismo cervicale continuo per 30 giorni circa.

Le complicanze della trachelectomia radicale sono simili a quelle dell’isterectomia radicale. Le complicanze esclusive della trachelectomia radicale sono principalmente legate all’anastomosi utero-cervicale e includono dispareunia e stenosi cervicale interna con rischio di dismenorrea, amenorrea ed endometriosi secondaria. L’erosione del cerchiaggio verso la vagina si verifica raramente (0,5%, vaginale; 1,7%, laparotomia; e 3,5% trachelectomia radicale mininvasiva) e il rischio di erosione può essere associato al tipo di materiale di sutura (16-21).

Il follow-up deve essere eseguito da un medico esperto nell’individuazione della displasia del tratto genitale inferiore. Le linee guida NCCN ed ESGO raccomandano intervalli di follow-up di 3-6 mesi per i primi 2 anni postoperatori, e poi di 6-12 mesi fino a 5 anni. È ragionevole consigliare alle pazienti di evitare una gravidanza per almeno 3-6 mesi dopo un intervento chirurgico conservativo per la fertilità.

Chemioterapia adiuvante –  La chemioterapia neoadiuvante prima della trachelectomia radicale può ridurre le dimensioni del tumore e quindi facilitare l’intervento chirurgico. In alcuni casi, il trattamento adiuvante in presenza di caratteristiche prognostiche ad alto rischio può essere necessario per ottimizzare il trattamento (22). La chemioterapia neoadiuvante (NACT) consiste in 2-3 cicli di paclitaxel/ifosfamide/cisplatino seguiti da trachelectomia radicale

Prognosi – Recentemente, in un ampio studio retrospettivo su 5181 pazienti sottoposte a isterectomia/trachelectomia radicale e valutazione dei linfonodi, la sopravvivenza libera da recidiva a 5 anni è stata rispettivamente dell’85,1%, del 78,2% e del 72,3% per il carcinoma a cellule squamose, l’adenocarcinoma e il carcinoma adenosquamoso.  Uno studio retrospettivo che ha esaminato il National Cancer Database tra il 2010 e il 2015 non ha mostrato alcuna differenza nella sopravvivenza per le pazienti sottoposte a trachelectomia per cancro cervicale in stadio IA2-IB (FIGO 2009) tra chirurgia mininvasiva (66,7% robot-assistita, 31,9% laparoscopica e 1,4% laparoscopica convertita in open) con o senza assistenza robotica e laparotomia.

RT e fertilità – Dopo aver escluso la presenza di una malattia metastatica o nodale, la determinazione delle dimensioni del tumore, del coinvolgimento endocervicale e della stima della lunghezza cervicale residua dovrebbe sempre essere il primo passo in ogni valutazione di un trattamento conservativo della fertilità. È importante notare che le pazienti con lesioni tumorali di dimensioni superiori a 2 cm presentano un rischio maggiore di ricevere un trattamento adiuvante dopo trachelectomia con perdita della funzione riproduttiva.  La determinazione della lunghezza residua della cervice può essere adeguatamente valutata con RM nucleare e in qualche caso da esame ecografico eseguito da mani esperte. Misurata su un piano sagittale mediante RM dall’orifizio uterino interno a quello esterno, la lunghezza cervicale dovrebbe idealmente superare i 2,5 cm con un minimo di 2 cm.   Ma nessuna modalità di imaging può prevedere con precisione l’estensione della resezione cervicale necessaria per ottenere margini liberi da tumore. Dopo la RT, circa il 70% delle pazienti che desiderano avere figli riescono a concepire. Tuttavia, l’assenza della cervice aumenta il rischio di aborto spontaneo, parto pretermine. Rottura precoce delle membrane (PROM). Il parto sarà espletato tramite taglio cesareo. La complicazione ostetrica più frequentemente osservata in pazienti gravide dopo intervento di RT è la prematurità, con percentuali del 25-40% delle gravide (23-32).

Misure precauzionali in donne gravide dopo intervento di RT:

• misurazione ecografica della lunghezza cervicale ogni 2 settimane a partire dal secondo trimestre.
• test della fibronectina fetale (fFN), su tampone vaginale. La fFN è una proteina che funge da “collante” tra il sacco amniotico e la decidua uterina (giunzione utero-placentale).  La fFN non dovrebbe essere rilevabile tra la 22esima e la 35esima settimana di gravidanza. Nelle 24 ore precedenti il test occorre evitare lavande vaginali, ecografia transvaginale, applicazione di ovuli, visite pelviche poiché possono falsare il risultato. Anche i rapporti sessuali vanno evitati nelle 24 ore precedenti il test perchè il liquido seminale può contenere abbastanza fFN da produrre un risultato falsamente positivo. 
• applicazione vaginale di progesterone
• screening e trattamento della batteriuria asintomatica
• Taglio cesareo  programmato dopo la 37^a settimana.
• restrizione dell’attività fisica e astinenza sessuale

References: