Artrite reumatoide

• Fumo e alcool –  possono far aumentare il rischio di AR fino a 40 volte rispetto a chi non è esposto.
• Fattori immunologici – Sia l’immunità adattativa che quella innata svolgono un ruolo importante nella progressione dell’AR 
• Altri fattori – come un elevato consumo di zucchero, sodio, carne rossa, proteine ​​e ferro, una  ridotta assunzione di vitamina D e antiossidanti, il peso alla nascita, l’allattamento al seno e la regione di nascita possono anche aumentare il rischio di AR [4], [5].
• Fattori genetici – L’impatto dell’AR dovuto a fattori genetici è compreso tra il 30% e il 60% secondo diversi studi genetici. I geni promotori delle citochine e i geni di segnalazione delle cellule T contribuiscono principalmente ai fattori genetici. Questi geni trasportano informazioni specifiche relative all’AR [4], [5]. Il fattore genetico più significativo correlato all’AR è il locus dell’antigene leucocitario umano (HLA-DRB1) [6]. I pazienti con HLA-DRB1 e fumatori sono più suscettibili all’aumento della produzione di anticorpi anti-proteine ​​citrullinate (ACPA) che svolgono un ruolo significativo nella patogenesi dell’AR.

FISIOPATOLOGIA – 

• Il processo patologico inizia con l’attivazione delle cellule immunitarie, come i linfociti T e B, che infiltrano la sinovia, innescando una cascata di rilascio di citochine infiammatorie, tra cui TNFα, IL1 e IL6 (Lancet 2001;358:903).
• L’ambiente infiammatorio promuove l’iperplasia sinoviale e la neo-angiogenesi, portando alla formazione di infiammazione e ingrossamento della membrana sinoviale (“panno sinoviale”), alla distruzione della cartilagine e all’erosione ossea.
• Le plasmacellule producono fattori reumatoidi, insieme ad altri anticorpi (ad esempio, contro il collagene di tipo II).
• L’attivazione degli osteoclasti periostali porta all’erosione ossea periarticolare
• Il danno alle superfici articolari è mediato da enzimi che degradano la matrice (ad esempio, metalloproteinasi della matrice).

COMPLICANZE – L’esito della malattia è la distruzione infiammatoria delle articolazioni, sinovite persistente, danno tissutale osseo (osteoporosi ed erosione dei margini) che in definitiva portano a un grave deterioramento funzionale, a un rischio maggiore di incidenti e a morte prematura. Inoltre, la causa dell’aumento del tasso di mortalità coinvolge anche manifestazioni extra-articolari come il coinvolgimento polmonare, cardiaco e renale, la vasculite, i disturbi linfoproliferativi e le infezioni [3], [5]. La percentuale di mortalità dell’AR associata a complicanze polmonari e malattie cardiache è rispettivamente del 10-20% e 60-80%. Inoltre c’è un rischio aumentato di insorgenza di cancro nei pazienti con AR [5].

• fattore reumatoide, autoanticorpo con sensibilità: 60 – 80%  e specificità: 70 – 90%
• anticorpi anti-peptidi citrullinati ciclici (anti-CCP); sensibilità: 80%, specificità: 95%. (Ann Intern Med 2007;146:797)
• la velocità di eritrosedimentazione (VES) e la proteina C reattiva (PCR), indicano un’infiammazione sistemica.

RADIOLOGIA, RMN, USG

• I segni radiografici caratteristici sono gonfiore dei tessuti molli, osteoporosi, restringimento dello spazio articolare ed erosioni dei margini (Helms: Fondamenti di radiologia scheletrica, 5a edizione, 2019).
• Progressiva perdita dello spazio articolare dovuta alla distruzione della cartilagine
• Le erosioni appaiono come aree ben definite di perdita ossea, di solito ai margini articolari (J Rheumatol 1989;16:585)
• Il marcato restringimento dello spazio articolare nel polso è noto come affollamento carpale.
• Le deformità articolari includono la deviazione ulnare, la deformità a collo di cigno e la deformità a boutonnière.
• Nella risonanza magnetica (RM), i noduli reumatoidi presentano un segnale da basso a intermedio nelle immagini pesate in T1 (T1W) e sono isointensi al muscolo (Clin Imaging 1998;22:216).
• L’ecografia e la risonanza magnetica sono utili per rilevare infiammazioni precoci e danni articolari non visibili alle radiografie.
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ESAME ISTOLOGICO – I reperti microscopici mostrano tipicamente un ispessimento della membrana sinoviale, un’abbondanza di linfociti e plasmacellule, neo-angiogenesi ed erosione dell’osso e della cartilagine.

1. I FANS e i corticosteroidi possono soddisfare il primo obiettivo relativo all’infiammazione/dolore.
   • • • • • Durante la fase iniziale dell’AR, i FANS come aspirina, naprossene, ibuprofene (IBP) ecc. vengono somministrati grazie alla loro promettente attività antinfiammatoria (AIF) senza influenzare le funzioni articolari.
           • Attualmente, l’uso di corticosteroidi (prednisolone, desametasone, etc.) si attesta intorno al 45-75% nei pazienti affetti da artrite reumatoide (AR), riducendo l’infiammazione attraverso il rilascio di fosfolipidi.
2. DMARD – noti anche come farmaci antireumatici modificanti la malattia (DMARD) ad azione lenta, riducono la distruzione articolare modificando la progressione dell’AR e richiedono un periodo di trattamento di 1-6 mesi. I DMARD convenzionali (csDMARD). Utilizzati per il trattamento dell’AR sono idrossiclorochina (HCQ), leflunomide (LEF), metotrexato (Reumaflex® fl pre-riempita; contiene MTX 10 mg in 0.20 ml) e sulfasalazina (SSZ). I bDMARD e i DMARD sintetici mirati (tsDMARD) sono DMARD di nuova generazione che inibiscono la sovrapproduzione di citochine pro-infiammatorie nel sito dell’infiammazione e agiscono su componenti specifici del sistema immunitario deprimendoli. Però i pazienti trattati con i DMARD di nuova generazione potrebbero essere più suscettibili a diverse infezioni a causa della soppressione del sistema immunitario indotta dai farmaci. Anakinra (Ana), adalimumab (Ada), abatacept (Aba), rituximab (RTM), etanercept (Eta), infliximab (IFX), certolizumab pegol, golimumab e tocilizumab (Actemra®, RoActemra® per infusione) anticorpo monoclonale che inibisce l’interleuchina 6 per competizione recettoriale,  sono alcuni esempi di DMARD più recenti [8], [9].      Gli inibitori delle Janus chinasi (JAK), offrono un’alternativa orale ai farmaci biologici. Tofacitinib, un inibitore JAK, ha dimostrato efficacia nel trattamento dell’AR, sia in monoterapia che in combinazione con altri farmaci.
3. Magnetoterapia –  si sfruttano campi elettromagnetici pulsati (CEMP) per ridurre l’infiammazione, stimolare l’attività degli osteoblasti e favorire la rigenerazione ossea in modo sicuro e non invasivo.
4.  Crioterapia, elettroterapia, ultrasuoni e il laser.
5. Nella fase acuta, sono importanti il riposo a letto e le misure di regime. Il riposo riduce la risposta infiammatoria dell’organismo e le forme moderate di attività e di esercizio fisico sono antinfiammatorie. Lo stress elevato e intenso è inappropriato.
6. DIETA –

• • • limitare alimenti come agrumi, cioccolato, carne rossa, alcol, bevande gassate, farina bianca  d anche peperoni, melanzane, patate bianche – a causa del loro contenuto di solanina
    • consigliati aglio, cipolle, porri, erba cipollina, cavolo, cavolo rapa, broccoli e asparagi, frumento, segale e altri alimenti contenenti istidina, curcuma, zenzero, peperoncino, fragole, ciliegie.

References:

1. M. Kourilovitch et al. Diagnosis and classification of rheumatoid arthritis. J. Autoimmun. (2014)
2. R.F. van Vollenhoven New therapeutic approaches in rheumatoid arthritis. Presse Med
   (2016)
3. L. De Rycke et al. Rheumatoid factor and anticitrullinated protein antibodies in rheumatoid arthritis: diagnostic value, associations with radiological progression rate, and extra-articular manifestations. Ann. Rheum. Dis. (2004)
4. X. Liu et al.  PAD4 takes charge during neutrophil activation: Impact of PAD4 mediated NET formation on immune‐mediated disease. J. Thromb. Haemost. (2021)
5. O. Snir et al. Multiple antibody reactivities to citrullinated antigens in sera from patients with rheumatoid arthritis: association with HLA-DRB1 alleles. Ann. Rheum. Dis. (2009)
6. A. Schwenzer et al.Identification of an immunodominant peptide from citrullinated tenascin-C as a major target for autoantibodies in rheumatoid arthritis. Ann. Rheum. Dis. (2016)
7. D. van der Woude et al.  Epitope spreading of the anti-citrullinated protein antibody response occurs before disease onset and is associated with the disease course of early arthritisAnn. Rheum. Dis. (2010)
8. M.M.J. Nielen et al.Simultaneous development of acute phase response and autoantibodies in preclinical rheumatoid arthritis. Ann. Rheum. Dis.  (2006)
9. C. Clavel et al.Among human macrophages polarised to different phenotypes, the M-CSF-oriented cells present the highest pro-inflammatory response to the rheumatoid arthritis-specific immune complexes containing ACPAAnn. Rheum. Dis. (2016)
10. L. Laurent et al.IgM rheumatoid factor amplifies the inflammatory response of macrophages induced by the rheumatoid arthritis-specific immune complexes containing anticitrullinated protein antibodies Ann. Rheum. Dis.
    (2015)
11. S. Yokota, T. Tanaka; T. Kishimoto, Efficacy, safety and tolerability of tocilizumab in patients with systemic juvenile idiopathic arthritis., in Ther Adv Musculoskelet Dis, vol. 4, n. 6, dicembre 2012
12. Roy Fleischmann et al., LITHE: Tocilizumab Inhibits Radiographic Progression and Improves Physical Function in Rheumatoid Arthritis (RA) Patients (Pts) at 2 Yrs with Increasing Clinical Efficacy Over Time, ACR, 2009.