L’atropina è un alcaloide ed uno dei farmaci più noti ed utilizzati della farmacopea clinica essenzialmente per bloccare l’azione vagale del sistema nervoso parasimpatico mediante competizione recettoriale verso l’acetilcolina sui recettori muscarinici.
In natura è presente in foglie, bacche e radici delle Solanaceae, come Atropa belladonna, Datura inoxia, Datura stramonium, Datura metel e nella mandragora officinarum. Le solanacee contengono alcaloidi tropanici allucinogeni (atropina, scopolamina e iosciamina) che causano delirio e allucinazioni. 
STRUTTURA CHIMICA – L’atropina è costituita da un anello tropanico biciclico (tropina) esterificato con un acido tropico. Punti chiave della relazione struttura-attività:
- L’ammina terziaria cationica consente la liposolubilità e la penetrazione nel sistema nervoso centrale.
- La funzione estere è essenziale per il legame ad alta affinità con i recettori muscarinici;
- Poiché la molecola è apolare a pH fisiologico, attraversa facilmente le membrane, una proprietà che la distingue dai congeneri di ammonio quaternario (che hanno un accesso limitato al SNC).
MECCANISMO D’AZIONE – L’atropina è un antagonista recettoriale competitivo e reversibile dell’acetilcolina su tutti e cinque i sottotipi di recettori muscarinici clonati (M₁–M₅). Occupando il sito di legame ortosterico dell’acetilcolina (ACh), impedisce l’attivazione del recettore, inibendo così l’attività efferente parasimpatica e bloccando i riflessi mediati dalla muscarina .
INDICAZIONI TERAPEUTICHE –
- bradicardia – L’atropina è il trattamento di prima scelta per la bradicardia sintomatica, in particolare quando non vengono identificate cause reversibili (come l’ipossia). L‘atropina aumenta la frequenza cardiaca bloccando e riducendo l’influenza vagale sul nodo seno-atriale e atrio-ventricolare. Dosaggio: 1 mg ogni 3-5 minuti fino ad un massimo di 3 mg. L’atropina è inefficace sul cuore trapiantato privo di innervazione vagale. L’uso attuale è indicato per la bradicardia sintomatica, non per un paziente senza polso.
- Pretrattamento per l’intubazione a sequenza rapida (RSI): l’atropina può essere utilizzata prima dell’RSI per prevenire la bradicardia, in particolare nei bambini che sono più inclini alla bradicardia post-intubazione a causa della risposta vagale. L”atropina viene somministrata in genere 3-5 minuti prima della procedura.
- scialorrea – negli adulti è indicata una dose di 0.5-1 mg; Può essere considerata un uso off-label per minimizzare le secrezioni nei pazienti intubati. Tuttavia, il glicopirrolato (Sialanar® soluzione orale) è generalmente preferito, in quanto è più potente (cinque volte più potente) dell’atropina nell’ottenere l’effetto antisialogogo ma il suo uso è quasi esclusivamente riservato per i bambini. Negli adulti possono essere utilizzati farmaci anticolinergici ad azione periferica (propantelina: Lexil® cps propantelina bromuro + bromazepam), in grado di bloccare la secrezione delle ghiandole salivari. Alcuni antidepressivi come amitriptilina (Laroxyl® cpr 25 mg) e fluoxetina (Prozac® cpr) si sono dimostrati funzionali per il rallentamento dell’eccessiva salivazione .
- Diarrea – L’atropina viene talvolta combinata con il difenossilato (Reasec® cpr) per trattare la diarrea. L’atropina è inclusa in quantità sub-terapeutiche per prevenire l’abuso di difenossilato. L’effetto anticolinergico dell’atropina aiuta a rallentare la motilità gastrointestinale, complementando l’azione oppioide del difenossilato.
- ipersecrezione bronchiale e broncospamo – l’atropina induce broncodilatazione e diminuzione delle secrezioni bronchiali agendo sui recettori muscarinici M₃.
- Avvelenamento da organofosfati e funghi muscarinici – Questi agenti aumentano i livelli di acetilcolina bloccando i livelli di acetilcolinesterasi. L’atropina bloccando i recettori contrasta l’iperattività muscarinica. La dose iniziale per adulti è di 2-3 mg, da ripetere ogni 20-30 minuti, ma in caso di avvelenamento grave possono essere necessarie dosi molto più elevate. Nell’avvelenamento colinergico, l’obiettivo del dosaggio non è la dimensione della pupilla o la frequenza cardiaca che sono indicatori inaffidabili, bensì la riduzione delle secrezioni pericolose e il miglioramento della capacità di ventilazione. Tuttavia, l’atropina non contrasta gli effetti dei recettori nicotinici (che vengono contrastati da pralidossima e benzodiazepine).
- Sistema vascolare: Scarso effetto diretto poiché la maggior parte dei vasi sanguigni ha un tono parasimpatico minimo; tuttavia, può comparire vasodilatazione cutanea (“rossore da atropina”) a causa di meccanismi sconosciuti (rilascio di istamina, riflessi termoregolatori).
Effetti collaterali:
- secchezza delle fauci,
- visione sfocata, fotofobia: Il blocco muscarinico a livello oculare causa midriasi (dilatazione della pupilla), visione offuscata per difficoltà all’accomodazione dell’occhio e fotofobia conseguente a dilatazione della pupilla, tutti fenomeni collegati e derivati dalla paralisi del muscolo ciliare (cicloplegia). L’A. aumenta la lacrimazione.
- tachicardia – bloccando e riducendo l’influenza vagale sul nodo seno-atriale e atrio-ventricolare. Aumenta il consumo di ossigeno a livello miocardico con il rischio di peggiorare una insufficienza coronarica.
- costipazione intestinale – l’atropina riduce la motilità gastrointestinale e può peggiorare l’ostruzione pilorica o causare stitichezza.
- ritenzione urinaria, specialmente in presenza di ipertrofia prostatica
- agitazione psicomotoria, psicosi acuta, allucinationi
Il trattamento del sovradosaggio prevede l’uso di antidoti come la fisostigmina e la terapia di supporto.
Controindicazioni:
- tachicardia, specialmente nei pazienti coronaropatici
- glaucoma acuto
- ostruzione pilorica ed esofagite da reflusso perchè ritarda lo svuotamento gastrico, diminuisce la motilità gastrica e rilassa lo sfintere esofageo
- ritenzione urinaria completa
- secrezioni bronchiali dense, vischiose dei broncopatici cronici
- febbre – l’atropina riduce la sudorazione
Overdose e tossicità, sindrome tossica anticolinergica: A livello centrale, il blocco dei recettori M1 può causare deficit cognitivi, alterazioni della memoria, sedazione e confusione mentale, mentre l’inibizione dei recettori M2 e M3 può portare a effetti periferici come secchezza delle fauci, midriasi, tachicardia, ritenzione urinaria e costipazione. Oltre che da un eccesso di atropina la s. anticolinergica può essere provocata da antistaminici di prima generazione come la prometazina (Farganesse® cpr, fiale), antidepressivi triciclici come l’amitriptilina (Laroxyl® cpr), antipsicotici di prima generazione come la clorpromazina (Largactil cpr 25 mg, fl 50 mg), antispastici urinari come la tolteridina (Detrusitol cpr 1, 2 mg; Detrusitol retard cpr 4 mg), antiparkinsoniani come il biperidene (Akineton® cpr), antidiarroici come la loperamide (Lopemid® cpr, Imodium® cpr).
Farmacocinetica – l’atropina è commercializzata in fiale da 0.5 mg in 5 ml; può essere somministrata per via endovenosa, e la somministrazione endovenosa è la via preferibile in caso di urgenza. L‘emivita plasmatica è generalmente di 2-4 ore e 6-8 ore nei bambini <2 anni. Circa il 13-50% del farmaco viene escreto immodificato nelle urine. L’atropina attraversa la placenta.
References:
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- KD Tripathi – Essentials of Medical Pharmacology
- Goodman & Gilman – The Pharmacological Basis of Therapeutics
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- “Atropine- atropine sulfate solution/ drops”. DailyMed. 22 February 2022
