anestetici locali

Gli anestetici locali sono farmaci che agiscono inibendo la conduzione nervosa locale provocando così la perdita di sensibilità in una regione limitata del corpo, senza incidere sullo stato di vigilanza.

Il primo anestetico locale utilizzato nei tempi recenti è stato la cocaina, un composto di origine naturale, isolato dalle foglie di coca.

Gli anestetici locali, a grosse linee, si possono dividere in  due macrogruppi: amino-amidi e amino-esteri. Si può inoltre porre un’ulteriore distinzione all’interno di queste due classi, suddividendole in farmaci a lunga, media e a breve durata d’azione.

Meccanismo d’azione – gli anestetici locali agiscono bloccando la conduttanza agli ioni sodio in modo transitorio e reversibile.  I canali del sodio sono situati nella membrana neuronale e sono proteine ​​integrali di membrana, ancorate alla membrana plasmatica. Quando gli anestetici locali si legano al canale del sodio, lo rendono impermeabile al Na⁺, impedendo così la depolarizzazione di membrana e l’inizio e la propagazione del potenziale d’azione (l’impulso nervoso)  lungo l’assone e quindi in definitiva viene bloccata la sensibilità locale. Gli AL si legano anche ai  canali del calcio e del potassio e ai recettori accoppiati alle proteine ​​G.

L’incisione chirurgica o il trauma creano un “brodo infiammatorio” locale che attiva i nocicettori, le terminazioni nervose libere delle fibre Aδ presenti nella pelle, nei muscoli, nelle articolazioni, nelle ossa e nei visceri. La stimolazione dei nocicettori provoca depolarizzazione, che a sua volta attiva i canali del sodio voltaggio-dipendenti, proteine ​​che risiedono nella membrana cellulare dei nervi e del miocardio. I canali Na⁺ si aprono durante la depolarizzazione mediante una rotazione a spirale verso l’esterno  consentendo un rapido afflusso di ioni Na  all’interno e di ioni  K all’esterno.

EFFICIENZA ANESTESIOLOGICA – La potenza anestesiologica degli anestetici locali dipende dalle dosi, dal pKa, dal legame proteico, dall’uso di vasocostrittori, dalla liposolubilità e dalla tipologia della fibra nervosa interessata e cioè il diametro della fibra stessa e la mielinizzazione.

• DOSI – La concentrazione dell’anestetico locale influisce direttamente sulla velocità di insorgenza dell’effetto. Concentrazioni più elevate determinano un effetto massa, che favorisce una diffusione più rapida del farmaco attraverso le membrane cellulari, accelerando l’onset.
• Effetto del  pKa sul tempo di insorgenza (onset): più il pKa di un anestetico è vicino al pH fisiologico, maggiore è la quota di farmaco non-ionizzato (liposolubile), che può attraversare rapidamente la membrana neuronale, accelerando l’onset.
• LEGAME PROTEICO – Il legame proteico degli anestetici locali con le proteine plasmatiche (come l’albumina) è un fattore determinante per la durata dell’effetto. Un maggiore legame proteico riduce la quota di farmaco libero nel plasma, prolungando l’azione anestetica. Ad esempio, la bupivacaina ha un elevato legame proteico, che ne spiega la lunga durata d’azione rispetto ad altri anestetici.
• VASOCOSTRITTORI – La maggior parte degli anestetici locali ha un effetto vasodilatatore, che aumenta il flusso ematico locale e accelera l’assorbimento sistemico, riducendo la durata dell’effetto. Per contrastare questo fenomeno, si aggiungono vasocostrittori come l’adrenalina o la fenilefrina. Questi agenti riducono il flusso sanguigno locale, limitando l’assorbimento sistemico e prolungando l’effetto anestetico.
• TIPOLOGIA DELLE FIBRE NERVOSE – Le fibre di piccolo calibro C amieliniche e quelle A-delta, responsabili rispettivamente della sensibilità dolorifica e termo-dolorifica, vengono bloccate per prime rispetto a quelle di calibro maggiore (come le fibre motorie). Al contrario, il recupero della funzionalità nervosa avviene in ordine inverso: prima recuperano le fibre motorie e poi quelle sensitive.

STRUTTURA CHIMICA – Tutti gli anestetici locali sono basi deboli con pH fisiologico di  7.4 e con valori fino a 9.8. Sono costituiti  costituiti da un anello benzenico lipofilo e un’ammina terziaria idrofila. Queste due porzioni sono legate attraverso un legame di tipo estere carbossilico (-COO-) o amidico (-NCO-). Questa distinzione chimica permette di classificarli in due categorie principali:

1. amino-esteri: sono derivati della cocaina come procaina e cloroprocaina, benzocaina e tetracaina.
2. amino-amidi: Gli AL ammidici comunemente utilizzati includono lidocaina (Xylocaina® 20 mg/ml), bupivacaina, ropivacaina, mepivacaina e levobupivacaina. L’articaina è un AL ammidico utilizzato principalmente in odontoiatria.

Un trucco mnemonico per distinguere le due classi è osservare il nome del farmaco: le amino-amidi contengono almeno una “i” prima del suffisso -caina (es. lidocaina, ropivacaina), mentre gli amino-esteri ne sono privi (es. procaina).

INDICAZIONI – Il loro impiego più frequente risulta quello in ambito chirurgico per piccoli interventi locali e nell’ambito dell’anestesia spinale ed epidurale per interventi come taglio cesareo, analgesia in travalio di parto, emorroidectomia, fistole anali. Alcuni anestetici locali vengono inoltre impiegati per via sistemica come antiaritmici.

Via di somministrazione –  Gli AL possono essere impiegati per l’analgesia e l’anestesia neurassiale, i blocchi dei nervi periferici, l’infiltrazione sottocutanea e tissutale e l’anestesia topica.

ANESTESIA SPINALE e SUBARACNOIDEA – In questa modalità  di applicazione, la baricità degli anestetici locali e dei preparati farmacologici riveste  un ruolo fondamentale per l’efficacia e la sicurezza. Questo parametro si riferisce al peso specifico del farmaco rispetto a quello del liquido cerebrospinale (CSF). La baricità influenza la distribuzione dell’anestetico all’interno dello spazio subaracnoideo, determinando l’estensione e la selettività del blocco anestetico.

Reazioni avverse

L’anestetico, per poter essere utilizzato efficacemente, deve presentare delle proprietà funzionali, come il non essere irritante per il tessuto dove si inietta, né essere dannoso per i nervi e l’avere una bassa tossicità sistemica.

I farmaci anestetici locali possono interferire anche su altri sistemi come quello nervoso centrale (SNC), quello cardiovascolare, a livello della giunzione neuromuscolare e della muscolatura liscia. Gli effetti collaterali possono essere determinati da un’accidentale iniezione intravasale oppure da una somministrazione eccessiva in unica o in più dosi.

SNC – Per quanto riguarda il SNC gli effetti tossici sono probabilmente mediati da una soppressione degli interneuroni inibitori. Questo determina nel complesso un effetto eccitatorio  iniziale e quindi depressivo clinicamente manifestati con

• tremore e agitazione fino allo sviluppo di convulsioni cloniche.
• sensazione di testa leggera o stordimento;
• sapore metallico in bocca;
• ronzii alle orecchie (tinniti);
• disturbi visivi;
• spasmi muscolari, perdita di coscienza, crisi tonico-cloniche (simili a quelle epilettiche) e coma.
• depressione centrale con possibile decesso per arresto cardio-respiratorio.

CUORE – Gli effetti sul sistema cardiocircolatorio si manifestano principalmente a carico del miocardio con:

• riduzione della contrattilità del cuore;
• aritmie che possono essere difficili da trattare;
• fibrillazione ventricolare: evenienza particolarmente temuta, seppur rara
• perdita del tono vascolare, che porta a ipotensione e, nei casi più gravi, collasso cardiocircolatorio.

All’ECG si può notare un intervallo PR prolungato e un allargamento del complesso QRS, segnali che indicano un’alterazione della conduzione cardiaca.

FEGATO – L’anestesia locale è controindicata in pazienti con malattie del fegato: in caso di disfunzione epatica significativa, l’emivita degli agenti anestetici locali ammidici può essere drasticamente aumentata, aumentando così il rischio di sovradosaggio.

MANAGEMENT DELLE REAZIONI AVVERSE – Se si sospetta una tossicità da anestetici locali, è fondamentale agire rapidamente seguendo un protocollo ben definito:

1. interrompere immediatamente la somministrazione dell’anestetico
2. somministrare ossigeno al 100% per supportare la respirazione;
3. controllare le vie aeree: se necessario, procedere con l’intubazione per garantire che il paziente respiri correttamente;
4. preparare un accesso venoso di grosso calibro per somministrare velocemente farmaci o fluidi;
5. gestire le convulsioni: si possono usare benzodiazepine, tiopentale sodico (TPS) o piccole dosi di propofol. Attenzione: il propofol va evitato se il paziente è instabile dal punto di vista emodinamico;
6. trattare le aritmie: queste possono essere molto resistenti ai farmaci, quindi è importante agire con tempestività;
7. in caso di arresto cardiaco, iniziare immediatamente la rianimazione cardiopolmonare (RCP);
8. evitare vasopressina, calcio-antagonisti e beta-bloccanti possono peggiorare la situazione;
9. adrenalina, è importante non superare la dose di 1 mcg/kg;
10. considerare la circolazione extracorporea, se disponibile, in casi estremi;
11. infusione di emulsioni lipidiche: in caso di arresto cardiaco refrattario, si può ricorrere a soluzioni lipidiche come l’Intralipid® al 20%. Il meccanismo non è del tutto chiaro, ma si ipotizza che queste emulsioni creino un legame con l’anestetico in circolo riducendone quindi la quota libera attiva.

Prevenzione e Monitoraggio

• prevenzione: per evitare la somministrazione intravascolare accidentale, è sempre importante aspirare prima di iniettare l’anestetico, per assicurarsi che l’ago non sia in un vaso sanguigno;
• monitoraggio: durante l’uso di anestetici locali, è essenziale tenere sotto controllo i parametri vitali e riconoscere i primi segni di tossicità;
• scelta dell’anestetico: in pazienti con storia di allergie, è preferibile usare amino-amidi (come la lidocaina) invece degli amino-esteri.

PRODOTTI COMMERCIALI:

• Xylocaina® flac 50 ml:  contiene  lidocaina 20 mg/ml; per infiltrazione locale. Non utilizzare per soggetti di età <12 anni.
• Xylocaina® spray
• Xylocaina® cerotti: utilizzati per la neuropatia periferica da herpes zoster
• Carbosen® fl (Mepivacaina): fl 10 ml  10 mg/ml; 20 mg/ ml
• Naropina fl (Ropivacaina): 2 mg/ml, 7,5 mg/ml, 10 mg/ml soluzione iniettabile; Naropina 2 mg/ml soluzione per infusione
• Marcaina® fl (Bupivacaina)  5 mg/ml iperbarica soluzione iniettabile 5 fiale da 4 ml; 5 mg/ml soluzione iniettabile 5 fiale 5 ml. Utilizzata per
  • • • infiltrazione locale tronculare, loco-regionale
      • blocco simpatico
      • peridurale, sacrale
      • spinale subaracnoidea

Marcaina è quindi indicata in tutti gli interventi di chirurgia generale, ortopedia, oculistica, otorinolaringoiatria, stomatologia, ostetricia e ginecologia, dermatologia, sia impiegata da sola sia associata a narcosi.

• • • Anestesia spinale negli adulti e nei bambini di tutte le età.

• Emla® (Eutectic Mixture of Local Anesthetics), crema composta da una miscela di 2,5% lidocaina e 2,5% prilocaina (appartenenti alla categoria degli amino-amidi). Viene utilizzata per ridurre il dolore associato a procedure mediche superficiali, come il posizionamento di accessi venosi, specialmente in ambito pediatrico. Per ottenere l’effetto desiderato, la crema deve essere applicata su cute integra almeno 30 minuti prima della procedura.
• Luan® gel 1%, 2.5%, contiene il principio attivo lidocaina cloridrato; è indicato per facilitare le manovre endouretrali, quali l’introduzione di catetere e cistoscopio.
• Ortodermina® crema: contiene lidocaina cloridrato al 5%

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