Emotrasfusioni

Le trasfusioni ematiche sono generalmente utilizzate in caso di emergenza in seguita ad intensa emorragia o durante un intervento chirurgico.

Nel 1600, William Harvey dimostrò il funzionamento del sistema circolatorio. Poco dopo, gli scienziati iniziarono a interessarsi alle trasfusioni, inizialmente trasfondendo sangue animale in esseri umani. Il Dr. Philip Syng Physick eseguì la prima trasfusione di sangue umano nel 1795, e la prima trasfusione di sangue umano per il trattamento delle emorragie avvenne in Inghilterra nel 1818 ad opera del Dr. James Blundell.

Le attuali indicazioni per la trasfusione di sangue intero sono generalmente molto poche. La trasfusione di sangue intero non è indicata quando è disponibile un trattamento specifico per i componenti, come l’uso di globuli rossi per trattare l’anemia o l’uso di plasma fresco congelato per trattare la coagulopatia. La trasfusione di sangue intero potrebbe portare a molte complicazioni, ad esempio il sovraccarico di volume, motivo per cui è consigliabile utilizzare la terapia con i componenti quando possibile.

Quasi sempre si ricorre a trasfusioni di determinati componenti del sangue, chiamati emoderivati. Gli emoderivati ​​trasfusi includono:

• Emazie – La trasfusione di emazie concentrate è diventata una procedura relativamente comune. Una singola unità di globuli rossi concentrati è di circa 350 ml e contiene circa 250 mg di ferro. Le linee guida e gli studi clinici sui requisiti trasfusionali in terapia intensiva raccomandano un valore di  6 g/dL come soglia per i pazienti in condizioni critiche. A meno che il paziente non stia sanguinando attivamente, si raccomanda di trasfondere 1 unità di emazie concentrate alla volta, il che in genere aumenterà il valore dell’emoglobina di 1 g/dL e l’ematocrito del 3%. Eseguire il follow-up controllando l’emoglobina post-trasfusione.
• Leucociti 
• Pasma 
• Crioprecipitato –  La trasfusione di crioprecipitato è indicata nella disfibrinogenemia o carenza di fibrinogeno in caso di emorragia, lesioni, procedure invasive o coagulazione intravascolare disseminata acuta (CID).
• Piastrine –  la trasfusione piastrinica deve essere eseguita quando la trombocitopenia contribuisce all’emorragia e le npiastrine sono inferiori a 100.000/μL,  nei pazienti affetti da piastrinopenia o da deficit funzionali, primitivi o secondari, delle piastrine. Nei pazienti con piastrinopenie iporigenerative l’indicazione alla trasfusione è consolidata e di sicura efficacia.  Il concentrato piastrinico (CP) può essere ottenuto da una donazione di sangue intero fresco, sottoposta a centrifugazione, oppure da una donazione in aferesi; I pool di CP da singola unità e i CP da aferesi contengono circa la stessa quantità di piastrine. I CP dovrebbero essere ABO-identici per una resa efficace o, almeno ABO-compatibili.

Gli emoderivati ​​vengono trasfusi attraverso un catetere venoso dotato di filtri. I filtri, che in genere hanno un diametro dei pori compreso tra 170 e 260 micron, vengono utilizzati anche per impedire la somministrazione di detriti particellari. Prima della trasfusione, il deflussore deve essere riempito con una soluzione isotonica e priva di calcio compatibile con il sangue, ad esempio soluzione fisiologica. Il citrato viene utilizzato come conservante nei globuli rossi concentrati e, se il calcio è superiore a quello che il citrato può tamponare, si formeranno coaguli nella linea venosa. Per trasfondere componenti del sangue è possibile utilizzare dispositivi di infusione, come pompe di infusione, scaldasangue, infusori rapidi e dispositivi a pressione. Per la trasfusione rapida di componenti del sangue potrebbe essere necessario un dispositivo di infusione a pressione. Spesso è necessario un dispositivo riscaldante del sangue per prevenire l’ipotermia durante la somministrazione rapida di componenti a sangue freddo, ad esempio in contesti traumatologici o in sale operatorie.

L’accesso venoso prevede la scelta di una vena di calibro adeguato (≥18 G). ll sangue deve essere fatto scorrere lentamente per i primi quindici minuti, ad esempio 2 ml/min o 120 ml/ora; per una trasfusione di una sacca da 350 cc in genere occorrono due ore e mezza  se non cisono condizioni di estrema urgenza. La velocità di trasfusione può essere aumentata dopo questo periodo se il paziente è stabile e non mostra alcun segno di reazione trasfusionale

La preparazione alla trasfusione di sangue prevede l’esecuzione di test pre-trasfusionali per la compatibilità tra gli anticorpi del ricevente e i globuli rossi del donatore (crossmatch). Ciò comporta il prelievo di un campione di sangue del ricevente da inviare per la tipizzazione e lo screening. Il test di tipizzazione e lo screening verificano il gruppo sanguigno del ricevente e determinano anche se il ricevente presenta anticorpi “inaspettati” (non AB0) che potrebbero causare una reazione.

Complicazioni – Le trasfusioni di sangue possono comportare molteplici complicazioni, tra cui reazioni febbrili asintomatiche (le più frequenti, 2%), infezioni, reazioni emolitiche, reazioni allergiche (1/250), lesioni polmonari correlate alla trasfusione, sovraccarico circolatorio associato alla trasfusione (1/100), squilibrio elettrolitico, infezione virale dell’epatite C, infezione virale dell’epatite B, infezione da virus dell’immunodeficienza umana (HIV) e dall’emolisi fatale, che è estremamente rara, verificandosi solo circa 1 su 2 milioni di unità di globuli rossi trasfuse.

Reazioni febbrili – La trasfusione di emoderivati ​​a basso contenuto di leucociti, come la maggior parte degli emoderivati ​​negli Stati Uniti, può contribuire a ridurre le reazioni febbrili. In tal caso, la trasfusione deve essere interrotta e il paziente valutato, poiché una reazione emolitica può inizialmente apparire simile e si consiglia di eseguire accertamenti diagnostici per emolisi o infezioni. Il trattamento prevede paracetamolo e, se necessario, difenidramina per il controllo dei sintomi. Dopo il trattamento e l’esclusione di altre cause, la trasfusione può essere ripresa a una velocità inferiore.

Sovraccarico circolatorio associato alla trasfusione –  È caratterizzata da distress respiratorio secondario a edema polmonare cardiogeno. Questa reazione è più comune nei pazienti già in stato di sovraccarico di liquidi, come insufficienza cardiaca congestizia o insufficienza renale acuta. La diagnosi si basa sull’insorgenza dei sintomi entro 6-12 ore dalla ricezione di una trasfusione, evidenza clinica di sovraccarico di liquidi, edema polmonare, aumento del peptide natriuretico cerebrale e risposta ai diuretici. Gli sforzi preventivi e terapeutici includono la limitazione del numero di trasfusioni alla quantità minima necessaria, la trasfusione nel tempo più lento possibile e la somministrazione di diuretici prima o tra le trasfusioni.

Reazione allergica – Si manifesta spesso con orticaria e prurito e si verifica in meno dell’1% delle trasfusioni. Sintomi più gravi, come broncospasmo, respiro sibilante e anafilassi, sono rari. Reazioni allergiche possono essere osservate nei pazienti con deficit di IgA, poiché l’esposizione alle IgA presenti nei prodotti dei donatori può causare una grave reazione anafilattoide. Ciò può essere evitato lavando il plasma dalle cellule prima della trasfusione. Sintomi lievi, come prurito e orticaria, possono essere trattati con antistaminici. Sintomi più gravi possono essere trattati con broncodilatatori, steroidi ed epinefrina.

Lesione polmonare correlata alla trasfusione (TRALI) – Questo è raro, con una frequenza di circa 1:12.000 trasfusioni. I pazienti svilupperanno sintomi entro 2-4 ore dalla trasfusione. Svilupperanno distress respiratorio ipossiemico acuto, simile alla sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS). I pazienti presenteranno edema polmonare, pressione venosa centrale normale, senza evidenza di insufficienza cardiaca sinistra. La diagnosi si basa sull’anamnesi di trasfusioni recenti, sulla radiografia del torace con infiltrati diffusi a chiazze e sull’esclusione di altre eziologie. Sebbene la mortalità sia del 10%, il restante 90% si risolverà entro 96 ore con la sola terapia di supporto.

Infezioni – Si tratta di potenziali complicazioni. Tuttavia, il rischio di infezioni è diminuito grazie allo screening dei potenziali donatori, quindi il rischio di epatite C e virus dell’immunodeficienza umana è inferiore a 1 su un milione. [30] Può verificarsi anche un’infezione batterica, ma raramente, circa una volta ogni 250.000 unità di globuli rossi trasfusi.

Emolisi fatale – Questo è estremamente raro, si verifica solo in 1 su quasi 2 milioni di trasfusioni. Deriva dall’incompatibilità AB0 e gli anticorpi del ricevente riconoscono e inducono emolisi nelle cellule trasfuse del donatore. I pazienti svilupperanno un’insorgenza acuta di febbre e brividi, lombalgia, vampate di calore, dispnea, oltre a tachicardia e shock. Il trattamento consiste nell’interrompere la trasfusione, lasciare la flebo in sede, infondere fluidi per via endovenosa con soluzione fisiologica e mantenere la diuresi superiore a 100 ml/ora; potrebbero essere necessari anche diuretici. Può essere fornito supporto cardiorespiratorio, se necessario. Dovrebbero essere eseguiti anche esami emolitici, incluso l’invio del sangue e delle sonde del donatore e gli esami di laboratorio post-trasfusionali  del ricevente:

• Test di Coombs diretti e indiretti
• Emocromo completo (CBC), creatinina, PT e PTT (prelievo dall’altro braccio)
• Striscio periferico
• Aptoglobina, bilirubina indiretta, LDH, emoglobina libera nel plasma
• Analisi delle urine per la ricerca di ematuria

Anomalie elettrolitiche – Possono anche verificarsi, sebbene siano rari e più probabilmente associati a trasfusioni di grandi volumi.

• L’ipocalcemia può verificarsi quando il citrato, un anticoagulante presente nei prodotti sanguigni, si lega al calcio.
• L’iperkaliemia può verificarsi a causa del rilascio di potassio dalle cellule durante la conservazione. Il rischio è più elevato nei neonati e nei pazienti con insufficienza renale. 
• L’ipokaliemia può essere causata dall’alcalinizzazione del sangue, poiché il citrato viene convertito in bicarbonato dal fegato nei pazienti con funzionalità epatica normale.

PRP, Plasma Ricco di Piastrine. Detto anche pappa piastrinica, è un potente concentrato di fattori di crescita, Preparato in gel e iniettato localmente è in grado di stimolare la rigenerazione dei tessuti e quindi utilizzato per lifting del viso, collo, gambe e nella chirurgia plastica vulvo-vaginale.

References:

1. Bowman Z, Fei N, Ahn J, Wen S, Cumpston A, Shah N, Craig M, Perrotta PL, Kanate AS. Single versus double-unit transfusion: Safety and efficacy for patients with hematologic malignancies. Eur J Haematol. 2019 May;102(5):383-388.
2. D’Alessandro A. From omics technologies to personalized transfusion medicine. Expert Rev Proteomics. 2019 Mar;16(3):215-225.
3. Yoshida T, Prudent M, D’alessandro A. Red blood cell storage lesion: causes and potential clinical consequences. Blood Transfus. 2019 Jan;17(1):27-52.
4. Popovsky MA, Moore SB. Diagnostic and pathogenetic considerations in transfusion-related acute lung injury. Transfusion. 1985 Nov-Dec;25(6):573-7.
5. Carson JL, Guyatt G, Heddle NM, Grossman BJ, Cohn CS, Fung MK, Gernsheimer T, Holcomb JB, Kaplan LJ, Katz LM, Peterson N, Ramsey G, Rao SV, Roback JD, Shander A, Tobian AA. Clinical Practice Guidelines From the AABB: Red Blood Cell Transfusion Thresholds and Storage. JAMA. 2016 Nov 15;316(19):2025-2035.
6. Goobie SM, Gallagher T, Gross I, Shander A. Society for the advancement of blood management administrative and clinical standards for patient blood management programs. 4th edition (pediatric version). Paediatr Anaesth. 2019 Mar;29(3):231-236.
7. Ring L, Landau R. Postpartum hemorrhage: Anesthesia management. Semin Perinatol. 2019 Feb;43(1):35-43.
8. Laurén E, Vikatmaa L, Kerkelä E, Kivipuro T, Krusius T, Syrjälä M, Ihalainen J, Pettilä V. Red blood cell transfusion in southern Finland from 2011 to 2016: a quality audit. Transfus Med. 2019 Feb;29(1):41-47.
9. Koo BN, Kwon MA, Kim SH, Kim JY, Moon YJ, Park SY, Lee EH, Chae MS, Choi SU, Choi JH, Hwang JY. Korean clinical practice guideline for perioperative red blood cell transfusion from Korean Society of Anesthesiologists. Korean J Anesthesiol. 2019 Apr;72(2):91-118.
10. Szczepiorkowski ZM, Dunbar NM. Transfusion guidelines: when to transfuse. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2013;2013:638-44.
11. Carson JL, Triulzi DJ, Ness PM. Indications for and Adverse Effects of Red-Cell Transfusion. N Engl J Med. 2017 Sep 28;377(13):1261-1272.
12. American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Management. Practice guidelines for perioperative blood management: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Management*. Anesthesiology. 2015 Feb;122(2):241-75.
13. Shah A, Stanworth SJ, McKechnie S. Evidence and triggers for the transfusion of blood and blood products. Anaesthesia. 2015 Jan;70 Suppl 1:10-9, e3-5.
14. Pybus S, MacCormac A, Houghton A, Martlew V, Thachil J. Inappropriateness of fresh frozen plasma for abnormal coagulation tests. J R Coll Physicians Edinb. 2012;42(4):294-300.
15. Müller MC, Arbous MS, Spoelstra-de Man AM, Vink R, Karakus A, Straat M, Binnekade JM, de Jonge E, Vroom MB, Juffermans NP. Transfusion of fresh-frozen plasma in critically ill patients with a coagulopathy before invasive procedures: a randomized clinical trial (CME). Transfusion. 2015 Jan;55(1):26-35; quiz 25.
16. Tran HA, Chunilal SD, Tran H. An update of consensus guidelines for warfarin reversal. Med J Aust. 2014 Feb 03;200(2):82.
17. Zeller MP, Al-Habsi KS, Heddle NM. Prophylactic platelet transfusions: should they be a treatment of the past? Curr Opin Hematol. 2014 Nov;21(6):521-7.
18. Squires JE. Indications for platelet transfusion in patients with thrombocytopenia. Blood Transfus. 2015 Apr;13(2):221-6.
19. Conti A, Capasso E, Casella C, Fedeli P, Salzano FA, Policino F, Terracciano L, Delbon P. Blood Transfusion in Children: The Refusal of Jehovah’s Witness Parents’. Open Med (Wars). 2018;13:101-104.
20. Boulton F, Roberts DJ. Blood transfusion at the time of the First World War–practice and promise at the birth of transfusion medicine. Transfus Med. 2014 Dec;24(6):325-34.
21. Friedman M, Arja W, Batra R, Daniel S, Hoehn D, Paniz AM, Selegean S, Slova D, Srivastava S, Vergara N. Informed consent for blood transfusion: what do medicine residents tell? What do patients understand? Am J Clin Pathol. 2012 Oct;138(4):559-65.
22. Kamyszek RW, Leraas HJ, Reed C, Ray CM, Nag UP, Poisson JL, Tracy ET. Massive transfusion in the pediatric population: A systematic review and summary of best-evidence practice strategies. J Trauma Acute Care Surg. 2019 Apr;86(4):744-754.
23. Nissen-Meyer LSH, Seghatchian J. Donor health assessment – When is blood donation safe? Transfus Apher Sci. 2019 Feb;58(1):113-116.
24. Sihler KC, Napolitano LM. Complications of massive transfusion. Chest. 2010 Jan;137(1):209-20.
25. Negi G, Gaur DS, Kaur R. Blood transfusion safety: A study of adverse reactions at the blood bank of a tertiary care center. Adv Biomed Res. 2015;4:237.
26. Jaworski K, Maślanka K, Kosior DA. Transfusion-related acute lung injury: a dangerous and underdiagnosed noncardiogenic pulmonary edema. Cardiol J. 2013;20(4):337-44.
27. Sahu S, Hemlata, Verma A. Adverse events related to blood transfusion. Indian J Anaesth. 2014 Sep;58(5):543-51.
28. Tung JP, Fraser JF, Nataatmadja M, Colebourne KI, Barnett AG, Glenister KM, Zhou AY, Wood P, Silliman CC, Fung YL. Age of blood and recipient factors determine the severity of transfusion-related acute lung injury (TRALI). Crit Care. 2012 Feb 01;16(1):R19.
29. Simmonds P. The origin of hepatitis C virus. Curr Top Microbiol Immunol. 2013;369:1-15.
30. DiFrancesco NR, Gaffney TP, Lashley JL, Hickerson KA. Hypocalcemia and Massive Blood Transfusions: A Pilot Study in a Level I Trauma Center. J Trauma Nurs. 2019 Jul/Aug;26(4):186-192.
31. Raza S, Ali Baig M, Chang C, Dabas R, Akhtar M, Khan A, Nemani K, Alani R, Majumder O, Gazizova N, Biswas S, Patel P, Al-Hilli JA, Shad Y, Berger BJ, Zaman M. A prospective study on red blood cell transfusion related hyperkalemia in critically ill patients. J Clin Med Res. 2015 Jun;7(6):417-21.