Stenosi carotidea

La stenosi carotidea è il restringimento delle arterie carotidi, solitamente dovuto all’accumulo di placche aterosclerotiche, che limitano il flusso sanguigno al cervello, al viso e alla testa, aumentando significativamente il rischio di TIA o ictus ostruendo il flusso o rilasciando coaguli.

Cenni di anatomia – L’arteria carotide è un’arteria importante che irrora la regione della testa e del collo. Su entrambi i lati del collo, le arterie carotidi comuni e interne si trovano all’interno della guaina carotidea della fascia cervicale profonda, accompagnate lateralmente dalla vena giugulare interna e posteriormente dal nervo vago. Nella parte media e superiore del collo, le arterie carotidee  sono separate dalla trachea inferiormente e, risalendo in alto, dalla tiroide, dalla laringe e dalla faringe. L’a. carotide all’interno del triangolo carotideo, a livello al margine superiore della cartilagine tiroidea, si suddivide in due rami: interno ed esterno.

L’arteria carotide esterna dà origine a otto rami nella regione cervicale per irrorare organi e parti del collo, viso e cuoio capelluto. I rami sono l’arteria tiroidea superiore, la faringea ascendente, la linguale, la facciale, l’occipitale, l’auricolare posteriore, la temporale superficiale e la mascellare. L’arteria carotide interna non dà origine a nessun ramo nella regione cervicale fino a quando non entra nel cranio. Nella pratica neurochirurgica, l’arteria carotide interna è suddivisa in sette segmenti, ovvero il segmento cervicale, petroso, lacero, cavernoso, clinoideo, oftalmico e comunicante, a seconda del decorso intracranico dell’arteria. L’arteria carotide interna, dopo aver dato diversi rami intracranici, termina con le arterie cerebrale anteriore e cerebrale media. L’arteria carotide interna contribuisce inoltre in modo significativo alla formazione del circolo di Willis insieme all’a. basilare a sua volta derivata dall’a. vertebrale.

Classificazione delle stenosi carotidee – La stenosi dell’arteria carotide è generalmente suddivisa in tre gruppi:

• Lieve: l’arteria carotide ha una restrizione del calibro inferiore al 50%
• Moderato: l’arteria carotide ha un blocco dal 50% al 79%
• Grave: arteria quasi completamente ostruita, tra l’80% e il 99%

Epidemiologia: Si stima che la prevalenza della stenosi carotidea nella popolazione generale raggiunga il 5%.

Fisiopatologia delle stenosi carotidee – Per le sue caratteristiche anatomiche, la biforcazione carotidea è la sede preferenziale per la formazione di placche aterosclerotiche. Infatti, in corrispondenza della biforcazione in carotide interna ed esterna, si genera una turbolenza del flusso ematico, che smette di essere un flusso laminare, generando dei vortici. Questi vortici del flusso, quando associati a ipertensione arteriosa e ipercolesterolemia, sono i maggiori fattori di rischio per arteriosclerosi cioè perdita di elasticità e di contrattilità, nonché modificazione del calibro vasale e aterosclerosi cioè formazione di placche (ateromi) che occludono il lume del vaso arterioso. La placca può essere stabile e asintomatica, oppure può essere fonte di embolizzazione. 

La formazione di una placca ateromasica produce un’ostruzione una stenosi, un ostacolo alla circolazione arteriosa distrettuale. In genere, le ostruzioni carotidee monolaterali, con carotide controlaterale pervia, sono asintomatiche perché le anastomosi esistenti tra carotide interna, carotide esterna e arteria vertebrale riescono ad assicurare un adeguato apporto ematico al Sistema Nervoso Centrale. Anche quando la stenosi è asintomatica, il rischio di TIA e stroke è sempre più elevato che nella popolazione generale.

Gli attacchi ischemici transitori sono un segnale d’allarme e possono essere seguiti da ictus gravi e permanenti, in particolare entro i primi due giorni. I TIA per definizione durano meno di 24 ore e spesso si manifestano con debolezza o perdita di sensibilità di un arto o del tronco su un lato del corpo o perdita della vista (amaurosi fugace) in un occhio. Sintomi meno comuni sono suoni arteriosi (soffi) o ronzio nelle orecchie (tinnito).

Fattori di rischio per stenosi carotidea

• Fumo
• Obesità
• Diabete mellito
• Età
• Ipertensione arteriosa
• Vita sedentaria
• Ipercolesterolemia

Sintomatologia: intorpidimento improvviso, disturbi visivi, vertigini, perdita di equilibrio, difficoltà di linguaggio, cefalea improvvisa senza causa apparente, perdita di sensibilità da una parte del corpo.

Diagnostica clinica: suono anomalo, soffio, fischio durante auscultazione della a. carotidea con uno stetoscopio.

DIAGNOSTICA STRUMENTALE

1) Eco Doppler (ecografia duplex) a coloric

E’ la prima e più facile indagine strumentale per stenosi carotidea. La valutazione ottimale della placca richiede sia l’imaging in scala di grigi che quello a colori o Power Doppler nei piani longitudinali e trasversali dell’intera ACC e dell’ICA, dell’origine dell’arteria carotide esterna (ECA) e il diametro dell’ICA distalmente al bulbo. Viene misurato il lume residuo minimo nel sito di massima stenosi, il diametro esterno arterioso locale nel sito di massima stenosi e lo spessore della parete arteriosa (rimodellamento arterioso), la flussimetria arteriosa (PI, RI, PSV, EDV), la regolarità e lo spessore del cappuccio fibroso (FC) della placca, la struttura della placca ricercando eventuali zone emorragiche (IPH), la presenza di un nucleo necrotico ricco di lipidi (LRNC). In caso di dubbi nella la valutazione di IPH, FC e LRNC si ricorre alla RMN con mdc che in tali casi costituisce la metodica di indagine gold standard.

 Il paziente viene esaminato in posizione supina con il collo esteso e leggermente ruotato verso il lato controlaterale.  È possibile utilizzare un approccio posteriore o anteriore .

Il guadagno in scala di grigi deve essere regolato in modo tale che la placca e la parete del vaso siano facilmente rappresentate, ma che non siano presenti echi artefatti all’interno del lume vascolare. Se il guadagno è impostato su un valore troppo basso, la placca apparirà artefattamente ipoecogena. Il guadagno del colore deve essere ottimizzato aumentandolo gradualmente fino a quando non si notano macchie di colore nei tessuti molli circostanti. Il guadagno viene quindi ridotto fino a quando i pixel colorati sono visibili solo all’interno del lume vascolare. 

PLACCA – L’ecostruttura della placca deve essere caratterizzata come ipoecogena, iperecogena o eterogenea; occorre ricercare l’eventuale presenza di emorragia intraplacca (IPH), ulcerazione della placca, neovascolarizzazione della placca, lo spessore del cappuccio fibroso (FC) e la presenza di un nucleo necrotico ricco di lipidi (LRNC). La RMN con mdc è la tecnica gold standard per lo studio della struttura della placca. L’USG invece ben si adatta alla descrizione del contorno endoluminale della placca che può presentarsi liscio o irregolare. La presenza di irregolarità, ulcerazioni del contorno è associata allo sviluppo di sintomi neurologici ischemici secondari alla frammentazione della placca e agli eventi microembolici.

STENOSI – la stenosi arteriosa  viene misurata direttamente nel punto di massima stenosi e indirettamente rivalutata in base ai parametri emodinamici come la velocità sistolica di picco (PSV), velocità telediastolica (EDV), indice di pulsatilità (PI) e indice di resistenza (RI).

La PSV  è <125 cm/sec in caso di stenosi assente o stenosi fino al 50%; >125 cm/sec per stenosi >50% e 230 cm/sec e oltre per stenosi >90%.   La EDV è <40 in caso di stenosi assente e fino al 50%; è 40-100 per stenosi del 50-70%; ≥100 per stenosi del 70-80%. La velocità telediastolica aumenta (≥100 cm/s) con l’aumentare della stenosi per mantenere costante il flusso ematico cerebrale totale. 

Durante la misurazione di PSV e EDV, l’angolo di insonazione deve essere il più parallelo possibile alla direzione del flusso sanguigno. L’intera area stenotica deve essere esaminata per individuare la posizione della velocità di picco corrispondente all’area con la stenosi maggiore. PSV ed EDV devono sempre essere misurati anche per l’a. carotide comune. I pazienti con sospetta stenosi ≥50% devono sempre sottoporsi a una valutazione del flusso sanguigno per il segmento extracranico post-stenotico dell’ICA, dell’arteria oftalmica e delle arterie intracraniche.

Un chiaro aumento del PI nell’arteria carotide comune si riscontra spesso prossimalmente alla stenosi. Il quoziente PI tra le due arterie carotidi comuni sarà asimmetrico e di solito è presente una riduzione del volume di flusso nella carotide comune omolaterale.

Il valore soglia clinicamente più rilevante per la stenosi è il 70%, poiché questa è solitamente la soglia oltre la quale è necessario un trattamento di rivascolarizzazione 

RIMODELLAMENTO ARTERIOSO – Un’altra illustrazione dell’aterosclerosi che ha effetti significativi oltre al semplice restringimento luminale è il concetto di rimodellamento arterioso, che si riferisce a un cambiamento nelle dimensioni dei vasi  in reazione ai cambiamenti aterosclerotici. Il rimodellamento arterioso può avere molte presentazioni, inclusa la crescita della placca oltre i normali diametri esterni della parete del vaso normale senza un effetto comparabile sul restringimento luminale interno. Pertanto, una placca prominente con rimodellamento positivo rappresenta ancora un’aterosclerosi significativa nonostante le misurazioni della stenosi derivate da NASCET entro intervalli non interventistici.

Vantaggi dell’esame ecografico:

• Ampiamente disponibile e di rapida esecuzione
• Poco costosa
• Non invasiva
• Rischio non contemplato

Svantaggi

1. Operatore-dipendente (necessità di competenze specifiche)
2. presenta una sensibilità e una specificità limitate nell’individuazione di LRNC, emorragia della placca e ulcerazione rispetto alla RM.
3. Non valuta i vasi intracranici (ma può essere completato con Eco Color Doppler Transcranico)

2) Angiografia intraarteriosa: prevede l’utilizzo di un catetere in una procedura mini-invasiva per penetrare nelle arterie e iniettare un mezzo di contrasto direttamente nelle arterie 
Vantaggi

• Standard di riferimento per la correlazione del rischio di ictus alla percentuale di stenosi

Svantaggi

• Rischio periprocedurale  0,5% -1,0% di ictus, infarto miocardico, lesione arteriosa
• Necessità di ospedalizzazione per almeno 24 ore
• Relativo ritardo della chirurgia
• Notevole expertise e manualità

3) Angio RM senza mdc
Vantaggi

• Non invasiva
• Disponibilità delle immagini per il post-processing
• Assenza di radiazioni ionizzanti

Svantaggi

• Sovrastima la percentuale di stenosi
• Ha la stessa accuratezza delle metodiche ecografiche
• Più costosa
• Alcuni pazienti sono claustrofobici

4) Angio-RM con mdc 

Vantaggi:

• L’angio-RM con mdc costituisce attualmente il gold standard per lo studio strutturale della placca aterosclerotica. I diversi componenti della placca (IPH, calcificazione, FC, LRNC, carico di placca, neo-vascolarizzazione) possono essere distinti utilizzando una combinazione di varie sequenze di impulsi MRI, come l’eco turbo-spin T ₁ w pre e post contrasto, l’eco gradiente di acquisizione rapida preparato con magnetizzazione (MPRAGE) e il tempo di volo (TOF) 
• Valuta anche le arterie intracraniche nella stessa seduta

• Emorragia intraplacca (IPH) – è attualmente uno dei biomarcatori più importanti dell’instabilità della placca carotidea, e la modalità di imaging più importante in questo caso è la RM, che può visualizzare i prodotti di degradazione del sangue intraplacca. L’IPH può essere facilmente identificata come un segnale iperintenso nella massa della placca in immagini fortemente pesate in T1.
• Cappuccio fibroso (FC) – La rottura e l’ulcerazione del FC espongono l’interno trombogenico della placca alle piastrine e ai fattori della coagulazione, che possono portare alla formazione di trombi e all’embolizzazione distale.  
• Carico di placca – La stenosi luminale non rappresenta adeguatamente il carico di placca a causa dell’allargamento compensatorio in risposta alla crescita della placca (rimodellamento di Glagov). Pertanto, le modalità di imaging che valutano le dimensioni della parete vasale, ovvero il carico di placca, forniscono una misura più accurata delle dimensioni e della gravità della placca rispetto alle attuali modalità di imaging utilizzate clinicamente che misurano solo la stenosi dell’arteria carotide. La risonanza magnetica è la tecnica di imaging più adatta per quantificare il carico di placca grazie alla sua capacità di ottenere immagini tridimensionali ad alta risoluzione con elevato contrasto tra la parete vasale, il lume e il tessuto perivascolare
• Core necrotico ricco di lipidi (LRNC) – l’LRNC caratterizza le lesioni più avanzate;  viene rilevato come ipointenso nelle immagini T ₂ w

Svantaggi

• Richiede iniezione di mezzo di contrasto
• Alcuni pazienti sono claustrofobici
• Costosa
• Controindicata in pazienti con insufficienza renale cronica

5) Angio-TAC
Vantaggi

• Solitamente più accessibile dell’angioRM
• Permette la quantificavano della stenosi carotidea moderata e grave mediante misurazioni millimetriche dirette
• Disponibilità delle immagini per il post-processing
• Può esplorare nella stessa seduta le arterie intracraniche
• può essere utilizzato su portatori di pacemaker

Svantaggi

• Richiede iniezione di mdc
• Tecnologia spirale
• Sottostima la stenosi
• Utilizza radiazioni ionizzanti
• Controindicata in pazienti con insufficienza renale cronica

È ormai chiaro che l’imaging carotideo contemporaneo con TAC e RMN va oltre la semplice segnalazione del restringimento luminale. Le caratteristiche della placca sono diventate una parte importante e integrante del referto radiologico, fornendo una valutazione più completa del rischio di ictus attuale e futuro e determinando la gestione del paziente.

TERAPIA: L’obiettivo del trattamento della stenosi carotidea è ridurre il rischio di ictus. Il tipo di trattamento dipende dalla gravità della malattia e include:   

• cambiamenti dello stile di vita, esercizio fisico, riduzione del sovrappeso, astensione dal fumo e farmaci per gestire i fattori di rischio. Farmaci antipiastrinici (come l’aspirina o il clopidogrel ) e dai farmaci per abbassare il colesterolo come le statine (Nustendi® 180/10 mg cps), che originariamente erano prescritte per i loro effetti di abbassamento del colesterolo ma che si è anche scoperto che riducono l’infiammazione e stabilizzano la placca.
  Il farmaco Nustendi agisce attraverso un doppio meccanismo complementare: 

§ L’acido bempedoico inibisce la sintesi del colesterolo nel fegato.

§ L’ezetimibe riduce l’assorbimento del colesterolo nell’intestino. 

• Terapia chirurgica: prevede il ricorso all’endoarteriectomia carotidea  (TEA) o l’apposizione di uno  stent endocarotideo (CAS – Carotid Artery Stenting). Lo stent (piccolo tubo a maglie metalliche) dilata l’arteria fino alle sue dimensioni corrette, intrappolando la placca lontano dal flusso sanguigno tra lo stent e la parete. In linea generale si ricorre a intervento chirurgico in caso di ostruzioni superiori al 75% del lume vasale. 

TECNICA CAS – Il medico (cardiologo interventista, chirurgo vascolare o radiologo interventista) inserisce un catetere attraverso l’arteria femorale o radiale.  Il catetere viene guidato sotto guida radioscopica fino alla carotide. Un palloncino viene gonfiato per dilatare il restringimento (angioplastica), dopodiché viene posizionato lo stent. Durante la procedura, si utilizza un filtro (dispositivo di protezione embolica) posizionato a valle della stenosi per bloccare eventuali frammenti di placca che potrebbero staccarsi e raggiungere i vasi cerebrali. La procedura viene solitamente eseguita in anestesia locale  e lieve sedazione.

• Rischi: I rischi includono ictus (dovuto al distacco di placca durante la procedura), sanguinamento nel sito di inserzione (inguine), o restenosi (ri-restringimento) a lungo termine.
• Complicanze: Fra le più gravi sono inclusi l’attacco ischemico transitorio (2-3% dei casi) e l’ictus ischemico (1,2% dei casi). Possono inoltre verificarsi trombosi dello stent (meno dell’1% dei casi), reazioni allergiche al mezzo di contrasto (meno dello 0,5% dei casi), ematomi e, a distanza di tempo, nuovo restringimento della carotide a livello dello stent (meno del 4% dei casi).
• Follow-up: Dopo l’intervento, è fondamentale monitorare il paziente (spesso una notte in ospedale) e prescrivere una terapia antiaggregante (aspirina e clopidogrel, Plavix^©) per prevenire la formazione di coaguli nello stent.

Endoarterectomia carotidea (TEA) è riservata ai con restringimenti significativi (>70%) o più moderati (50-70%) ma che hanno già avuto sintomi neurologici (TIA, deficit focali). Infine vi è la possibilità di sottoporsi ad endoarterectomia nel caso di una stenosi bilaterale superiore al 50%.

SCHEMA TERAPIA

a) STENOSI CAROTIDEA ASINTOMATICA

Stenosi 60-75%

• Placca stabile e instabile ⇒ Terapia medica
• Placca a rischio ⇒ Terapia chirurgica

Stenosi 80-95% ⇒ Terapia chirurgica
Stenosi 96-99% (near occlusion) ⇒ Terapia chirurgica

b) STENOSI CAROTIDEA SINTOMATICA
Evento cerebrovascolare ischemico attribuibile in termini eziopatogenetici a stenosi carotidea verificatosi entro tre mesi.

Stenosi <50%  ⇒ Terapia medica
Stenosi 50-69% e in assenza di altri fattori di rischio per ictus e con il rischio chirurgico basso

• • • • Placca stabile ⇒ Terapia medica
      • Placca instabile ⇒ Terapia chirurgica

Stenosi 70-95% ⇒ Terapia chirurgica
Stenosi 96-99% (near occlusion) ⇒ Terapia chirurgica

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