Fistole anali

La fistola anale è un anomalo tragitto neoformato che scorre dalla mucosa rettale alla cute perianale; l’orifizio interno, mucosale è definito orificio primario mentre quello esterno, cutaneo è definito orifizio secondario.  La fistola anorettale di per sé non è pericolosa ma è dolorosa e influisce sulla qualità della vita del paziente .

EPIDEMIOLOGIA –  E’ una patologia anorettale relativamente comune, 16-37% di tutti i pazienti che presentano ascessi anorettali e due volte più frequente negli uomini rispetto alle donne.

EZIOLOGIA –

• Infezione delle ghiandole e/o  delle cripte ano-rettali che evolve in ascesso (teoria criptoghiandolare).  L’ascesso, dopo la fase acuta, si rompe  ed espelle il pus verso l’esterno e/o verso l’ampolla rettale  creando il tragitto fistoloso. E’ la causa di gran lunga più frequente di fistoli anali per cui potremmo definire l’ascesso anale e la fistola anale come due momenti della stessa malattia: rispettivamente la fase acuta e la fase cronica.
• malattia di Crohn (25% dei casi)
• Colite
• Diarrea cronica
• diabete, idrosadenite suppurativa, BMI elevato, fumo, stile di vita sedentario, diverticolite, trauma anale, neoplasie anali, intervento chirurgico, radioterapia locale, infezioni sistemiche (tubercolosi, HIV).

CLASSIFICAZIONE

Le fistole possono essere semplici o complesse, a seconda del loro decorso e del numero di ramificazioni. A seconda del loro rapporto con i muscoli dello sfintere interno ed esterno si classificano in cinque tipi:

1. Le fistole extrasfinteriche  (2%) iniziano dal retto o dal colon sigmoideo e procedono verso il basso, attraverso il muscolo elevatore dell’ano , aprendosi nella cute circostante l’ ano.  
2. Le fistole sovrasfinteriche (5%) iniziano tra i muscoli dello sfintere interno ed esterno, si estendono sopra e attraversano il muscolo puborettale , procedono verso il basso tra il muscolo puborettale e il muscolo elevatore dell’ano e si aprono a un pollice o più di distanza dall’ano.
3. Le fistole transfinteriche (23%) iniziano tra i muscoli dello sfintere interno ed esterno, attraversano il muscolo dello sfintere esterno e si aprono a un pollice o più di distanza dall’ano. 
4. Le fistole intersfinteriche (70%) iniziano tra i muscoli dello sfintere interno ed esterno, attraversano il muscolo dello sfintere interno e si aprono molto vicino all’ano.
5. Le fistole sottomucose passano sotto la mucosa e non attraversano nessuno dei muscoli sfinterici.

Esistono però fistole con due aperture esterne (fistole a ferro di cavallo) o con diramazioni anomale (fistole atipiche) e comunicanti con vari organi (intestino, vagina, vescica, ossa).

• Fistole uretroperineali;
• Cisti cutanee suppurative;
• Cisti pilonidali – La cisti pilonidale è una lesione sacciforme che si sviluppa a livello cutaneo, quasi sempre nella regione sacro-coccigea, poco sopra il solco intergluteo. La cavità può contenere peli (da cui il termine pilonidale, “pili nidus”), secrezioni sebacee, frammenti di cute, liquido o materiale semisolido ed altri elementi cellulari. La lesione – nota anche come cisti sacro-coccigea – si sviluppa nei tessuti localizzati tra fascia muscolare e strato adiposo cutaneo, assumendo un aspetto simile ad una lieve tumefazione.
• Idrosadeniti suppurative  – L’idrosadenite suppurativa (HS), detta anche acne inversa,  è una malattia cronica della cute caratterizzata da noduli e ascessi in aree ricche di  ghiandole sudoripare  come ascelle, inguine, glutei, zona sottomammaria.
• Verruche anali;
• Ragadi anali;
• Condilomi acuminati;
• Sindrome dell’ulcera solitaria del retto.

• Dolore anale, gonfiore e arrossamento locali sono i sintomi principali. I dolori si manifestano il più delle volte, soltanto se il secreto non riesce a defluire da un’apertura ostruita della fistola.
• macerazione cutanea
• secrezione di pus, e liquido sieroso-purulento  dall’orificio esterno
• prurito  anale
• febbre

DIAGNOSTICA

• esame obiettivo
• fistuloscopia
• esplorazione del condotto fistoloso con sonda apposita anche  per identificarne  lo sbocco interno.
• fistulografia mediante m.d.c.
• RMN con e senza m.d.c. – È stato dimostrato che la RM correla con i reperti operatori/clinici nell’82% delle fistole anorettali. Il mezzo di contrasto può aumentare il grado di infiammazione, ma presenta anche lo svantaggio di evidenziare le strutture circostanti, generando confusione. Pertanto  è opportuno praticare un doppio  esame senza mdc e poi con  mdc; il confronto delle stesse sequenze prima e dopo il contrasto fornisce l’immagine più affidabile.  La RM può identificare reperti non rilevati all’esame clinico o all’esame in anestesia fino al 34% dei pazienti, portando a un ulteriore “upstaging” del grado della fistola e ad un potenziale cambiamento di trattamento.  
• proctoscopia
• sigmoidoscopia
• Ecografia endoanale con sonda rotante (EAUS)-   è in grado di visualizzare con precisione le diramazioni del tragitto fistoloso in rapporto agli sfinteri dimostrando concordanza con i risultati clinici e operatori nel 73-90% dei casi.
• La manometria ano-rettale misura le pressioni ai vari livelli del canale anale ed è utile per valutare il rischio di incontinenza sia negli interventi su fistole complesse che nei pazienti già operati all’ano o con precedenti traumatismi perineali, in particolare causati dal parto.

Complicazioni delle fistoli non trattate – Affinché possa guarire, la fistola anale deve essere necessariamente trattata. Se ciò non avviene, si può andare incontro allo sviluppo di complicazioni, quali:

• Infezioni croniche: anche se potrebbe sembrare che l’infezione “sparisca” per un certo periodo, questa si mantiene attiva, formando nuovi ascessi e causando nuovamente la sintomatologia.
• Estensione della fistola: anche se raramente, una fistola non trattata può estendersi, creando nuove ramificazioni e assumendo una struttura più complessa e difficile da trattare.
• Tumori: talvolta, una fistola anale cronica non trattata può predisporre allo sviluppo di neoplasie maligne.

TERAPIA

Il trattamento di un ascesso con soli antibiotici determina solo raramente la completa guarigione  perchè l’antibiotico contribuisce ad arrestare l’infezione ma non ottiene una completa risoluzione come invece avviene con un adeguato drenaggio chirurgico. Il trattamento chirurgico ideale per la fistola anale mira ad eradicare il focolaio settico e il tragitto fistoloso  preservando gli sfinteri  (in particolare lo sfintere esterno),   e il meccanismo della continenza: tecnica “sphincter saving”.  Le fistole ramificate possono richiedere più interventi. 

• Fistulotomia. Questa procedura, riservata alle fistole semplici, apre la fistola e la mette a piatto in modo da consentirne la guarigione per seconda intenzione.  In sala operatoria, subito prima dell’intervento vero e proprio una sonda per fistole deve essere inserita attraverso il tratto fistoloso sotto anoscopia per stabilire con esattezza il decorso del tragitto fistoloso. Il chirurgo deve palpare le fibre  dello sfintere interno ed esterno, operazione che è  più facile da eseguire lateralmente lungo il canale anale rispetto alla linea mediana anteriore o posteriore. I muscoli devono essere seguiti fino a dove è posizionata  la sonda e si deve confermare che si trovino in profondità rispetto alla sonda (fistola sottomucosa) o che sia coinvolto solo lo sfintere interno (fistola intersfinterica). La fistola viene quindi aperta con elettrocauterizzazione per esporre l’intero tratto fistoloso. Questo tratto può essere debridato e i bordi possono essere marsupializzati con alcuni punti di sutura riassorbibile. La cicatrizzazione della cavità della ferita può durare diverse settimane. La fistulotomia primaria è associata ad un alto tasso di sollievo dai sintomi e di risoluzione della fistola (> 90%) e il rischio di incontinenza fecale è minimo se non è stato intaccato  lo sfintere esterno.  A volte però le fistole attraversano una porzione importante di muscoli sfinteri. In questi casi la totale asportazione della fistola  (fistulectomia) o messa a piatto  (fistulotomia) potrebbero compromettere la continenza fecale.
• Posizionamento del setone. Questa procedura è riservata alle fistole più complicate, ramificate e con interessamento significativo degli sfinteri. Allo scopo di preservare l’integrità funzionale degli sfinteri si  effettua prima il drenaggio e pulizia della fistola e quindi l’inserimento di uno  o più fili chirurgici, detto setone, di materiale sintetico (Nylon, Polipropilene, Silicone, ecc.) o naturale (Seta) che consente un drenaggio completo. Il setone viene introdotto dall’orifizio esterno della fistola, la percorre per tutta la sua lunghezza fino a raggiungere lo stoma rettale. Sotto controllo anoscopico il capo  del filo viene recuperato con una pinza e portato all’esterno. I due capi del setone vengono quini legati fra loro  e il nodo viene fissato con cerotti al gluteo o alla radice della coscia, con o senza tensione. In una percentuale significativa di pazienti (fino al 70-90% secondo alcuni studi), il solo setone drenante può portare, entro 2-3 mesi, alla risoluzione completa dei sintomi o a un miglioramento tale da non richiedere ulteriori interventi chirurgici.  Il seton tagliente opera una sezione lenta ed atraumatica degli sfinteri.  La gestione postoperatoria può essere individualizzata in base all’evoluzione  della patologia: rimosso in ambulatorio, rimosso poco prima della riparazione della fistola o lasciato in sede a tempo indeterminato.
• LIFT (Ligation of Intersphincteric Fistula Tract): prevede la dissezione nello spazio intersfinterico (esterno/interno) fino all’identificazione del tratto fistoloso, che viene tagliato e i due capi suturati. Viene suturata  anche  l’apertura  interna. La procedura LIFT ha riportato un tasso di successo del 76%, un tasso di complicanze del 14% e un tasso di incontinenza fecale dell’1,4%. Questa operazione può essere più impegnativa nella linea mediana posteriore rispetto ai quadranti laterali, poiché l’anatomia della linea mediana posteriore è influenzata dai legamenti anococcigei.
• Il lembo di avanzamento endorettale prevede l’apertura e curetage del tratto fistoloso, la chiusura con sutura e l’avanzamento di un segmento del retto per coprire l’apertura interna. Gli studi hanno dimostrato un tasso di guarigione del 66-87%, ma data la possibilità che i muscoli dello sfintere anale interno siano coinvolti nel lembo, esiste un rischio di incontinenza. 
• VAAFT (Video-Assisted Anal Fistula Treatment) –  tecnica mininvasiva proposta per la prima volta nel 2011 dal dr. Meinero  come  trattamento “sphincter saving” delle fistole perianali complesse. Si utilizza un fistuloscopio a fibre ottiche che viene introdotto dall’apertura interna della fistola e permette una mappatura accurata della fistola senza necessità di incisioni. Si effettua quindi lavaggio della fistola e chiusura del meato interno della fistola mediante plug (tappo).  Il posizionamento di plug di copolimero di acido poliglicolico e trimetilene-carbonato oppure collagene ricavato da derma suino, sagomato a forma di cuneo e a corpo pieno del diametro di 4.5 mm, viene introdotto a pieno canale nel tragitto fistoloso  per l’intera lunghezza. Il plug viene riassorbito dopo aver provocato la fibrotizzazione del tragitto  fistoloso. Con tale intervento gli sfinteri non subiscono  alcun danno ma la tecnica  VAAFT vanta una base di prove limitata, eterogenea e composta prevalentemente da studi su piccola scala con metodologie variabili e ciò non contribuisce ad avere certezze riguardo al ruolo definitivo della VAAFT nella gestione delle fistole anorettali complesse. Le percentuali di guarigione  riportate da diversi AA. differiscono  dal ≤50% al 90%. Meinero ha riportato un tasso di recidive del 26.5% (18-22). 

• Laser FiLaC (Fistula-tract Laser Closure) – Questa procedura utilizza  una speciale fibra ottica flessibile ed un generatore laser a diodi con potenza di almeno 15 watt per provocare la sterilizzazione e denaturazione dei tessuti del tramite fistoloso inducendone la chiusura. L’energia sprigionata con il laser ha una limitata penetrazione e non danneggia i tessuti circostanti. La fibra flessibile permette di intervenire anche su tramiti tortuosi indipendentemente dalla loro lunghezza.

• Iniezione di un tappo di fibrina – consiste nell’iniezione di una matrice di collagene acellulare nell’apertura interna della fistola per obliterare il tragitto fistoloso, in combinazione con la chiusura dell’apertura interna.  Va preceduta dal posizionamento nel tramite di un “setone” che deve essere mantenuto in sede per almeno due mesi e rimosso prima dell’iniezione della colla di fibrina (23). 

CONCLUSIONE SUL TRATTAMENTO CHIRUR GICO – Determinare l’anatomia della fistola è fondamentale per decidere il trattamento e informare il paziente sulla probabilità di successo o di complicanze. Poiché molte fistole sono sottocutanee o intersfinteriche, possono essere trattate al momento della valutazione in sala operatoria con una fistulotomia definitiva. Per le fistole complesse, il posizionamento di un setone di drenaggio rappresenta un ponte sicuro verso una riparazione in più fasi.

TRATTAMENTO POST-CHIRURGICO

• Anitibiotici a largo spettro
• prevenzione trombo-embolica  con eparina a basso  peso  molecolare (Clexane®, Fraxiparina®, Seleparina®, Fragmin®  4-6.000 UI/die), calze elastiche e riduzione dell’allettamento
• Immergersi in un bagno caldo 3 o 4 volte al giorno.
• Indossare un assorbente fino alla completa guarigione.
• Riprendete le normali attività solo dopo aver ricevuto l’autorizzazione dal chirurgo.
• Seguire una dieta ricca di fibre e bere molti liquidi
• Utilizzare un ammorbidente delle feci o un lassativo di massa 

Complicazioni post- chirurgiche:

• recidive – Se si è dovuto ricorrere all’asportazione di mucosa intestinale o della parete intestinale stessa possono
  generarsi nuove fistole.
• incontinenza fecale – Quest’ultima evenienza è più frequente se l’intervento prevede una rimozione, anche parziale,  degli sfinteri. L’incontinenza si riferisce prevalentemente ai gas ed alle feci liquide.
• emorragie –  Poiché nelle fistolotomie la ferita non viene suturata, nei primi giorni successivi all’intervento possono manifestarsi forti  emorragie secondarie che richiedono un trattamento medico.
• cicatrici – Alle volte resta una cicatrice ben visibile che però non sempre può essere corretta in seguito.
• stenosi  – Il raro restringimento cicatrizzante (stenosi) dell’ano ha come conseguenza una defecazione difficile e dolorosa.
• infezioni – Sono possibili infezioni con conseguente formazione di nuove fistole o di un’ulcera difficile da guarire.

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