La prostatectomia semplice open è un approccio chirurgico per il trattamento dell’ostruzione delle basse vie urinarie, resistente alla terapia farmacologica o avanzata, secondaria a IPB. I pazienti con una prostata eccessivamente voluminosa o con concomitante calcolosi o diverticoli vescicali sono candidati ideali per questo approccio, poiché queste tecniche ottimizzano l’esposizione dell’intera prostata. Ovviamente non idonea per il trattamento di lesioni cancerose maligne vescico-prostatiche.
Prostatectomia retropubica (Millin)
Il paziente viene posizionato sul tavolo operatorio in posizione supina in lieve Trendelenburg.
Viene praticata un’incisione sulla linea mediana inferiore e si sviluppa lo spazio di Retzius.
Iniziare la prostatectomia di Millin (capsulare trasversale) individuando il collo della vescicola mediante palpazione del palloncino di Foley.
Posizionare una sutura riassorbibile 1-0 in profondità nella capsula prostatica, appena sotto il collo della vescicola. Ripetere questa tecnica fino a creare un’area quadrangolare, attraverso la quale viene praticata un’incisione trasversale nell’adenoma su tutta la superficie anteriore, mentre la vescica viene retratta in senso cefalico.
Mettere in tensione la capsula prossimale e ottenere l’emostasi attivamente con aspirazione completa. L’emostasi può essere ottenuta anche legando il complesso venoso dorsale e le arterie prostatiche nel punto in cui entrano nella giunzione prostatico-vescicale, in prossimità delle vescicole seminali.
Successivamente, identificare il piano tra l’adenoma e la capsula e sezionare con precisione.
Una volta sviluppato, esplorare manualmente questo piano mentre l’adenoma viene enucleato sotto visualizzazione diretta. Identificare attentamente l’apice della prostata e sezionare nettamente l’uretra sotto visualizzazione diretta.
Raggiungere l’emostasi prima di posizionare suture assorbibili a forma di 8, 2-0, nelle posizioni ore 5 e ore 7 attraverso il collo vescicale e la capsula prossimale.
Identificare chiaramente gli orifizi ureterali prima di resecare un cuneo del collo vescicale posteriore. Utilizzando una sutura continua assorbibile 2-0, evertire e avvicinare i bordi.
Per ridurre il rischio di lesioni iatrogene agli orifizi ureterali è possibile somministrare indaco carminio.
Introdurre un catetere di grandi dimensioni nell’uretra e gonfiare il palloncino.
Infine, chiudere la capsula da entrambe le estremità con 2 suture continue assorbibili 2-0.
La trazione di Foley può essere utilizzata secondo necessità per l’emostasi.
Posizionare un drenaggio nello spazio di Retzius per prevenire la formazione di ematomi e urinomi.
Irrigare e chiudere la ferita.
Prostatectomia sovrapubica (trans-vescicale)
Posizionare il paziente in posizione supina in una leggera posizione di Trendelenburg.
Tramite catetere la vescica viene riempita fino a circa 250 ml con acqua sterile o soluzione salina; rimozione del catetere. Ciò facilita le manovre di identificazione e incisione.
Incisione cutanea mediana verticale ombelico-pubica o incisione bassa di Pfannenstiel.
Sezione della fascia
Apertura dello spazio prevescicale extraperitoneale
Al di sotto della dissezione peritoneale, posizionare due suture di supporto nella parete vescicale anteriore, eseguire una cistotomia verticale di 4-5 cm fino ad 1 cm dal collo vescicale, consentendo la visualizzazione del collo vescicale e della prostata. È possibile posizionare una sutura di supporto trasversale per impedire l’estensione caudale della cistotomia.
Inserire n piccolo retrattore autobloccante all’interno della vescica per esporla completamente.
Retrarre cranialmente il bordo superiore della vescica per visualizzare il collo vescicale posteriore. Gli orifizi uretrali sono ora ben visualizzati e protetti, poiché la mucosa del collo vescicale è incisa appena distalmente al trigono.
Dopo aver inciso circonferenzialmente la mucosa della vescica sopra la prostata, utilizzando una dissezione netta e smussa, sviluppare il piano tra l’adenoma e la capsula prostatica. Eseguire una delicata dissezione digitale smussa, completando la dissezione rimanente sia posteriormente che circonferenzialmente attorno all’apice prostatico e all’uretra.
L’uretra prostatica viene separata all’apice pizzicando delicatamente due dita insieme. Fare ogni sforzo per non lacerare la prostata o lo sfintere a questo livello. Alcune volte la dissezione è difficile soprattutto in caso di prostatite cronica, In tal caso la dissezione sarà effettuata con elettrocoagulatore.
Dopo l’enucleazione macroscopica dell’adenoma, ispezionare manualmente la fossa prostatica e rimuovere qualsiasi adenoma nodulare rimanente.
Il sanguinamento all’interno della fossa prostatica può essere controllato con elettrocauterizzazione o legature con sutura.
Inserire un catetere a 3 vie da 22F, 30 mL, per uretra (e, in pazienti selezionati, un ulteriore tubo sovrapubico attraverso una cistostomia anteriore separata).
Chiudere la vescica a tutto spessore attraverso la sierosa utilizzando un doppio strato di sutura cromica 2-0 o Vicryl a punti staccati. Assicurarsi della completa chiusura e tenuta della sutura iniettando 200 cc di soluzione fisiologica in vescica.
Inserire un catetere vescicale a tre vie
Chiudere a strati la parete addominale.
COMPLICANZE – Le complicanze postoperatorie successive alla prostatectomia sovrapubica e retropubica includono
- emorragia,
- stravaso urinario e urinoma associato.
- processi infettivi, tra cui cistite ed epididimo-orchite, ma solo raramente se si attua una antibiotico-profilassi.
- Poiché con queste procedure il rischio di lesioni allo sfintere urinario esterno è minimo, l’incontinenza urinaria da sforzo e l’incontinenza urinaria totale sono rare.
- Sono state segnalate disfunzioni erettili e contratture del collo vescicale concomitanti nel periodo postoperatorio in circa il 2%-3% dei pazienti sottoposti a prostatectomia sovrapubica.
- L’eiaculazione retrograda è stata segnalata fino all’80-90% dei pazienti dopo un intervento chirurgico ed è un fenomeno comune dopo queste procedure.
A seconda del grado di incontinenza da urgenza preoperatoria, l’incontinenza da urgenza postoperatoria può persistere per settimane o mesi.
Infine, come per qualsiasi intervento chirurgico pelvico significativo, esiste il rischio di complicanze non urologiche, tra cui trombosi venosa profonda, embolia polmonare, infarto del miocardio e ictus cerebrale. L’incidenza di queste complicanze, tuttavia, è bassa e riflette le comorbilità della popolazione di pazienti trattata.
References;
- Dmochowski RR, et al., eds. Simple prostatectomy — Open, laparoscopic, and robotic approaches. In: Campbell-Walsh-Wein Urology. 13th ed. Elsevier; 2026.
