Circoncisione

Studi suggeriscono che i ragazzi circoncisi presentano un rischio inferiore di  infezioni del tratto urinario  (UTI). Per mettere questo dato in prospettiva, la probabilità approssimativa che si verifichi un’UTI nel primo anno di vita è di 1 su 100 nei ragazzi non circoncisi e di 1 su 1000 nei ragazzi circoncisi. Un rischio inferiore di neoplasie è stato riportato nei ragazzi circoncisi. Un rischio inferiore di neoplasie è stato riportato anche in studi su uomini circoncisi, sebbene l’incidenza sia rara anche negli uomini non circoncisi. È importante notare che questo rischio ridotto sembra essere associato solo alla circoncisione infantile e non alle procedure negli adulti.

La teoria secondo cui la circoncisione contribuisce alla prevenzione delle malattie sessualmente trasmissibili (MST) è stata incoraggiata da un rapporto del XIX secolo sui tassi più bassi di  sifilide  negli uomini ebrei. Studi hanno dimostrato che  l’infezione da papillomavirus umano  (HPV), inclusa l’infezione da HPV oncogeno, è più diffusa negli uomini non circoncisi, indipendentemente dai dati demografici e dalla storia sessuale. 

Citando un collegamento tra il prepuzio intatto e l’infezione sessualmente trasmessa, alcune autorità sono arrivate a suggerire che la circoncisione protegge dal cancro alla prostata.  Inoltre diversi studi hanno dimostrato l’efficacia della circoncisione nel ridurre l’incidenza dell’infezione da virus herpes simplex  di tipo 2, vaginosi batterica, linfogranuloma venereo e granuloma inguinale (donovanosi). Diversi studi di  follow-up hanno suggerito che la circoncisione protegge in qualche misura dall’infezione le partner femminili che hanno rapporti sessuali con uomini infetti.

Esistono altre indicazioni per la circoncisione. Il lichen sclerosus genitale sembra essere una malattia generalmente limitata ai maschi non circoncisi e spesso viene curata con la circoncisione.

Inoltre, la rimozione dei resti del prepuzio ha dimostrato di essere una modalità efficace in pazienti selezionati con eiaculazione precoce. 

Controindicazioni – Le controindicazioni di questa procedura includono anomalie congenite del fallo come ipospadia, epispadia, megalouretra, pene palmato e qualsiasi altra condizione in cui una precedente circoncisione rende il trattamento più difficile. Altre sono prematurità, problemi di sanguinamento, mielomeningocele e anomalie anorettali.

TECNICA CHIRURGICA 

A) Scudo e pinza – Il metodo prototipo per la tecnica scudo e pinza è la pinza Mogen (in ebraico scudo). In questo metodo, il prepuzio viene estratto distalmente al glande e una protezione metallica viene fatta scorrere sopra il prepuzio immediatamente distalmente al glande. Un bisturi viene utilizzato per rimuovere il prepuzio superfluo distalmente alla protezione.

Il glande è protetto dalla protezione e il frenulo non è coinvolto nell’escissione. Lo strato prepuziale interno può quindi essere tagliato dietro il glande ed escisso, garantendo così la completa esposizione del glande dopo la guarigione.

Non vengono eseguiti punti di sutura, la ferita viene semplicemente fasciata per ottenere l’emostasi. Il glande e il frenulo sono protetti dal bisturi e quindi sono al riparo dal rischio di lesioni.

Le lesioni al glande e alla fistola uretrocutanea sono rare; tuttavia, il sanguinamento è un problema importante in questo metodo.

B) Plastibell^​

Una campana di plastica con una scanalatura sul dorso viene inserita tra il glande e il prepuzio; di solito è necessaria una fessura dorsale iniziale [ Figura 3 ] per consentire il posizionamento della campana. Il prepuzio viene tirato leggermente in avanti e il materiale di sutura viene avvolto nella scanalatura e legato saldamente.

La sutura interrompe l’afflusso di sangue al prepuzio distale alla scanalatura, che avvizzisce e cade in 7-10 giorni.

La necrosi del glande e la mancata caduta del prepuzio sono le due principali complicazioni di questa tecnica. Una campana di dimensioni inadeguate e una sutura non sufficientemente stretta sul prepuzio sono le cause principali di queste complicazioni. Il suo principale vantaggio è il basso rischio di sanguinamento.

C) PrePex®^​

Questo dispositivo è unico perché può essere utilizzato nella circoncisione maschile adulta senza bisogno di anestesia. È costituito da un anello di posizionamento, un anello interno e un anello elastico. L’anello di posizionamento funge da supporto per l’anello elastico per facilitarne l’applicazione durante la procedura. L’anello interno presenta una scanalatura per l’alloggiamento dell’anello elastico. Quando il dispositivo viene applicato, il prepuzio viene schiacciato tra l’anello interno e l’anello elastico. Il risultato è la necrosi ischemica del prepuzio “intrappolato”. Il dispositivo PrePex viene smontato circa una settimana dopo il posizionamento e il prepuzio avvizzito viene reciso dal pene senza sanguinamento. Si ritiene che sia sicuro ed efficace nella diffusione su larga scala della circoncisione maschile adulta per la prevenzione dell’infezione da HIV.

D) Escissione

Resezione a manicotto: il prepuzio viene retratto sul glande. La parte sporgente del prepuzio viene serrata in una pinza di Kocker retta.

Utilizzando un bisturi, la cute pinzata viene tagliata con lama da bisturi. Utilizzando un laser per  il taglio, si riduce il sanguinamento.

 Le estremità tagliate vengono quindi suturate insieme.

CIRCONCISIONE NEI NEONATI – I tre metodi operativi più comuni per la circoncisione nei neonati maschi includono: la pinza Gomco, il dispositivo Plastibell e la pinza Mogen (o varianti derivate dallo stesso principio su cui si basa ciascuno di questi dispositivi). Gli elementi comuni all’uso di ciascuno di questi dispositivi per eseguire la circoncisione includono quanto segue: stima della quantità di pelle esterna da rimuovere; dilatazione dell’orifizio prepuziale in modo da poter visualizzare il glande per assicurarsi che il glande stesso sia normale; separazione smussa dell’epitelio prepuziale interno dall’epitelio del glande; posizionamento del dispositivo (a volte è necessaria un’incisione dorsale); mantenimento del dispositivo in situ per il tempo necessario a produrre l’emostasi; rimozione del prepuzio.

Complicanze:

• Pene nascosto- In questo caso, viene rimosso un eccesso di cute dal corpo del pene, mentre non è stata rimossa una quantità sufficiente dello strato prepuziale interno.
• Emorragie – Un sanguinamento eccessivo come complicazione della circoncisione nei casi segnalati varia dallo 0,1% al 35%.
• Fimosi – Ciò si verifica quando sono stati rimossi in modo insufficiente gli strati prepuziali esterni e interni. Dopo la guarigione con fibrosi, la nuova apertura prepuziale è troppo stretta per consentire la retrazione del prepuzio. Una nuova circoncisione è obbligatoria per correggere questa complicanza prevenibile.
• Infezioni – La ferita della circoncisione può infettarsi, come in qualsiasi procedura chirurgica. L’incidenza di infezioni in una serie di circoncisioni neonatali è stata dello 0,4%
• Lesioni al glande
• Necrosi – La perdita del glande in parte o in tutto (più comune) o addirittura dell’intero pene (molto raro) a causa di necrosi e successiva desquamazione è stata segnalata in seguito alla circoncisione. L’ischemia distale che produce tale perdita di tessuto può derivare da infezione,[ 14 , 23 ] dall’uso di agenti anestetici locali contenenti adrenalina, tentativi di emostasi con cauterizzazione e sutura, uso imprudente e prolungato di un laccio emostatico o da una medicazione stretta. In particolare, l’uso della diatermia con pinze metalliche (Gomco) porta alla perdita catastrofica dell’intero fallo.

Per massimizzare i benefici conferiti dalla circoncisione maschile e ridurre i rischi di eventi avversi. c’è un crescente interesse nell’eseguirla durante l’infanzia.

References: