Suture chirurgiche

Per sutura (dal latino cucitura) si intende il riaccostamento dei due lembi di una ferita o incisione tramite fili di sutura, clip metalliche, agraphes, steri-strip, colla sintetica (cianoacrilato) o biologica (fibrina). In tal modo si creano le migliori condizioni per consentire ai tessuti di acquisire una forza intrinseca di coesione che ne rispristini la continuità e si cicatrizzano.

La sutura di una ferita svolge diverse azioni:

• garantisce anzitutto i processi cicatriziali
• grazie alla chiusura dei lembi della ferita rende difficile la contaminazione del sito chirurgico
• evita  all’ambiente circostante alla ferita l’inquinamento da contaminanti racchiusi nella struttura lacerata
• effetto emostatico

L’esecuzione della sutura deve rispettare delle regole ben precise in modo da accostare correttamente i margini della ferita e promuoverne una corretta guarigione. Si parte dalla corretta impugnatura dello strumentario, in particolare il portaghi, che è lo strumento mediante il quale si afferra l’ago e con il quale imprimiamo la forza necessaria affinché quest’ultimo possa attraversare il tessuto.

Il portaghi deve essere impugnato inserendo negli anelli il pollice e l’anulare, mentre l’indice viene mantenuto disteso lungo lo stelo allo scopo di conferite stabilità al gesto. Con le branche del portaghi afferiamo l’ago a 2/3 dalla punta e, aiutandoci con una pinza chirurgica per afferrare e tenere fermo il bordo della ferita, lo facciamo penetrare perpendicolarmente attraverso uno dei due margini della ferita, circa 3-4 mm dal bordo e lo facciamo uscire sull’altro margine in maniera equidistante. La profondità di penetrazione deve essere simmetrica su entrambi i lati della ferita.

Tecnica operatoria 

• i punti devono affrontare i tessuti perfettamente senza lasciare spazi morti.
• il foro di entrata e quello di uscita di ogni punto devono essere simmetrici e comprendere la stessa quantità di tessuto.
• I punti siano distanziati (a seconda del tipo di tessuto da alcuni mm fino a 1 cm), così da evitare compressioni ischemizzanti.
• i fili siano annodati con la tensione giusta in modo da impedire cedimenti ma senza creare decubito. Il nodo di fissazione di regola non deve cadere sulla ferita, ma di lato a essa.

TIPI di SUTURE: vengono suddivise in suture continue e a punti staccati. Continue, quando lo stesso filo viene passato in tutti i punti senza essere interrotto e a punti staccati, con intervalli di 1 cm circa, in cui il filo viene annodato e tagliato dopo ogni punto.

Suture continue – Le suture continue sono emostatiche e richiedono tempi minimi ma dimostrano meno tenuta. La lunghezza del filo  da utilizzare rispetto alla ferita da chiudere con sutura continua semplice è 4:1 (regola di Jenkins).  Le suture continue possono essere confezionate con le seguenti modalità:

• sutura continua semplice, “a sopraggitto”- Si comincia da un capo della ferita dando il primo punto e serrandolo con un nodo. Il capo lungo del filo non viene tagliato ma utilizzato per dare i punti successivi, equidistanti, fino all’altra estremità della ferita ove viene annodato una seconda volta.

Questa tecnica non permette di controllare la tensione dei punti intermedi che tendono ad allentarsi. Per ovviare a questo inconveniente si possono adottare due varianti:

• • • • continua a punti incavigliati quando dopo 1-3 punti il capo lungo del filo viene fatto passare nell’ansa del punto precedente
  • continua a punti fissati quando, prima che l’ago fuoriesca completamente dal tessuto, il capo libero del filo viene attorcigliato una o due volte attorno alla sua punta.
  • continua con punti a U orizzontale (a materassaio)
    L’ago, infisso dall’esterno verso l’interno, attraversa uno dei margini della ferita, il margine opposto viene infilato dall’interno verso l’esterno. Senza interrompere il filo ci si sposta lateralmente di circa 1 cm ripetendo la manovra in senso inverso così che l’ago si ritrova sul versante da cui si è partiti. Si procede in questo modo per tutta la lunghezza della ferita. Il primo e l’ultimo punto sono fissati da nodi.

• a punti staccati semplici Nelle varie modalità: a tutto spessore o a spessore parziale; in opposizione, introflettenti, estroflettenti.
• Dufourmentel (sutura intradermica) – Si utilizzano fili assorbibili. L’ago, senza attraversare lo strato cutaneo più esterno, viene infisso direttamente nel derma (strato intermedio della cute) passando l’ago sia da un lato che dall’altro parallelamente alla ferita in continuo. È abitualmente utilizzato in chirurgia estetica. I suoi limiti e controindicazioni sono costituiti da scarsa tenuta in trazione: per cui non è adatta per aree sottoposte a forte tensione; inoltre richiede abilità tecnica per mantenere i punti allineati e la tensione corretta.
• punti a U o da materassaio  –  Questo tipo di sutura, tecnicamente simile a quella descritta tra le suture continue, trova il suo impiego nelle ampie perdite di sostanza o in presenza di una elevata forza di trazione sui lembi della ferita con tendenza ad allargarli. I punti possono essere dati a U orizzontale e quindi parallelamente alla ferita o a U verticale (suture di Donati) e quindi risultare perpendicolari alla ferita.
  In genere le suture a U verticali riescono ad accostare i margini anche nelle condizioni più difficili ma inevitabilmente i punti esercitano una pressione notevole sulla cute, inoltre l’allineamento dei lembi non è sempre preciso. A questi inconveniente si può ovviare facendo seguire all’ago un percorso particolare così che i fori di entrata e uscita siano perfettamente simmetrici e che la quantità di stoffa afferrata nel punto sia uguale su entrambi i lati della ferita
• punti a X. – È un punto doppio in cui i due fori di entrata sono asimmetrici rispetto a quelli di uscita in modo che il filo forma una X orizzontale. Offrono un’ottima tenuta e sono usati per le suture fascio-muscolari.

Relativamente al tipo di affrontamento dei margini le suture possono risultare:

• in opposizione: quando i bordi della ferita vengono affrontati perfettamente. È il caso delle suture cutanee.
• introflettenti: quando i bordi vengono introflessi. È la tecnica usata nelle suture dello strato sieroso dell’intestino.
• estroflettenti, quando i bordi vengono portati verso l’esterno. Come è richiesto dalle suture vascolari.

• Lembert – È una sutura a spessore parziale e introflettente in cui il foro di entrata del punto e quello di uscita sono ortogonali rispetto ai margini della ferita. Può essere confezionata in modalità continua o a punti staccati. È molto usata in chirurgica gastro-enterica.
• Cushing – Analoga alla precedente si distingue solo per il fatto che i fori sono paralleli rispetto ai margini della ferita.
• Connell – Simile alla sutura di Cushing prevede che il tessuto venga trapassato a tutto spessore.
• “a borsa di tabacco” – È una sutura circolare continua molto usata in chirurgia gastro-enterica. I punti vengono dati in modo circolare rispetto alla ferita così che serrando i due capi della sutura l’orifizio viene chiuso come se fosse appunto una borsa da tabacco.
  Nella modalità introflettente è impiegata per chiudere i monconi intestinali e quindi per l’affondamento del moncone duodenale dopo resezione gastrica o per l’affondamento del moncone appendicolare dopo appendicectomia. Nella modalità estroflettente è utilizzata per chiudere vasi, stringere cannule per la circolazione extracorporea, o preparare tessuti per la resezione con stapler (come nella chirurgia emorroidaria). 
• Parker – Kerr – È una sutura continua introflettente utilizzata per la chiusura dei monconi nel caso in cui serva una apposizione siero-sierosa dei tessuti, per esempio dopo una resezione intestinale o la chiusura della sierosa uterina dopo un intervento di taglio cesareo.

NODI – 
Nodo piano: consiste nella realizzazione di un seminodo dritto semplice seguito da un soprannodo aggiuntivo detto soprannodo piano.
Nodo chirurgico: consiste nella realizzazione di un seminodo dritto doppio (intrecciato due volte) eseguito dal portaghi lungo l’asse del filo lungo a cui fano seguito 2-3  soprannodi aggiuntivi. Ma, a seconda dei materiali utilizzati, può essere necessario effettuare numerosi soprannodi per garantire la tenuta del nodo soprattutto quando si utilizzano monofilamenti sintetici. Si taglia ad 1 cm circa dal nodo.

AGO – La struttura dell’ago ha conosciuto una notevole evoluzione nel corso del tempo, soprattutto per quanto riguarda il cosiddetto “occhio”. Inizialmente infatti, l’ago era molo simile a quelli usati solitamente in sartoria, dotati di cruna per il passaggio del filo e per tale motivo risultavano particolarmente traumatici durante l’attraversamento dei tessuti. Con l’avvento del laser, l’occhio è stato trasformato in un’estremità direttamente connessa al materiale di sutura come singola unità senza variazioni di calibro, eliminando in tale modo il traumatismo.

Il corpo dell’ago connette l’estremità con la punta e può avere differenti sezioni (triangolare, rotonda, rettangolare o trapezoidale) che comportano variazioni in termini di maneggevolezza, facilità di penetrazione nei tessuti e grado di traumaticità.

Un’altra caratteristica degli aghi è la curvatura, la cui scelta è condizionata prevalentemente dalla profondità del tessuto che vogliamo suturare e dalla ristrettezza dello spazio nel quale dobbiamo muovere l’ago.  Gli aghi retti vengono utilizzati per le suture cutanee. L’ago con curvatura di 1/4 vengono utilizzati per chirurgia oftalmica;  1/2 cerchio viene utilizzato per suture interne in spazi che richiedono un ampia escursione di pronazione/supinazione del polso. Aghi con curvatura 3/8 per cute e tendini; Gli aghi con curvatura 5/8 di cerchio vengono solitamente scelti per suturare tessuti profondi in spazi angusti, quali ad esempio la sutura della fascia muscolare attraverso un accesso laparoscopico.

FILI DI SUTURA – Il filo di sutura è il filamento utilizzato in chirurgia per l’apposizione dei punti di sutura. I fili chirurgici si distinguono

• in base all’origine: 
  • • naturali e cioè di origine animale (catgut, seta) o vegetale (lino). I fili naturali possiedono il vantaggio di una grande maneggevolezza a fronte dell’induzione di una marcata risposta infiammatoria locale. si degradano per proteolisi, degradazione enzimatica promossa dalle proteasi rilasciate dai fagociti richiamati dal processo infiammatorio.
    • sintetici (poliammide, poliestere, neoprene) – sono meno maneggevoli in quanto dotati di memoria ma possiedono una maggiore resistenza tensile rispetto alle fibre naturali grazie ad una risposta infiammatoria locale minima. Le suture sintetiche si degradano per idrolisi dei monomeri. L’idrolisi causa una reazione infiammatoria minore rispetto alla proteolisi.
• In base alla disgregazione/assorbimento:
  • • • non assorbibili (es. Polipropilene, Nylon, Seta) se durano nel tempo;
      • assorbibili (tipo Acido Poliglattico) se si consumano nell’arco di qualche settimana; sono usati per suture interne e tessuti sottocutanei.  Suture pù comuni: Vicryl, Monocryl

L’importanza dei tempi di disgregazione/assorbimento delle suture è importante in rapporto alle strutture da riparare. Il tempo necessario affinché un tessuto non necessiti più del supporto delle suture varia a seconda del tipo di tessuto:

• • • • • Giorni: Muscolo, tessuto sottocutaneo, cute
        • Settimane-mesi: fascia, tendini
        • Mesi-tempo indeterminato: Protesi vascolari

Per le suture assorbibili più comunemente utilizzate, i tempi di assorbimento completo variano:

• Vicryl rapide = 42 giorni
• Vicryl = 60 giorni
• Monocryl = ~100 giorni
• PDS (Polidiossanone)   = ~200 giorni

• in base alla struttura le suture si suddividono in:
  • • • monofilamenti –  come dice il nome, sono composti da un singolo filamento; presentano una superficie uniforme, poco traumatica e una bassa capillarità che si traduce nella scarsa possibilità di veicolare i batteri. D’altro canto, i monofilamenti sono dotati di memoria che conferisce scarsa maneggevolezza e necessitano di più nodi per assicurare la tenuta del punto considerata la uniformità della superficie.
      • multifilamenti – sono invece composti da più filamenti intrecciati o ritorti. Al contrario dei monofilamenti, sono molto più maneggevoli data l’assenza della memoria di forma e, in considerazione dell’irregolarità della superficie, garantiscono una maggiore tenuta del nodo. Per lo stesso motivo, però, risultano maggiormente traumatici durante l’attraversamento dei tessuti e, a causa della loro capillarità, favoriscono la colonizzazione batterica.

Suture spinate autobloccanti 

indicate per vari interventi chirurgici in cui è richiesta la tecnica overlock in chirurgia aperta, laparoscopica e/o robotica: chirurgia generale, bariatrica, ginecologica, urologica, plastica e ortopedica.

Calibro dei fili –  Il calibro dei fili  viene espresso in decimi di millimetro e indicato in base alla scala USP in ordine crescente da 0 a 10 e in ordine decrescente da 1-0 a 12-0.

Ai fili di sutura si richiedono specifiche caratteristiche come biocompatibilità, Robustezza e Resistenza alla trazione, regolarità del calibro e scorrevolezza (superiore nei monofilamenti), tenuta del nodo (legata alla flessibilità ed elasticità). Impermeabilità alla penetrazione dei liquidi biologici o dei microrganismi (capillarità spiccata nei polifilamenti non rivestiti).

Seta – La seta è un materiale di sutura naturale non assorbibile,  disponibile in forma intrecciata. E’ composta principalmente da due protene: la fibroina (70-80%) che costituisce il nucleo resistente del filamenti e la sericina (20-30%) una proteina adesiva che riveste la fibroina 3 tiene insieme le fibrille. Le suture in seta sono rivestite con diversi materiali come olio, cera o silicone; presenta eccellenti caratteristiche di maneggevolezza e sicurezza del nodo; viene utilizzata principalmente in oftalmologia. Gli svantaggi principali di questo materiale di sutura sono che il rivestimento riduce la sicurezza del nodo e provoca reazioni tissutali, infezioni e capillarità. Ethicon Seta 18509G con ago 1/2 da 22mm USP 3/0 nero. Denfly: seta, Filo 75 cm nero, ago 3/8 (16/19mm): punta a dorso tagliente esterno oppure ago 1/2 (10mm): cilindrico taper point

FILI DI SUTURA PIU’ FREQUENTEMENTE UTILIZZATI

Vicryl –  è una sutura formata da materiale sintetico, ac. poliglicolico (ac. lattico 10% + ac. glicolico 90%, detto anche poliglactina 910), intrecciato. I suoi vantaggi includono maggiore resistenza e elasticità. Gli svantaggi includono un lento assorbimento per idrolisi, una maggiore reattività tissutale e il rischio di infezioni. Mantiene la sutura in tensione senza trazione per circa 3-4 settimane, ed è completamente assorbito mediante idrolisi entro 60 giorni.  E’ impregnato con triclosan, antibatterico ad ampio spettro. Altre suture a base di  acido poliglicolico sono Surgicryl, Biovek, Visorb, Polysorb e Dexon.  

Vicryl Plus – è una sutura di nuova concezione in cui, nel processo di polimerizzazione, è stato aggiunto il dodecanolo che permette una maggiore resistenza alla tensione del 25%. L’ulteriore processo di lubrificazione superficiale con stearato di calcio permette un più facile passaggio attraverso il tessuto, il confezionamento comodo del nodo ed un agevole affondamento dello stesso.

Vicryl rapido – Filo sintetico assorbibile 4/0 ago triangolare FS2 3/8 cerchio 18,7 mm.  Copolimero costituito da 90% di glicolide e 10% di lattide, trattato per il rapido assorbimento. Sutura intrecciata, assorbibile  per idrolisi in 40 giorni, rivestita, con rapida perdita di resistenza tensile (14 giorni). Sui piani superficiali i punti cadono spontaneamente. Colore bianco.

Biocryl –  ac. poliglicolico (acido glicolico al 90% + acido lattico al 10%) intrecciato e rivestito • Calibro: 3/0 o 2.0 •Incolore • ago 3/8, 18 mm • Lunghezza sutura: 70cm

Monocryl è una sutura chirurgica sintetica, assorbibile, monofilamento  composta da un copolimero di glicolide ed epsilon caprolattone,  assorbimento completo tramite idrolisi in 90-120 giorni

Polidiossanone (PDS): Questa sutura è costituita da un copolimero di ossido di polietilene e viene assorbita lentamente dall’organismo nell’arco di diversi mesi. 

Polipropilene – sutura sintetica non assorbibile con struttura monofilamento.  I suoi vantaggi includono una ridotta reattività tissutale, una maggiore durata e una riduzione delle infezioni. Il polipropilene può mantenere la sua resistenza alla trazione per due anni. La reazione tissutale è minima e l’annodatura è migliore rispetto ad altre suture sintetiche. I suoi svantaggi includono fragilità, elevata plasticità e costi elevati.

Daflon – Materiale:  Nylon (Poliammide 6/6.6); Tipo di filo: Monofilamento sintetico non assorbibile; Colore del filo: Blu; ago: cilindrico, 3/8, 24mm; Lunghezza del filo: 75cm.

Catgut (cattle gut, budello bovino) è un filo riassorbibile, scorrevole senza effetto sega, costituito da collagene purificato derivato dall’intestino di bovini o ovini senza BSE (encefalopatia spongiforme bovina). Il catgut può essere sottoposto a un trattamento con triossido di cromo (catgut cromico) che lo rafforza e lo fa durare più a lungo. non è indicato per suture cutanee perchè, essendo facilmente attaccabile dai microrganismi superficiali, impedisce alla ferita di rimarginarsi bene; si preferisce non usarlo nelle legature dei vasi di grosso calibro perchè si riassorbe troppo rapidamente (14-40 giorni). e la resistenza dopo 7 giorni diminuisce del 50%.

Colla chirurgica per la sutura delle ferite

Le colle chirurgiche sono un’alternativa al trattamento classico delle ferite mediante i punti di sutura chirurgica e vengono utilizzate specificamente per la chiusura delle ferite, per fissare le suture o anche per altre indicazioni, come la scleroterapia delle vene varicose, embolizzazione delle arterie ovariche e uterine e ipogastriche.  La colla è costituita da un monomero (n-butil-2-cianoacrilato) con ottime proprietà adesive che polimerizza entro 10 secondi in combinazione con il fluido tissutale. La colla oltre a far aderire i lembi della ferita forma uno strato protettivo che protegge la ferita dalla contaminazione batterica. Poiché la colla si adatta ai movimenti della pelle, non è necessaria un’ulteriore copertura dei tessuti della ferita o l’applicazione di un cerotto. Il prodotto deve essere applicato in più strati per aumentare la stabilità e la flessibilità dello strato protettivo.  L’adesivo viene applicato solo su ferite pulite e non più sanguinanti. In questo modo si riduce il rischio che i germi possano interferire con la guarigione. Inoltre, quando si trattano le ferite con la colla chirurgica, è necessario tenere conto di eventuali controindicazioni, come l’assunzione di farmaci che influiscono sulla coagulazione del sangue o allergie.

References: