Safenectomia

Cenni storici – CELSO (25 a.C. – 50 d. C.) praticava una dissezione accurata della varice dai tessuti circostanti sollevandola con l’uso di uncini, la asportava resecandola senza legare gli estremi venosi come invece successivamente faranno GALENO ( 130 – 210 d.C.) ORIBASIO (325 – 403 d.C.) EZIO DI AMIDA (502 – 575 d.C.) e PAOLO EGINETA (607 – 690 d.C.). Lo stripping invaginato su filo fu descritto da keller nel 1905 e successivamente standardizzato da Van Der Stricht nel 1963.

Attualmente per safenectomia,  si intende  un intervento chirurgico utilizzato per rimuovere la vena danneggiata; è nota anche come legatura e stripping della vena grande safena.  Il termine ” stripping ” deriva dal termine inglese “to strip” (spogliare).

La vena grande safena decorre lungo la parte interna della gamba, mentre la vena piccola safena si trova nella parte posteriore del polpaccio.

L’insufficienza venosa colpisce circa il 30% della popolazione mondiale e, nei casi avanzati, porta allo sviluppo di vene varicose, note anche come varici. sono tre volte più frequenti nelle donne rispetto agli uomini ed la loro frequenza e gravità aumenta con l’avanzare dell’età.

Le vene varicose sono causate dalla degenerazione del tessuto della parete venosa e si sviluppano solitamente con l’avanzare dell’età, la predisposizione genetica e tra gli individui che svolgono attività che richiedono di stare in piedi per periodi prolungati o il sollevamento di pesi o anche la gravidanza che con l’aumento del volume uterino costituisce un ostacolo al ritorno venoso dagli arti inferiori.

Attualmente, la safenectomia, incluso lo stripping sec. la metodica classica di Babcock, viene utilizzata di meno e in modo più selettivo, in caso di significativa dilatazione dei tronchi venosi e la procedura di stripping è limitata al segmento insufficiente della vena grande safena (di solito al quarto superiore della gamba) e non a tutta la lunghezza della vena.

TECNICA CHIRURGICA sec. BABCOCK modificata –

Incisione e legatura  della grande safena poco prima della sua immissione nella femorale comune.

Introduzione di PIN (Perforate INvagination) stripper (ø 1.8, 2.0 mm; lunghezza 52 cm) nel lume della VGS solo fino al limite della lesione varicosa in basso e non fino alla caviglia.

Incisione distale della vena non oltre il tratto interessato da varicosità.

Esteriorizzazione della punta dello stripper e applicazione di oliva centrale

Estrazione, con invaginazione della vena, dall’incisione prossimale. La tecnica originale di Babcock prevedeva l’estrazione della vena dall’incisione distale.

Chiusura delle incisioni con punti di sutura non assorbibili

La procedura può essere eseguita in anestesia generale o epidurale. In alcuni pazienti, la flebectomia deve essere eseguita su vene secondarie per evitare complicazioni post-procedura.

In corso di safenectomia si procede a piccole incisioni (1-2 cm) e ad asportazione delle vene varicose tributarie  (stripping combinato con miniflebectomia) utilizzando uncini di Müller per evidenziare le venule varicose e, dopo averle sezionate con bisturi,  pinze di Klemmer per estrarle.

Dopo l’intervento, vengono applicati bendaggi compressivi alla gamba con bende elastiche oppure monocollant 35mmHg dedicato per 7g  e terapia antiplegica per 10-15 giorni.

COMPLICAZIONI – Come qualsiasi intervento chirurgico, anche la safenectomia comporta alcuni rischi e possibili complicazioni in una percentuale del 3-5%. Tra le complicazioni più comuni ci sono:

• Dolore e gonfiore, soprattutto lungo la parte interna della coscia, dove è stata asportata la vena safena. Questi sintomi possono persistere per alcune settimane. Il dolore può essere gestito con farmaci antinfiammatori e antidolorifici.
• Ematomi o lividi che possono formarsi a seguito delle piccole incisioni.
• Infezioni nei siti di incisione.
• Formicolio o intorpidimento.
• Sanguinamento.
• Lesioni della vena femorale comune.
• lesione del nervo safeno (parestesia e dolore): è la complicanza più comune
• Recidive entro l’anno.
• Trombosi venosa profonda (TVP)

Nervo safeno – è il ramo terminale del nervo femorale ed è un nervo esclusivamente sensitivo.  Il nervo decorre in basso nel canale degli adduttori (o canale di Hunter) insieme all’arteria e vena femorale profonda innervando sensitivamente  in questo tratto il lato mediale della coscia e il lato anteromediale dell’articolazione del ginocchio.  Esce dal canale degli adduttori a livello del ginocchio e continua lungo la faccia mediale della gamba innervando la cute della parte mediale e anteromediale della gamba, del malleolo mediale e parte del piede fino all’alluce.

Durante lo stripping lungo della vena grande safena è possibile la lesione del nervo nei suoi rami malleolari mediali, sottopatellari e i rami cutanei mediali della gamba. La lesione del nervo si  manifesta come una percezione tattile imprecisa (parestesia) sotto forma di formicolio, intorpidimento, sensazione di scossa elettrica, ipoestesia, iperestesia o sensazione di bruciore. Tali complicanze sono state segnalate nel 20-50% dei pazienti trattati con lo stripping classico di tipo Babcock.

L’invaginazione della vena e il cambiamento della direzione della sua rimozione da prossimale a distale hanno causato la riduzione del numero di complicazioni neurologiche correlate alla lesione del nervo safeno.

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SAFENECTOMIA LASER –  termoablazione endovenosa (EVLA) con laser da 1940 nm   la cui azione si basa principalmente sull’assorbimento dell’acqua contenuta all’interno della parete venosa, collasso e obliterazione del lume vascolare.

Vantaggi della tecnica EVLA:

• tempo di recupero: l’EVLA è associato a un tempo di recupero più breve e a un dolore postoperatorio significativamente inferiore.
• precisione della procedura: l’operatore ha il pieno controllo del tronco venoso trattato, nonché dei suoi affluenti e delle vene perforanti.

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La parvectomia è stata ed è tuttora meno comunemente utilizzata della safenectomia, principalmente per due motivi:

• l’incompetenza della vena piccola safena si verifica meno frequentemente dell’incompetenza della vena grande safena.
• la procedura di parvectomia è più difficile da eseguire a causa della variabilità anatomica della piccola vena safena e della sua stretta vicinanza al nervo surale.

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