ASPETTO DEL PAZIENTE –
Molto spesso un soggetto cardiopatico ha aspetto normale e non appare sofferente. Se la gittata cardiaca è insufficiente, il paziente appare sofferente, dispnoico, ansioso, eventualmente denutrito, con un colorito malsano (grigiastro o giallastro) o evidentemente cianotico.
La cianosi compare quando nel sangue capillare l’emoglobina ridotta supera i 5 mg per 100 ml di sangue e si manifesta con un colorito grigio-bluastro, diffuso più o meno a tutta la cute e le mucose o limitato a certi distretti (labbra, lobi delle orecchie, eminenze palmari, dita).
Presenza di cicatrici toraciche:
- cicatrice da sternotomia – bypass coronarico o sostituzione valvola aortica
- Cicatrice sottomammaria sinistra – valvulotomia mitralica;
- Cicatrici sottoclaveari – impianto di PM o defibrillatore (sporgenza del dispositivo) .
ISPEZIONE DEL TORACE ANTERIORE
- Frequenza del respiro
- Ritmicità del respiro
- Profondità del respiro
- Anormalità della conformazione del torace:
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- Gibbo,
- pectus excavatum,
- bozza precordiale,
- pulsazioni visibili
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PALPAZIONE DEL TORACE ANTERIORE
Paziente supino, eventualmente sul fianco sinistro. Palpazione prima con il palmo della mano, poi mediante i polpastrelli di due o tre dita. La palpazione permette di apprezzare l’itto della punta (sollevamento di circa 2 cm che corrisponde all’inizio della contrazione del ventricolo sinistro). L’itto è contemporaneo al I° tono e al polso carotideo.
Sede e caratteristiche dell’itto: normalmente è percepibile nel V° spazio intercostale sx 1 cm medialmente alla linea emiclaveare, all’altezza dello xifoide; nei brachitipi, in persone obese o con il diaframma sollevato l’itto può essere situato nel IV° spazio intercostale sull’emiclaveare.
Il diametro medio dell’itto (2 cm circa) aumenta con il decubito in avanti e di lato, o nell’IVS, stati febbrili, condizioni di ipercinesi del circolo, mentre si riduce in caso di versamento pericardico, enfisema polmonare, insufficienza cardiaca.
Dilatazione ventricolo sinistro: itto spostato in basso e a sinistra (VI-VII spazio intercostale all’esterno della emiclaveare).
Dilatazione ventricolo destro: itto spostato lateralmente all’emiclaveare, non verso il basso.
Ipertrofia cardiaca: impulso localizzato, energico e spostato all’esterno.
Dilatazione cardiaca: diffuso sollevamento dell’area della punta.
A volte l’itto non è apprezzabile (batte dietro la costa), allora si chiede al paziente di inspirare profondamente e trattenere il respiro.
Altre Pulsazioni palpabili
• Pulsazione IV/V spazio intercostale parasternale (IVD)
• Segno di Harzer = impulso sistolico sotto l’apofisi ensiforme, tipico della ipertrofia del ventricolo destro
• Pulsazione II spazio intercostale destro parasternale (Aneurisma Aorta Ascendente)
• Pulsazione II spazio intercostale sinistro parasternale (Ectasia Arteria Polmonare)
ESAME DEL COLLO – Se il paziente è semiseduto con un’inclinazione del tronco uguale o superiore a 45° rispetto al piano del letto, l’esame del collo non rivela vene (giugulari interne o esterne) turgide. Il turgore delle giugulari indica la presenza di ipertensione nell’atrio destro per insufficienza del ventricolo destro o stenosi dell’a. polmonare).
AUSCULTAZIONE DEL CUORE
1. Frequenza cardiaca
2. Ritmo cardiaco
3. Primo e secondo tono sui differenti focolai di auscultazione
4. Intensità dei toni
5. Unicità o sdoppiamento dei toni
6. Toni aggiunti
7. Purezza dei toni o eventuale presenza di soffi o rumori aggiunti come gli sfregamenti pericardici in caso di pericardite.
TONI CARDIACI: producono un suono come lub-dub; toni sono puri = pause libere.
Il primo tono (S1) “sistolico” corrisponde alla chiusura delle valvole mitrale e tricuspide. Il “suono” è prodotto principalmente dalla chiusura delle valvole A-V (mitrale e tricuspide) e dal muscolo ventricolare sinistro che inizia a contrarsi. Segna l’inizio della sistole. E’ apprezzabile meglio alla punta.
Il secondo tono (S2) “diastolico” corrisponde alla chiusura delle valvole aortica e polmonare. Il “suono” è prodotto dalle vibrazioni delle valvole chiuse. Segna la fine della sistole e l’inizio della diastole. Si apprezza meglio alla base o aree aortica e polmonare. Insieme i due suoni (S1 + S2) costituiscono un battito cardiaco.
Il terzo tono subito dopo il II tono, corrisponde alla fine del riempimento rapido del ventricolo. Il “suono” è prodotto dalla vibrazione dell’apparato valvolare mitralico e tricuspidale. a causa della brusca decelerazione del flusso sanguigno all’interno dei ventricoli. E’ apprezzabile meglio alla punta o mesocardio con il paziente in decubito laterale sinistro. E’ Fisiologico nei bambini e giovani adulti (raro sopra i 40 anni). Spesso presente in gravidanza dopo la 13° settimana.
Il quarto tono detto anche tono atriale precede immediatamente il I tono e corrisponde appunto ad una forte contrazione atriale. Il “suono” è prodotto dalla improvvisa tensione dei lembi valvolari, dalle corde, dai muscoli papillari, mitralici e tricuspidali a causa della rapida e anomala contrazione atriale. E’ apprezzabile meglio alla punta e con il paziente in decubito laterale sinistro. Non è mai udibile nel cuore normale
Knock pericardico: si verifica in protodiastole. Si sente nella pericardite costrittiva ed è dovuto a vibrazioni delle pareti ventricolari ristrette dal pericardio ispessito all’atto in cui avviene il rapido riempimento.
Sdoppiamento del secondo tono – Lo sdoppiamento fisiologico del secondo tono si verifica perché la contrazione del ventricolo sinistro precede di poco quella del ventricolo destro e quindi la valvola aortica si chiude prima della polmonare.
SOFFI CARDIACI: rumori determinati dallo scorrimento irregolare del sangue causato da variazioni di ampiezza del letto di scorrimento come i caso di insufficienza valvolare o comunicazione interventricolare, da diminuita viscosità del sangue (anemia). Sono distinti in sistolici (caratteristici della insufficienza mitralica o tricuspidale o comunicazione interventricolare), diastolici (caratteristici dell’insufficienza delle valvole aotica o polmonare) e sisto-diastolici. Si classificano in gradi da 1 a 6 secondo la durata e l’intensità: 1/6, 2/6 …
– i soffi cardiaci si irradiano in direzione del flusso sanguigno. Il soffio dell’insufficienza mitralica si irradia verso l’ascella sinistra, il soffio da stenosi aortica si espande verso le carotidi, in soffio da difetto interventricolare verso il margine sternale destro
FOCOLAI CARDIACI
- Focolaio aortico: II° spazio intercostale destro, sulla margino-sternale o parasternale,
- Focolaio polmonare: II-III° spazio intercostale, sulla marginosternale, o para-sternale sinistra
- Focolaio tricuspidale: IV spazio intercostale destro o sinistro al margine dello sterno
- Focolaio mitralico: punta del cuore, V° spazio intercostale sinistro all’interno dell’emiclaveare
PERCUSSIONE – Si delimita l’aia di ottusità assoluta che corrisponde a quella parte del cuore che non è ricoperta dai lembi polmonari destro e sinistro.
