Il sistema ventricolare cerebrale umano è costituito da quattro cavità contenenti liquido cerebro-spinale (CSF) e relativi condotti di interscambio. Le cavità degli emisferi cerebrali sono dette ventricoli laterali, la cavità del diencefalo è nota come III° ventricolo e quella del rombencefalo è detta IV° ventricolo. Il III° e il IV° ventricolo sono collegati tra di loro attraverso il canale del mesencefalo, lungo 2 cm, e noto con il nome di acquedotto di Silvio. I ventricoli laterali comunicano con il III° ventricolo attraverso i forami interventricolari di Monro situati nel corno anteriore. Lo sviluppo ventricolare cerebrale fetale è essenziale per l’avvio della circolazione del liquido cerebrospinale (CSF), che a sua volta è fondamentale per la fisiologia del sistema nervoso centrale (SNC).
I ventricoli laterali sono i due spazi liquorali più grandi del cervello (10 cm3), profondi, conformati ad arco o ferro di cavallo o meglio a “Y” con il “gambo” orientato verso la nuca, mentre i due rami sono rivolti verso la fronte. I ventricoli laterali si suddividono in 4 porzioni che prendono il nome dal lobo cerebrale che le include: il corno frontale o anteriore, il corno occipitale o posteriore, il corno
temporale o inferiore e la cella media che congiunge i tre corni. Il corpo del ventricolo laterale è la continuazione posteriore del corno anteriore. La porzione più posteriore del corpo è chiamata atrio.
Ogni atrio è caratterizzato dalla presenza del glomo del plesso corioideo, altamente ecogeno, mentre il corno occipitale è riempito di liquido cerebrospinale.
Soprattutto durante il secondo trimestre di gestazione, sia la parete mediale che quella laterale di ciascun ventricolo corrono parallele alla linea mediana, rendendole chiaramente visibili su questo piano come due linee ecogene regolari
L’ampiezza del ventricolo cerebrale, si misura nel II° trimestre di gravidanza (18-22 w) a livello dell’atrio (trigono) e non deve superare i 10 mm, qualunque sia l’epoca gestazionale.
La misurazione viene effettuata a livello dell’atrio del ventricolo posteriore (distale rispetto al trasduttore) su un piano assiale standard attraverso una scansione trasversale della testa fetale posizionando i calipers sulle pareti
interne (into-in) a livello del glomo corioideo, perpendicolarmente all’asse lungo del ventricolo.
La misurazione va fatta per entrambi gli atri, tenendo conto di una fisiologica asimmetria e di valori lievemente superiori nei feti maschi.
Sul sonogramma si rilevano notevoli differenze nella rappresentazione delle strutture dell’emisfero prossimale (emisfero più vicino al trasduttore) rispetto a quelle del distale. Infatti le prime appaiono maggiormente ecodense, le seconde relativamente ecoprive. Questo fenomeno è dovuto alla distanza tra la testa fetale ed il trasduttore ed alla regolazione del guadagno globale sull’apparecchio. L’area sonodensa nel ventricolo prossimale al trasduttore corrisponde ad un artefatto dovuto ad echi di riverbero; il ventricolo distale determina una visualizzazione attendibile delle strutture anatomiche dell’emisfero. 
I ventricoli laterali comunicano attraverso il forame interventricolare di Monro con il terzo ventricolo e sono separati tra loro da un setto mediale, il setto pellucido che a sua volta contiene una cavità a fessura (CSP), che non comunica con i ventricoli.
I plessi corioidei (CP) sono strutture situate nei quattro ventricoli cerebrali rappresentate da un convoluto epitelio-endoteliale costituito da uno stroma altamente vascolarizzato con capillari fenestrati e un rivestimento continuo di cellule epiteliali ependimali unite da giunzioni strette (TJ) apicali.
I plessi corioidei secernono il liquido cefalo-rachidiano dalle cellule ependimali e costituiscono la barriera emato-cerebrospinale. Iniziano a svilupparsi quando il CRL raggiunge gli 8 mm (9 settimane). Nelle fasi precoci dello sviluppo encefalico sono particolarmente voluminosi e facilmente visibili all’esame ecografico dalla 9a alla 16a settimana di amenorrea. I plessi corioidei si presentano come cordoncini rossastri di aspetto granulare, e sono formati da un gran numero di arteriole e e capillari con caratteri sinusoidali intrecciati ed uniti da un connettivo stromale di tipo lasso che spingono verso l’interno dei ventricoli l’ependima particolarmente sottile nel prosencefalo e nel romboencefalo (1-5). Queste strutture vascolari sono rivestite da una sottile lamina di tessuto nervoso e si continuano con i vasi della pia made che avvolgono l’encefalo. A livello dei plessi corioidei ha luogo lo scambio di numerose sostanze metaboliche fra encefalo e sistema circolatorio e la secrezione del liquido cefalo-rachidiano (100-150 ml) con meccanismo di dialisi selettiva. Il riassorbimento del LCR è assicurato dai villi aracnoidei (6). A 15 settimane le cavità ventricolari permangono ancora molto ampie. La sostanza corioidea riempie pressoché interamente i corpi dei ventricoli laterali ad eccezione dei corni anteriori che ne sono privi e dei corni occipitali, a quest’epoca poco sviluppati.
I plessi corioidei laterali ecograficamente si evidenziano come strutture iperecogene, a forma di ali di farfalla, aggettanti nei ventricoli laterali. Il plesso corioideo laterale è un lungo cordone rossastro e granuloso, accolto nel
ventricolo laterale, che comincia a livello del foro interventricolare del Monro (che collega, uno per lato, il ventricolo laterale al 3° ventricolo) e, portandosi dietro, decorre dapprima sulla parete inferiore della cella media del ventricolo laterale, passa poi nel crocicchio ventricolare, circondando il polo posteriore del talamo, e si continua infine nel corno temporale del ventricolo laterale, adagiato al di sopra della fimbria e del corno di Ammone. Esso descrive pertanto una U aperta anteriormente, avendo un braccio superiore, accolto nella cella media del ventricolo laterale, ed un braccio inferiore, contenuto nel corno temporale del ventricolo laterale. Manca un prolungamento del plesso corioideo nel corno occipitale, nel primo tratto di quest’ultimo, dove sta per riflettersi nel corno inferiore del ventricolo, il plesso si ispessisce in un glomo.
A 17 settimane: i ventricoli laterali presentano una configurazione matura con sviluppo dei corni frontali, celle medie, corni occipitali e temporali. Al centro del cranio, ai lati della linea mediana, i nuclei talamici risultano ecolucenti e delimitano il terzo ventricolo. Caudalmente ad essi si evidenziano i peduncoli cerebrali.L’acquedotto di Silvio si rappresenta come un punto ecoriflettente situato posteriormente tra i peduncoli. La cisterna ambiens, notevolmente ecorifrangente, circonda e delimita, dal punto di vista ecografico, il mesencefalo.
Tele corioidee: A livello della fessura trasversale del cervello e della fessura cerebellomidollare, la pia madre si allontana dall’aracnoide e penetra nel fondo di queste scissure, applicandosi su quelle parti della parete encefalica dette lamine corioidee epiteliali o lamine ependimali. Queste sono tratti della parete del primitivo tubo neurale che non si sono sviluppate nel corso dell’ontogenesi e si presentano quindi sottili, essendo formate da solo ependima. Le lamine corioidee formano parte della volta del IV° ventricolo, di quella del III° ventricolo e delle pareti dei ventricoli laterali. All’unione della pia madre con le lamine corioidee anzidette si dà il nome di tele corioidee. Si dà invece il nome di tenia al margine assottigliato della sostanza nervosa che è situato nella zona di confine tra la parte più spessa della parete ventricolare e quella più sottile formata dalla sola lamina ependimale.
Le cisti dei plessi corioidei sono cisti di origine neuroectodermica. Sono ripiene di liquido cefalo-rachidiano, con una piccola quota di detriti cellulari. Sono localizzate più frequentemente nei plessi corioidei dei ventricoli laterali ed ad esse è rivolto l’interesse clinico. Meno frequentemente possono riscontrarsi nel III° o IV° ventricolo.
Da un punto di vista ecografico appaiono come formazioni tondeggianti od ovalari, completamente transoniche o con fini echi interni. Possono essere monolaterali o bilaterali con dimensioni molto variabili, ma generalmente comprese tra i 3 ed i 9 mm.
Il riconoscimento di cisti dei plessi corioidei, pur essendo un reperto molto frequente in feti assolutamente normali, è stato associato ad un maggiore rischio fetale di malattia dei cromosomi, tra cui, principalmente, la trisomia 18 (S. di Edwards), la trisomia 13 (S. di Patau) e la trisomia 21 (S. di Down). Se la presenza di cisti dei plessi corioidei è >2 ed è associata ad altri soft markers (nuchal thickening (NT), osso nasale assente, arti corti, arteria ombelicale unica, diametro del cordone ombelicale inferiore alla norma, iperecogenicità intestinale, ectasia renale) lo studio del cariotipo fetale è consigliabile (6,7).
Il 3° ventricolo è una cavità situata nel diencefalo, dalla forma complessa, allungata in senso antero-posteriore ed appiattita in senso trasversale posta sopra l’ipotalamo e in mezzo ai due emisferi del talamo. Le sue pareti laterali, nei due terzi superiori sono costituite dal talamo mediale, nel terzo inferiore anteriormente dall’ipotalamo e posteriormente dal subtalamo. I due talami sono collegati da una striscia di sostanza grigia, la commissura intertalamica, che decorre all’interno del terzo ventricolo. La parete anteriore è formata dalle colonne del fornice e dalla commissura anteriore, il tetto è formato dalla membrana ependimale che comprende: la membrana tectoria e la tela coroidea superiore, una lamina con due foglietti nei quali sono situati i plessi coroidei mediani. Il pavimento contiene i nuclei dell’ipotalamo e il gambo pituitario.
Se osservato lateralmente (punto di vista migliore per apprezzarne le caratteristiche), il terzo ventricolo mostra 4 protrusioni, due anteriori e due posteriori: partendo a elencarle dall’alto, le protrusioni anteriori sono il cosiddetto recesso sopraottico (sopra il chiasma ottico) e il cosiddetto recesso infundibolare (sopra il gambo dell’ipofisi), mentre le protrusioni posteriori sono il cosiddetto recesso soprapineale (sopra l’epifisi) e il cosiddetto processo pineale (in direzione del gambo dell’epifisi).
Il III° ventricolo è connesso in alto con i ventricoli laterali attraverso i due forami di Monro. Inferiormente, sotto ai recessi posteriori si apre l’acquedotto di Silvio che trasporta il liquido cefalorachidiano dal III° al IV° ventricolo.
Il quarto ventricolo o fossa romboidale è una cavità larga 15 mm e lunga 40 mm situata più in basso e posteriore rispetto al terzo ventricolo, tra il ponte (tronco encefalico), che gli risiede davanti, e il cervelletto, che gli risiede dietro, sopra il bulbo.
Il bulbo e il ponte ne costituiscono il pavimento (fossa romboidale a grande asse verticale) insieme ad alcuni nuclei dei nervi cranici, mentre peduncoli cerebellari superiori, veli midollari e cervelletto ne costituiscono il tetto. La fossa romboidale è solcata per tutta la sua altezza da un solco mediano. Le pareti laterali sono costituite in alto dai peduncoli cerebellari superiori ed in basso da obex, dai tubercoli gracile e cuneato e dai peduncoli cerebellari inferiori. Embriologicamente rappresenta la cavità primitiva del rombencefalo.
Il IV° ventricolo è in comunicazione anteriormente con il terzo ventricolo tramite l’acquedotto di Silvio, posteriormente comunica con la cisterna magna attraverso il foro di Magendie posto all’altezza dell’obex, inferiormente con il canale ependimale del midollo spinale ed infine è in comunicazione con gli spazi subaracnoidei della cisterna angolo ponto cerebellare attraverso il foro di Luschka. Dal 4° ventricolo il liquido cefalo-rachidiano è immesso nello spazio subaracnoideo e quindi circonda completamente il cervello e il midollo spinale.
Ventricolomegalia o idrocefalia – la dilatazione dei ventricoli, ventricolomegalia, viene comunemente rilevata tramite ecografia prenatale. Una misura normale è solitamente <10 mm. La ventricolomegalia, che colpisce circa 1 su 1.000 nati, può essere lieve (10-15 mm o severa (>15 mm) e la prognosi dipende dall’eziologia e da anomalie associate.
References:
- Anastasi et al., Trattato di anatomia umana, Napoli, Edi. Ermes, 2006.
- Anatomia del Gray; Zanichelli, 4ª edizione italiana, ISBN 88-08-17710-6
- Trattato di anatomia umana, Edi. Ermes, 4ª Edizione, ISBN 88-7051-285-1
- . Frank H. Netter, Atlante di anatomia umana, terza edizione, Elsevier Masson, 2007. ISBN 978-88-214-2976-7
- L. Testut e A. Latarjet, Trattato di Anatomia Umana, UTET, Torino, 1966,Vol VI: 503-556.
- Strazielle N. et Ghersi-Egea JF: “Choroid plexus in the central nervous system: biology and physiopathology. .J Neuropathol Exp Neurol. 2000 Jul;59(7):561-74.
