Linfadenectomia pelvica e paraortica

Ultimo aggiornamento: 10/12/2025

La linfadenectomia pelvica e paraortica è parte integrante della chirurgia ginecologica oncologica; costituisce la metodica  gold standard per la corretta stadiazione del carcinoma cervicale e endometriale.

La linfadenectomia pelvica e paraortica   prevede l’asportazione dei linfonodi posizionati a livello dei vasi iliaci comuni,  iliaci interni, iliaci esterni, otturatori, pre-sacrali e lombo-aortici fino all’arteria mesenterica inferiore o alle arterie renali, in base al tipo di indicazione.
Attualmente consideriamo 3 livelli di linfadenomectomia pelvica:

1)  linfadenectomia limitata ai solo linfonodi della fossa otturatoria
2) linfadenectomia pelvica standard che include i linfonodi della fossa otturatoria. i linfonodi dell’arteria e vena iliaca esterna e interna  fino alla biforcazione dei vasi iliaci comuni e i linfonodi pre-sacrali

3) La linfadenectomia estesa che può essere eseguita solo per via trans-peritoneale e include oltre al tessuto linfonodale escisso nella forma standard anche i linfonodi paraortici e paracavali.

I linfonodi pelvici sono la principale via di diffusione metastatica del carcinoma endometriale e carcinoma cervicale nelle fasi iniziali. Secondo molti AA. la linfadenectomia pelvica e para-aortica è raccomandata nel trattamento delle pazienti con carcinoma dell’endometrio e cervicale a rischio intermedio e alto di recidive (2-5). Ma molti studi clinico-statistici hanno dimostrato che l’impatto clinico della linfadenectomia, in particolare la sopravvivenza a 5 anni, risulta sostanzialmente immodificato e d’altra parte comporta un aumento significativo delle complicanze post-operatorie (1).

Invece la linfadenectomia pelvica è importante per ottenere una stadiazione ottimale del K endometriale e K cervicale. 

L’accesso ai linfonodi pelvici avviene per via laparotomica extraperitoneale o laparoscopica transperitoneale; la prima è utilizzata in corso di laparotomia per altro ed entrambe le tecniche sono efficaci e sicure.  La chirurgia laparoscopica presenta fondamentali vantaggi: visualizzazione ingrandita delle strutture, dissezione facilitata dal pneumoperitoneo, accurata emostasi vascolare e linfatica, limitata incidenza di complicanze post-operatorie e linfoceli tardivi.

Preparazione all’intervento – La preparazione intestinale meccanica preoperatoria non è necessaria per la linfoadenectomia pelvica, ma può essere raccomandata. La profilassi antibiotica (Cefazolina 1 g, Cefotetan da 1 a 2 g o Clindamicina 800 mg) deve essere somministrata 30 minuti prima dell’incisione e la profilassi tromboembolica (eparina sottocutanea) deve essere iniziata 24 ore prima dell’intervento.

TECNICA CHIRURGICA –  La linfadenectomia pelvica può essere eseguita attraverso una varietà di incisioni: laparotomica trasversale bassa tipo Pfannestiel, mediana verticale, laterale verticale o paramediana, laparoscopica o robotica. I vantaggi della tecnica chirurgica mini-invasiva VideoLaparoscopica HD-3D rispetto alla chirurgia tradizionale aperta sono:
– un tempo di degenza nella struttura sanitaria più breve.
– un recupero più rapido delle funzioni corporee, di conseguenza una convalescenza più breve
– una tecnica chirurgica assolutamente più precisa e meticolosa, in pratica una micro-chirurgia, grazie alla telecamera ad alta definizione (HD) che proietta su un monitor immagini del campo chirurgico che sono 20-30 volte più grandi e dettagliate rispetto alla normale vista umana e grazie alla ricostruzione visiva tridimensionale (3D) che permette di operare utilizzando i tre piani spazio-visivi.
– un dolore postoperatorio ridotto e spesso assente, di conseguenza un minor utilizzo di analgesici.

Per l’intervento in LPS

• si utilizza un trocar da 10-12 mm, introdotto in sede periombelicale con tecnica di Hasson, per l’ottica HD-3D.
• Pneumoperitoneo a 12 mm di pressione atmosferica
• Posizionamento sotto visione diretta degli altri 3 trocar operativi ancillari
• Meticolosa dissezione del tessuto linfonodale dell’arteria e della vena iliaca esterna e della fossa otturatoria con completa pulizia del nervo otturatorio.
• La dissezione linfonodale continua lungo l’arteria iliaca esterna in direzione craniale fino a livello della biforcazione dell’arteria iliaca comune.
• Infine la dissezione linfonodale continua lungo l’arteria iliaca interna.

Linfadenectomia open – L’intervento prevede una incisione del legamento largo nel suo terzo distale. I legamenti rotondi sono legati e sezionati. La legatura sul peduncolo inferiore del legamento rotondo viene sollevata e il peritoneo della parete pelvica viene aperto lateralmente e parallelamente ai vasi iliaci esterni e iliaci comuni. Per migliorare l’esposizione dei vasi iliaci comuni, il colon discendente e sigmoideo vengono mobilizzati dalle loro inserzioni sulla parete pelvica laterale sinistra e sulla grondaia paracolica. 

Il campo operatorio  in entrambe le procedure (laparotomica e lps) è  delimitato da arteria otturatoria inferiormente,  a. ipogastrica medialmente, a. iliaca esterna lateralmente e superiormente (evidenziate nel sottostante disegno).

 Linfonodi otturatori – Il forame otturatorio è la grande apertura ovoidale, orientata obliquamente, situata sulla faccia anteriore di entrambi i lati della pelvi, al di sotto dell’acetabolo e delimitata da parti dell’ischio e del pube . È ricoperto da una sottile membrana fibrosa, la membrana otturatoria, che è inserita sui contorni del forame otturatorio ed è ricoperta sulle superfici interna ed esterna rispettivamente dai muscoli otturatorio interno e otturatorio esterno . Al suo margine superiore, la membrana è provvista di un’apertura, il canale otturatorio che consente al nervo otturatorio , all’arteria e alla vena di uscire dalla pelvi ed entrare nel compartimento mediale della coscia.

Nella fossa otturatoria si evidenzia il nervo otturatorio, i due rami del n. genito-femorale ed il m. psoas.  Il n. otturatorio soprassiede a numerose funzioni sensitive e motorie dell’arto inferiore. La sua lesione  produce un’alterazione caratteristica della deambulazione con “andatura anserina”.  

Si procede  a isolare il pacchetto linfonodale si rimuove coagulando e tagliando lateralmente mentre l’assistente tende il pacchetto con delicatezza e lateralmente. Una volta che la dissezione della porzione laterale è completata, l’attenzione  si sposterà alla parte del pacchetto linfatico vicina al legamento ombelicale e alla parete vescicale.  L’assistente ritrae il tessuto linfatico in alto e lateralmente per facilitare l’esposizione del piano di clivaggio tra il legamento ombelicale e il pacchetto nodulare. Per via smussa si distacca il tessuto linfoghiandolare vicino all’osso pubico. A questo punto si avrà una chiara visione del nervo otturatore.

La rescissione del pacchetto linfonodale  avviene all’altezza della della biforcazione della vena iliaca comune. Occorre non approfondire troppo e fare attenzione a non ledere il nervo otturatorio ed il genito-femorale. 

In caso di lesione del  nervo otturatorio, si possono applicare due punti per ricollegare le due estremità e con ciò spesso si ripristina la funzionalità in modo soddisfacente. 

Vengono prelevati circa 30 linfonodi (range interquartile = 22-42).

Si procede quindi alla rimozione dei linfonodi otturatori profondi. Alla fine dell’intervento si posizionano nello scavo pelvico 1-2 tubi di drenaggio a sistema chiuso (Mikulicz). L’intervento è effettuato in anestesia generale.

Linfadenectomia paraortica: Nel caso in cui i linfonodi coinvolti dalla malattia siano localizzati a livello retro-peritoneale l’intervento prevede inizialmente l’accesso alla cavità addominale per via trans peritoneale e la derotazione della matassa intestinale per accedere al retroperitoneo. Si procede quindi alla rimozione dei linfonodi, che si trovano in prossimità dell’aorta e vena cava. La procedura prevede, laddove lo stadio di coinvolgimento linfonodale lo consenta, il risparmio dei nervi della catena del sistema simpatico.

A fine intervento vengono posizionati 1-2 tubi di drenaggio a sistema chiuso  di Mikulicz.

Durante entrambe le procedure viene posizionato un catetere vescicale per monitorare la diuresi. Tale presidio viene generalmente rimosso 1-2 giorni dopo l’intervento chirurgico. I tubi di drenaggio verranno rimossi non appena la quantità del liquido drenato diverrà esigua.

COMPLICANZE INTRA-OPERATORIE:
– Complicazioni inerenti all’anestesia: < 1%
– Embolia polmonare gassosa: < 0,1%
– Complicanze cardiorespiratorie: 0,7 – 2,5 %
– Complicanze gastroenteriche: 0,01 – 0,5 %
– Complicanze funzionalità renale: 0,01 – 0,5 %
– Sindrome compartimentale con rabdomiolisi: < 0,1 %
– Neuroprassia arti: < 0,1 %
– Lesioni vascolari inerenti l’accesso laparoscopico: 0,09 – 0,2 %
– Lesioni vascolari: 0,9 – 1 %
– Emorragia: 0,9 – 1 %
– Conversione della procedura videolaparoscopica HD-3D in chirurgia aperta: 0,1 – 1 %
– Lesioni viscerali: 0,1 – 1 %
– Piccole ernie di parete a livello dei punti di entrata dei trocar: 0,056 – 0,1 %

COMPLICANZE POST-OPERATORIE:
– Trombosi venosa profonda: 0,5 – 1 %
– Anemia post-operatoria con trasfusione di sangue: 0,9 – 1 %
– Emorragia nell’immediato decorso postoperatorio che richiede un re intervento: 0,1 -1 %
– Complicanze viscerali: 0,01 – 0,5 %
– Linfocele: 3,4 – 13,2 %
– Ascite chilosa: 1,2 – 6,6 %
– Complicanze Mediche (infarto miocardio, cerebrovasculopatie acute, tromboembolia polmonare, polmonite, infezioni, sepsi, insufficienza respiratoria, insufficienza renale acuta – cronica, pielonefrite acuta, enterocolite da Clostridium difficilis, disturbi metabolici, disturbi cognitivi, ecc….): 0,5 – 1%

 Bibliografia:

1. Benedetti Panici P et al: Linfoadenectomia pelvica sistematica vs non linfoadenectomia nelle prime fasi di carcinoma dell’endometrio: studio clinico randomizzato. Journal of the National Cancer Institute 2008; 100: 1707-1716
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8. Cragun JM, Havrilesky LJ, Calingaert B, et al: Retrospective Analysis of Selective Lymphadenectomy in Apparent Early-Stage Endometrial Cancer. J Clinc Oncol 2005 29.
9. Mohan DS, Samuels MA, et al: Long-term outcomes of therapeutic pelvic lymphadenectomy for stage I endometrial adenocarcinoma (see comments). Gynecol Oncol 70:165-171,1998
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