Dilatazione cervicale e curetage della cavità uterina

    a) divaricazione delle pareti vaginali: mediante placche vaginali o speculum vaginali di Cusco, Graeve,      Collin, Semm, Pederson, Trelat.  Questi ultimi tre permettono una maggiore divaricazione vaginale e spazio       di manovra.

b) Dilatazione cervicale con dilatatori di Alfred Hegar (ginecologo di Freiburg 1830-1914). Questi dilatatori consistono in matite di acciaio cromato  con punta a cono e curvatura centrale, di diverso diametro a partire da 3 mm con incremento di 1/2 mm a ferro fino a 3 cm. Esercitando una pressione centrale e una modesta rotazione sull’asse dello strumento, si facilita l’ingresso dell’Hegar nel canale cervicale.

Dilatatori di Pratt, dilatatori di Hank, dilatatori di Kleegman, minidilatatori di Sklar: sono dilatatori “double-ended”,  con doppia curvatura finale (Pratt, Hank, Kleegman) o di dimensioni minime come i minidilatatori di Sklar del diametro 1-3 mm con incremento di 1/2 mm e si possono utilizzare in caso di eccessiva difficoltà nella dilatazione del canale cervicale di nullipare, di pazienti molto anziane ed in presenza di stenosi cervicale.

Infine il dilatatore di Kogan permette una dilatazione “personalizzata” del canale cervicale potendo essere modulata direttamente dall’operatore nella pressione e durata. Secondo l’esperienza dell’A., il Kogan può essere utile in caso di ostilità cervicale e solo per “avviare” la dilatazione. 

Si utilizzano, in rapporto alla grossezza del labbro anteriore della portio, le pinze di Duval, Martin, Schroeder, Pozzi  mono- bi-uncinata, Brown, Babcock, Allis, Museaux che offrono una presa progressivamente maggiore,   

Sims per valutare la profondità uterina. Quindi si introduce nel canale cervicale il il primo dilatatore Hegar compatibile con il diametro del canale e la cedevolezza dell’O.U.E. (orificio uterino esterno). Il passaggio successivo con sonde più grandi avviene gradualmente lasciando in sede ogni ferro circa 30’’. La possibilità di immettere e ritirare il dilatatore con facilità indica l’avvenuto cedimento dell’O.U.I..

Sia a scopo terapeutico che diagnostico è sufficiente una dilatazione sino a 10-12 mm. Se invece si richiede uno svuotamento della cavità uterina per aborto >12 settimane occorrerà una  dilatazione non inferiore a 18 mm, necessaria per introdurre una pinza ad anelli di Foerster,  e comunque adeguata al diametro massimo dell’oggetto da estrarre.    La trazione esercitata sul collo mediante la mano che regge la pinza uncinata dà la sensazione della forza da impegnare per inserire il dilatatore.

1. lacerazioni del labbro cervicale cervicale uncinato, evenienza   frequente quando sono trattati uteri atrofici senili. In tal caso è opportuno utilizzare pinze di Allis, Babcock o Duval  che hanno un morso più delicato e permettono  la  prensione di una maggiore quantità di tessuto rispetto alle  pinze di Martin, Pozzi, Shroeder solitamente utilizzate
2. lacerazione del collo per distensione brusca o eccessiva del canale cervicale;
3. infrazione delle fibre sfinteriche a livello dell’istmo cervicale con lesioni dell’epitelio superficiale;
4. perforazione della parete uterina per passaggio brusco dell’Hegar 

L’applicazione delle laminarie è stata in passato una pratica largamente usata nell’aborto terapeutico e per indurre il travaglio di parto in caso di morte endouterina del feto per ottenere la dilatazione del canale cervicale. Data la loro caratteristica di essere igrofile, una volta applicate  si rigonfiano fino ad raggiungere il doppio del diametro di partenza nell’arco di circa 18 ore.

La tecnica di applicazione prevede la preventiva esposizione e disinfezione della cervice uterina, prensione del collo uterino con pinza uncinata, introduzione della laminaria del diametro massimo capace di superare l’O.U.I..

Se necessario possono essere applicate più laminare di dimensioni ridotte che esplicano un’azione maggiore rispetto ad un’unica di diametro superiore. Viene quindi fissato il filo di seta che sporge da ogni laminare ad un zaffo vaginale in modo che la laminaria non possa scivolare del tutto nella cavità uterina. Le laminarie vengono lasciate nel canale cervicale per un tempo di 12-14 ore; di solito questo è sufficiente a che si verifichi la dilatazione desiderata e l’insorgenza di contrazioni uterine.

Questa metodica, aumentando con gradualità la dilatazione, non comporta lacerazioni del collo. La limitazione principale dell’uso di laminarie è data dall’ampio margine di tempo richiesto per esplicare la loro azione, oltretutto per pazienti già provate psicologicamente. Inoltre le laminarie possono favorire flogosi ed infezioni ascendenti in situazione già di per sè ad  alto rischio.

La dilatazione chimica prevede l’uso di Prostaglandina (PG): farmaco disponibile sia per l’applicazione locale nel fornice posteriore (PGE₂, Dinoprostone, Cervidil, Forest Laboratories, Inc.) che per via sistemica a goccia lenta (Prostin F₂-alfa fiale). Le PG  inducono l’insorgenza delle contrazioni uterine e la dilatazione del canale cervicale (2-4). Utilizzate soprattutto nell’aborto terapeutico, nell’interruzione volontaria di gravidanza (IVG) e nell’induzione del travaglio di parto per morte fetale endouterina

La curetta è introdotta con la convessità rivolta posteriormente, con molta cautela, senza forzature fino a che l’operatore non avverte il fondo dell’utero. A quel punto inizia a raschiare con mano ferma e allo stesso tempo con delicatezza, le pareti uterine, compreso il fondo, utilizzando ovviamente il lato tagliente della curetta.

All’inizio le pareti si presentano “scivolose” e occorre insistere sulla parete fino a quando si avverte un rumore caratteristico di “stridio” che ci avverte della completezza dell’intervento. A quel punto si estrae delicatamente la curetta e con essa il materiale raccolto.  In caso di aborto, spesso è necessario ricorrere all’utilizzo di pinze ad anelli per estrarre i frammenti più voluminosi. E’ consuetudine effettuare uno scovolamento della cavità uterina con garza iodata montata su lunga pinza uterina Foerster ad anelli ovali.

La ram-curetta di Vabra, anch’essa riservata al semplice prelievo bioptico.

 

cannule di Karman

Utilizzare la cannula di Karman è più semplice anche se meno efficace della curetta. E’ una cannula di polietilene, del diametro di 6-12  mm, provvista di fori triangolari taglienti e collegata ad una  pompa a pressione negativa o a una grossa siringa.

Si introduce facilmente in cavità dove è manovrata prima in rotazione in senso orario e antiorario e quindi in verticale.

Il materiale asportato viene aspirato e inviato  in tempo reale ad un raccoglitore collegato al tubo di aspirazione o nella stessa siringa di aspirazione.