Le opzioni di trattamento delle fistole utero-vescicali sono la gestione conservativa con cateterismo, la chirurgia per via vaginale, open surgery, l’intervento laparoscopico al quale recentemente si è aggiunta l’assistenza robotica (1-3).
La chirurgia transvaginale è ancora in fase di valutazione; consente di evitare problemi di aderenze post-chirurgiche sebbene possa essere associata ad un rischio maggiore di mancata chiusura.
La laparoscopia presenta grandi vantaggi rispetto alla chirurgia a cielo aperto, poiché riduce il livello di dolore postoperatorio, incisioni più piccole, minore perdita di sangue, degenza ospedaliera più breve e recupero più rapido. È associato a una minore incidenza di complicanze postoperatorie, comprese infezioni e guarigione impropria delle ferite (4,5).
Nonostante questi vantaggi però la laparoscopia non sempre è praticabile per la presenza di co-morbilità, estese aderenze pelviche o estesa dimensione della fistola.
Tecnica chirurgica laparoscopica:
La procedura è stata eseguita in anestesia generale.
La paziente è posta in posizione litotomica, in Trendelenburg e con le gambe divaricate poste su reggigambe.
Inizialmente viene eseguita una cistoscopia con cateterizzazione ureterale bilaterale utilizzando cateteri ureterali 7 F per aiutare a identificare e proteggere gli ureteri durante la dissezione chirurgica.
Un catetere è fatto passare attraverso la fistola per facilitarne l’identificazione, quindi è stato posizionato un catetere di Foley.
Una porta primaria da 10 mm è inserita in zona sottombelicale sulla linea mediana ombelico-pubica. È introdotto il laparoscopio e sono state create due porte secondarie da 10 e 5 mm rispettivamente nella fossa iliaca destra e sinistra, a metà distanza fra l’ombelico e la spina iliaca antero-superiore, sotto visione laparoscopica.
Un manipolatore uterino è posizionato per mobilizzare l’utero e facilitare la dissezione.
Eventuali aderenze pelviche sono accuratamente rimosse con pinze bipolari.
La plica vescico-uterina è aperta, utilizzando un elettrocoagulatore, fino a 2 cm oltre la fistola.
Il tratto fistoloso è asportato.
Il difetto sulla parete posteriore della vescica è chiuso con suture a “otto” di vicryil 3-0.
La breccia uterina è chiusa con due suture staccate 2-0.
Un lembo peduncolato di omento è ancorato sulla parete uterina con due punti di sutura.
Posizionamento di un catetere vescicale a 3 vie di Dufour per poter effettuare lavaggi medicati della vescica.
Trattamento farmacologico con anticolinergici e antibiotici aminoglicosidici endovena per 7 giorni.
References:
- Miklos JR. Laparoscopic treatment of vesicouterine fistula. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1999;6(3):339-341.
- Chibber PJ, Shah HN, Jain P. Laparoscopic O’Conor’s repair for vesico-vaginal and vesico-uterine fistulae. BJU Int. 2005;96(1):183-186.
- Sahbi Naouar, Salem Braiek, Rafik El Kamel: Laparoscopic Repair of Vesicouterine Fistula: A Case Report and Mini-Review of the Literature. J Current Surgery 2016;6(3-4):75-77
- Sharma, S.; Rizvi, S.J.; Bethur, S.S.; Bansal, J.; Qadri, S.; Modi, P. Laparoscopic repair of urogenital fistulae: A single centre experience. J. Minimal Access Surg. 2014, 10, 180–184.
- Maioli, R.A.; André, A.R.; André, A.R.; de Almeida, S.H.M.; Freitas Rodrigues, M.A. Laparoscopic repair for vesicouterine fistulae. Int. Braz. J. Urol. 2015, 41, 1030–1031.
- Maioli RA, Macedo AR, Garcia AR, Almeida SH, Rodrigues MA. Laparoscopic repair for vesicouterine fistulae. Int Braz J Urol 2015;41(05):1030–1031
- Ramalingam M, Senthil K, Pai M, Renukadevi R. Laparoscopic repair of vesicouterine fistula–a case report. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2008;19(05):731–733
- Purkait B, Mehrotra S, Sinha RJ, Bhaskar V, Singh V. Long-term outcome of laparoscopic vesicouterine fistula repair: Experience from a tertiary referral centre. Turk J Urol 2017;43(04):512–516
