Fistola vescico-vaginale terapia laparoscopica

Tecnica chirurgica LPS extra-vescicale

• La paziente è posta in posizione litotomica a gambe divaricate  e Trendelemburg di 45°.
• Introduzione del cistoscopio e cateterizzazione ureterale. La luce del cistoscopio aiuterà a localizzare velocemente la fistola.
• Disposizione di 5 trocars bladeless (adapt^R) intraperitoneali, con il principale sull’ombelico, e gli altri 4 disposti, due per lato, sulla linea che congiunge l’ombelico alla spina iliaca antero-superiore.
• lisi di eventuali aderenze con pinze bipolari 
• incisione del peritoneo posteriore con termocoagulatore
• scollamento della fascia vescico-vaginale con forbici per via smussa fino all’orifizio fistoloso
• escissione con forbici del tragitto fistoloso con ampio margine di tessuto sano.
• sutura della parete vaginale
• doppia sutura della breccia vescicale: la prima a borsa di tabacco, la seconda di rinforzo, a punti staccati posta superiormente.
• inserimento di un lembo omentale peduncolato  fra parete posteriore vescicale e vagina (9)  o lembo peritoneale ricavato dallo scavo del Douglas o biomesh.
• riperitoneizzazione
• catetere vescicale a permanenza per 15 giorni

tempo operatorio medio: 180′; degenza media: 3 giorni e follow up a 3 mesi

Tecnica chirurgica LPS intra-vescicale:

due trocar da 5 mm sono introdotti in vescica per via sovrapubica sotto guida del cistoscopio introdotto per via transuretrale e adibito come telecamera. Una soluzione salina è utilizzata come mezzo di distensione a flusso continuo. Una doppia sutura con SDM 3/0 chiude la breccia fistolosa vescicale. Un catetere Dufour  è lasciato in situ per 4 settimane per evitare tensioni del detrusore e per effettuare lavaggi quotidiani della cavità vescicale (13-15). E’ un intervento semplice e rapido utilizzabile però solo per fistole medio-piccole. Inoltre presenta una discreta percentuale di recidive.

O’ Connor lps: cistoscopia, cateterizzazione della fistola vescicovaginale, cistotomia posteriore laparoscopica, apertura ed escissione del tratto fistoloso, dissezione della vescica dalla vagina, chiusura della cistotomia e colpotomia con interposizione di un lembo di tessuto sano o mesh. 

Postoperative care per tutti i tipi di intervento: terapia medica con antispastici per prevenire gli spasmi della vescica e antibiotici  del gruppo aminoglicosidici. Alle pazienti è consigliato l’astinenza dai rapporti sessuali per almeno 6 settimane dopo l’intervento.

References:

1. C.H. Nezhat, F. Nezhat, C. Nezhat, H. Rottenberg: Laparoscopic repair of a vesicovaginal fistula: a case report. Obstet Gynecol, 83 (1994), pp. 899-901
2. Wichien Sirithanaphol, Nipath Nethuwakul, Ekkarin Chotikawanich: Laparoscopic vesicovaginal fistula repair: a novel approach. JMed Assoc Thai 2012;95 SupplS1:1-4
3. Melamud O, Elehel L, Turbow B, Shanberg A. Laparoscopic vesicovaginal fistula repair with robotic reconstruction. Urol J. 2005;65:163–166. doi: 10.1016/j.urology.2004.09.052.
4. J.R. Miklos, R.D. Moore, O. Chinthakanan: Laparoscopic and robotic-assisted vesicovaginal fistula repair: a systematic review of the literature. J Minim Invasive Gynecol, 22 (2015), pp. 727-736
5. Hemal A, Wadwa P. Robotic repair of vesico-vaginal fistula. In: Robotics in genitourinary surgery. London: Springer; 2011. pp. 611–616.
6. O. Melamud, L. Eichel, B. Turbow, A. Shanberg: Laparoscopic vesicovaginal fistula repair with robotic reconstruction. Urology, 65 (2005), pp. 163-166 
7. Rizvi SJ, Gupta R, Patel S, Trivedi A, Trivedi P, Modi P. Modified laparoscopic abdominal vesico-vaginal fistula repair—”Mini-O’Conor” vesicotomy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2010;20(1):13–15.
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9. Modi P, Goel R, Dodia S: Laparoscopic repair of vesicovaginal fistula. Urol Int 2006;76:374-376.
10. Shailesh P Puntambekar et al: Laparoscopic Transvesical Approach for Vesicovaginal Fistula Repair. J Minimal  Invasive Gynecology 2013;20(3):334
11. First Peripherally Inserted Central Catheter Under Ultrasound Guidance in a Greek Intensive Care Unit: A New Role for Greek Perianesthesia Nurses. Journal of PeriAnesthesia Nursing, Volume 30, Issue 6, 2015, pp. 487-491
12. Miklos JR, Moore RD: Laparoscopic extravesical vesicovaginal fistula repair: our technique and 15-year experience. Int Urogynecol J 2015;26:441-446.Rizvi SJ, Gupta R, Patel S, Trivedi A, Trivedi P, Modi P: Modified laparoscopic abdominal vesico-vaginal fistula repair – ‘Mini-O’Connor’ vesicotomy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2010;20:13-15.