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LUNA (Laparoscopic Uterine Nerve Ablation)

Da dottvolpicelli

LUNA (Laparoscopic Uterine Nerve Ablation) è la resezione laparoscopica del nervo utero-sacrale; un intervento riservato ai casi  in cui la terapia medica per il dolore pelvico cronico non è stata efficace e definitiva in particolare per dispareunia profonda, dismenorrea primaria e lieve endometriosi.

Il dolore pelvico è definito cronico se dura, più o meno ininterrottamente, da almeno sei mesi. Essenzialmente esso è riferito a dismenorrea,  primaria (spasmodica) e secondaria (congestizia), dispareunia ed endometriosi. Altre cause di dolore pelvico cronico (CPP, Cronic Pelvic Pain) sono la malattia infiammatoria pelvica (PID), la congestione pelvica. In alcune pazienti non è possibile identificare l’eziologia del dolore. 

Criteri di esclusione –  precedente LUNA, endometriosi moderata o grave (punteggio AFS >5), precedente intervento chirurgico per endometriosi o malattia infiammatoria pelvica, pazienti con obliterazione della sacca del Douglas, precedente isterectomia e patologia annessiale. Nelle pazienti con endometriosi sintomatica, l’aggiunta di LUNA alla chirurgia laparoscopica conservativa non riduce la frequenza e la gravità a medio o lungo termine del CPP.

Tecnica – L’intervento è praticato in laparoscopia su paziente sottoposta ad anestesia generale. Prima di procedere al tempo operatorio vero e proprio, viene eseguita una valutazione panoramica degli organi pelvici per individuare eventuali patologie e confermare la prosecuzione dell’intervento. 

La lamina posteriore del legamento largo è attentamente ispezionata per identificare il decorso degli ureteri, che alcune volte possono essere dislocati in prossimità dei legamenti utero-sacrali.

I ligamenti utero-sacrali sono meglio evidenziati ponendo l’utero in antiversione forzata mediante manipolatore, quindi vengono sezionati e legati in prossimità dell’inserzione uterina. L’aspiratore-irrigatore può essere utilizzato come backstop per mettere in tensione il legamento uterosacrale e allo stesso tempo per dislocarlo medialmente allontanandolo così dall’uretere. La distanza media ± deviazione standard dell’uretere dal legamento uterosacrale è 0,9 ± 0,4, 2,3 ± 0,9 e 4,1 ± 0,6 cm rispettivamente nelle porzioni cervicale, intermedia e sacrale del legamento uterosacrale

Si utilizza un elettrocoagulatore bipolare da 5 mm regolato a 30 W e applicato per 5” interessando una superficie di 1-3 cm su entrambi i ligamenti ed una profondità di 0.5-1.5 cm. Molti operatori preferiscono utilizzare un laser CO2, con risultati simili alla diatermocoagulazione. 

Un’incisione detensiva può essere praticata lungo il lato esterno del legamento per allontanare l’uretere lateralmente prima che il legamento venga sezionato. 

Alcuni ginecologi vaporizzano anche un tratto lungo la base della cervice tra i due legamenti uterosacrali. Sopra quest’area cruentata si pone una striscia  Interceed (Gynecare) che forma un rivestimento protettivo antiaderenze durante il periodo critico di guarigione peritoneale di 5-7 giorni.

Complicazioni – Prolasso uterino, emorragie, aderenze pelviche, lesioni ureterali, urge incontinence sono state segnalate anche se con basse percentuali.

Outcome funzionale –  Se la resezione uterosacrale non ha successo, si presume che l’interruzione delle fibre nervose sia stata incompleta o che i nervi si siano rigenerati. Se la ripetizione della procedura fallisce ancora si deve arguire che il decorso delle fibre nervose del plesso paracervicale di Lee-Frankenhauser in queste pazienti potrebbe avere un decorso anomalo. Ricordiamo che nei lig. utero-sacrali decorrono le fibre sensitive uterine dirette in parte  alle radici sacrali S2-S4 e L1 e in parte al plesso ipogastrico inferiore-plesso ipogastrico inferiore-tronco simpatico T10-T12. Alla composizione del plesso paracervicale concorrono le fibre simpatiche provenienti dal tronco simpatico e le fibre parasimpatiche provenienti dalle radici sacrali S2-S4.

I chirurghi europei preferiscono recidere i ligamenti a tutto spessore e ad una distanza di 2 cm dall’inserzione cervicale. Questi due accorgimenti uniti al trattamento del tratto cervicale interligamentoso aumentano di molto l’efficacia dell’intervento assicurando con maggiore probabilità la completa lisi del fascio nervoso sensitivo infraligamentoso.

Diverse pazienti con resezione uterosacrale fallita hanno ottenuto sollievo da una successiva neurectomia presacrale. 

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