Ultimo aggiornamento: 17/02/2026

Isterectomia laparoscopica

 La prima isterectomia laparoscopica fu eseguita da Reich nel 1988 ed oggigiorno in molti centri è eseguita di routine come alternativa all’intervento laparotomico ma non  a quello vaginale.

Gli approcci di base per l’isterectomia laparoscopica sono: l’isterectomia vaginale laparoscopicamente assistita (LAVH), l’isterectomia totalmente  laparoscopica (TLH), l’isterectomia laparoscopica sopracervicale (LSH). e isterectomia intrafasciale sec. Semm. Le tecniche di base per ogni approccio sono ormai comunemente standardizzate ma continua il dibattito sui rischi, i benefici e le più opportune indicazioni di ciascuna di esse.

LAVH (laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy): offre la possibilità di effettuare l’isterectomia vaginale con tutti  i suoi vantaggi per casi in cui i chirurghi si sentono a disagio ad effettuare un intervento di isterectomia vaginale normale. E’ un intervento costoso, che dura in media di più ed ha gli stessi tempi di degenza rispetto all’isterectomia vaginale.

Elettivamente si sceglie la tecnica LAVH in caso di fibromatosi uterina, anamnesi positiva per malattia infiammatoria pelvica, precedenti interventi chirurgici pelvici, o significativa endometriosi con aderenze intestinali. Il razionale è che con la laparoscopia queste variabili possono essere gestiti in modo più sicuro che con l’isterectomia vaginale tradizionale.

L’intervento laparoscopico prevede solo la sezione e legatura degli infundibuli pelvici (oppure dei leg. utero-ovarici nel caso in cui si vogliano conservare le ovaie) e la sezione e legatura dei legamenti rotondi, l’apertura del lig. largo e lo scollamento della plica vescico-uterina. Il resto dell’isterectomia si pratica per via vaginale.

Accesso all’Uretere: La sezione del legamento rotondo è la “chiave di volta” per visualizzare l’uretere nel retroperitoneo e spostarlo in sicurezza lateralmente, lontano dalle zone dove verranno applicate le clip.

Il chirurgo procede a incidere il peritoneo in avanti verso la piega vescico-uterina (per scollare la vescica) e all’indietro verso i vasi infundibolo-pelvici o il legamento utero-ovarico.

TECNICA LAVH:

4 trocar sono posizionati “a rombo”: il primo da 12 mm è inserito nell’ombelico o sul bordo inferiore di esso e serve per l’introduzione dell’ottica; altri due trocar da 12 mm sono posti in sede inguinale sulla linea middle-claveare all’altezza della spina iliaca antero-superiore lateralmente  ai muscoli retti per evitare di lacerare i vasi epigastrici inferiori; infine un trocar da 5 mm  è posizionato a 5 cm sopra la sinfisi pubica sulla linea mediana.

 La visione panoramica della cavità addomino-pelvica comprende la vescica alle ore 12 e l’utero alle ore 6. Con il manipolatore uterino si medializza il corpo uterino permettendo di

visualizzare tuba, ovaio e infundibolo pelvico. Con una pinza dentata si  bloccano e medializzano tuba e ovaio consentendo sia una facile visualizzazione del decorso dell’uretere che la messa in tensione dell’infundibolo. Quindi si misura lo spessore dell’infundibolo pelvico con endogauge da 30 mm. L’infundibolo pelvico e il rotondo insieme  sono afferrati, tagliati e suturati mediante suturatrice meccanica endo-GIA o Ligasure.

Il legamento largo è sezionato fino a 0,5 cm circa al di sopra dell’arteria uterina con endo-GIA o con forbici curve bipolari  tipo Metzembaum da ambo i lati. Con le stesse forbici si scolla la plica vescico-uterina.

Quindi si passa alla via vaginale: si pratica una incisione circolare e scollamento della mucosa vaginale anteriore fino a raggiungere la cavità addominale. Si esercita una moderata tensione sull’utero mediante pinza di Jacobs applicata sul muso di tinca. Sotto guida laparoscopica, con pinza di Lahey si afferra la parete uterina anteriore in prossimità del fondo  e si capovolge l’utero all’esterno attraverso la breccia vaginale. A cielo aperto si pratica la sezione e legatura dei vasi uterini e dei ligamenti cardinali. Sollevando il corpo uterino si completa la sezione della fascia vaginale e la sezione e legatura dei legamenti utero-sacrali.

Peritoneizzazione e chiusura della breccia vaginale  con colposospensione ai ligamenti utero-sacrali come misura profilattica del colpocele. Eventuale colpoperineoplastica, se necessaria.    

TLH   (Total Laparoscopic Hysterectomy): l’intervento di isterectomia totalmente laparoscopica prevede la creazione di 4 vie di accesso addominale poste “a diamante o rombo”: una da 10-12 mm periombelicale per la telecamera, un’altra da 10 sulla linea mediana a metà fra l’ombelico e la sinfisi pubica e due da 5 mm in corrispondenza della linea middle-claveare all’altezza della spina iliaca antero-superiore e lateralmente ai vasi epigastrici inferiori . Se l’utero è molto grande l’ottica può essere introdotta tra ombelico e apofisi xifoidea.

Valutazione della cavità addomino-pelvica. Lisi di eventuali aderenze e trattamento di eventuali foci endometriosici. Identificazione del decorso ureterale. Coagulazione bipolare dei legamenti rotondi e loro sezione a 2-3 cm dal corpo uterino. Apertura della pagina anteriore del legamento largo e dissezione del tessuto areolare sottostante evidenziando in tal modo la parete posteriore del legamento largo che viene “fenestrata”. In modo da isolare l’infundibolo pelvico. Questo viene coagulato e  sezionato con forbici bipolari e, se necessario, in rari casi, legato oppure clampato con clips metalliche in titanio oppure con Endoloop. Se l’intervento non prevede l’ovariectomia, il legamento utero-ovarico viene coagulato, sezionato  e legato prossimalmente all’ovaio.

Si procede con lo scollamento della plica vescico-uterina per via smussa e coagulando eventuali stillicidi ematici. In caso di tenaci aderenze è opportuno instillare indaco carminio in vescica per evidenziare immediatamente eventuali lesioni vescicali.   Segue la coagulazione e sezione dei legamenti utero-sacrali e l’allontanamento dei capi distali per favorire la lateralizzazione dell’uretere. A questo punto si esegue una “scheletrizzazione” dei vasi uterini  mediante dissezione “a piccoli passi” con forbici e pinza bipolare liberando i vasi uterini dal tessuto lasso del l. largo. Liu consiglia di isolare completamente l’a. uterina lateralmente all’incrocio con l’uretere. L’a. uterina viene coagulata, sezionata e legata.  Segue incisione e legatura dei ll. cardinali con forbici bipolari e sezione della parete vaginale con uncino monopolare  con l’aiuto del manipolatore uterino. L’utero viene estratto per via vaginale e si procede a sutura della cupola per via laparoscopico o vaginale con ancoraggio dei ll. utero-sacrali e cardinali.

Controllare l’integrità vescicale e ureterale rispettivamente mediante cistoscopia e iniezione endovena di indaco-carminio che viene eliminato per via renale e rende facilmente visibili gli ureteri. Toilette del cavo addominale con soluzione di Ringer lattato.

 ISTERECTOMIA intrafasciale sec. Semm: è detta anche intrafasciale perché lascia intatti  i legamenti cardinali, la fascia endopelvica, la vagina e i tessuti circostanti, i nervi pericervicali, le aa. uterine e la topografia del pavimento pelvico. Introdotta da Semm nel 1960 trova indicazione nelle neoplasie benigne dell’utero.

L’utero viene manipolato con una lunga asta metallica che perfora a tutto spessore il fondo dell’utero, l’asta di Curt. Si applicano tre cappi (endoloop) che serrano l’utero a livello istmico.  L’asta del CURT funge da supporto per un cilindro metallico a sua volta posto all’interno di un morcellatore che isola un cilindro del canale cervicale e del corpo uterino. Una volta estratto il cilindro di tessuto per via vaginale, si stringe per via laparoscopico il primo dei tre lacci posti a livello istmico per assicurare l’emostasi dei vasi uterini. Dopo aver serrato il cappio, si seziona il corpo uterino con forbici o elettrodo monopolare o laser.  Segue la peritoneizzazione del tratto compresso fra i due annessi con punti o con colla di fibrina.  Alcuni AA. applicano, a scopo cautelativo,   due punti sulle aa. cervicali oppure un cerchiaggio di Mc Donald che viene stretto subito dopo aver asportato il cilindro cervicale e rimosso dopo 24 ore per assicurarsi contro eventuali emorragie.

 LSH (laparoscopic supracervical hysterectomy) è l’approccio principalmente utilizzato per indicazioni benigne. La tecnica inizia come per la LAVH, ma procede con l’incisione cervicale dopo sezione e legatura dei vasi e legamenti. L’utero viene quindi rimosso attraverso una via addominale di 12 mm.  Questo approccio elimina incisioni vaginali e addominali ed i rischi di lesioni dell’arteria uterina o dell’uretere sono ridotti al minimo. I tempi operativi (30-60 minuti) e la degenza ospedaliera (2-3 giorni) più brevi e minor numero di complicanze rispetto all’isterectomia totale. In caso di prolasso genitale la cervice viene fissata all’osso sacro con o senza uso di mesh. La sospensione della cervice (spessore di 2-3 cm) è più sicura e duratura di quella della volta vaginale (spessore 2-3 mm).

Le pazienti devono attenersi ad un preciso protocollo di monitoraggio della portio con controlli citologici almeno ogni anno.

Indicazioni per LSH

• desiderio di mantenere la cervice uterina (Pap-test normale)
• prolasso genitale
• Incontinenza urinaria
• Miomi – utero miomatoso
• Endometriosi
• Dolore pelvico
• Aderenze
• Menometrorragia

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Yours faithfully,  

dr. Enzo Volpicelli

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