Ritenzione urinaria post-partum

globo vescicale

La ritenzione urinaria, completa o parziale, è una comune e frustante complicazione che può presentarsi dopo un parto, particolarmente se prolungato e laborioso, con una frequenza del 10% circa, ma anche dopo un taglio cesareo (1). La diminuzione del tono della muscolatura liscia vescicale dovuta all’impregnazione ormonale tipica del periodo gestazionale costituisce un fattore favorente l’insorgere della ritenzione urinaria post-partum (RUPP).

Sintomatologia: nelle prime ore dopo il parto:

• la paziente non riesce ad espellere l’urina nonostante la presenza dello stimolo impellente e doloroso ad urinare;
• dolore cupo, profondo in sede ipogastrica,
• malessere generale fino a collasso cardio-circolatorio
• angoscia, depressione, disturbi del ritmo sonno-veglia..

Etiopatogenesi: non ancora completamente chiarita. Si ipotizzano diversi meccanismi  etiologici:

• Prolasso genitale:  ostruisce meccanicamente le vie urinarie, ma solo in casi eccezionali di prolasso dell’utero di III°- IV° grado.  
• ostruzione o stenosi uretrale (entrapment):  da punti di sutura applicati su lacerazioni vaginali periuretrali che, per errore, possono includere il lume uretrale o creare aderenze in prossimità del canale uretrale e quindi determinarne l’ostruzione.
• Stiramento dei plessi nervosi vescicali: può creare una o più patologie isolate del meccanismo della diuresi che prevede contrazione del detrursore, apertura del collo vescicale, apertura dello sfintere striato uretrale e rilasciamento uretrale; oppure può crearsi una disinergia detrursore-sfinterica.
• Schiacciamento prolungato del detrusore, specialmente in caso di macrosomia fetale: la compressione della parte presentata costringe il detrusore ad un eccessivo sforzo contrattile per svuotare la vescica durante il travaglio. Ne consegue un  esaurimento funzionale della capacità contrattile, atonia vescicale e RUPP, quasi sempre temporanea e spontaneamente regredibile.
• Disinergia vescico-sfinterica da alterazioni funzionali del SNC: gli impulsi emotivi
• dai centri sopracorticali raggiungono il centro sito nella corteccia frontale destra alterandone l’attività. Si osserva soprattutto  in puerpere affette da “Baby blu Syndrome”.
• Atonia vescicale da alterazioni funzionali del SN periferico al di sotto di T₁₂  (neuropatia diabetica): in questi ultimi due casi si tratta quasi sempre di ritenzione urinaria incompleta e iscuria paradossa (perdite di urine per rigurgito secondario ad eccessiva replezione vescicale).
• Analgesia epidurale (occorrono circa 8 ore dall’inizio dell’analgesia per riprendere la normale motilità vescicale)
• Anestesia locale
• Traumi perineo-vulvari
• Episiotomia medio-laterale
• Primiparità
• Parto strumentale
• Stipsi (1,2).

Indice predittivo di RUP:   un cut-off di 8 ore di durata di travaglio è predittivo di insorgenza di ritenzione urinaria post-partum (1).

Diagnostica:

• Esame obiettivo addomino-pelvico: si evidenzia il globo vescicale protrudente ben evidente all’osservazione della zona ipogastrica e che presenta un suono ottuso alla percussione (struttura cava piena di liquido come per gli organi parenchimali). L’utero è spostato a destra.
• Visita ostetrica per valutare lo stato del pavimento pelvico
• cisto-uretroscopia: valuta eventuali corpi estranei o suture ostruenti l’uretra o il collo vescicale
• esame urodinamico  mediante sonda viene introdotta in vescica, vengono rilevate le pressioni vescicali durante il riempimento e la minzione (6). 

a) Terapia chirurgica:  In caso di ostruzione, si dovrà procedere a rimuovere “l’ostacolo” alla fuoriuscita delle urine.

b) Terapia medica:  

• Cateterismo di emergenza con catetere di Foley lubrificato e  del minor calibro possibile per evitare traumatismi uretrali. In genere si utilizza un Foley 16-18  Ch (rispettivamente di colore rosso e arancio) cioè  avente calibro esterno di 5,5-6 mm (scala Charriière, 1 Ch = 1/3 mm). In caso di ematuria si utilizza un catetere  di maggiori dimensioni tipo 20 Ch e con estremità dotata di fori più ampi tipo Dufour o Couvelaire. In caso di difficoltà ad introdurre il Foley, si può ricorre ad un catetere a punta curva Cyhe tipo Dufour o Tieman. Lo svuotamento deve essere graduale, frazionato, per ridurre il rischio di crisi vagali e per evitare sia un traumatismo della mucosa vescicale “ex-vacuo” e conseguente ematuria. 
• Cateterismo sovrapubico mediante puntura sovrapubica della vescica, nei casi di impossibilità a posizionare il catetere.
• Cateterismo ad intermittenza (ogni 4-6 ore): associato o meno a farmaci in grado di migliorare la competenza dello sfintere (imipramina);
• Alfa-litici ( Ossibutinina, Tolterodina, Trospio, Solifenacina tipo Prostigmina^®, Infrastigmina^®, Neostigmina^® fiale) nei casi di alterazioni funzionali della vescica.
• neuromodulazione sacrale: nei casi refrattari alla terapia medica tradizionale. Consiste nell’introduzione di un elettrodo a livello del plesso sacrale connesso ad un pace-maker che va sistemato nel sottocute.
• Manovra di Credè:
• Presidi di supporto:  doccia calda, o meglio, bagno caldo in vasca, posizionamento di un panno caldo di lana in zona sovrapubica,  deambulazione e cateterismo ad intermittenza (3-5).
• antibioticoterapia mirata solo per le infezioni urinarie sintomatiche, dal momento che l’uso troppo frequente di antibiotici può causare la selezione di germi multiresistenti.