Parto gemellare

Ultimo aggiornamento 05/01/2025

Il parto gemellare presenta caratteristiche peculiari che richiedono attenzione  e manovre specifiche per evitare danni ai gemelli e alla madre. Il parto gemellare è espletato nel 65% con il taglio cesareo programmato e nel 35% con il parto vaginale spontaneo. 

I gemelli monozigoti-monocoriali devono sempre essere partoriti tramite taglio cesareo per evitare complicazioni al cordone ombelicale del gemello non presentato al momento del parto del primo gemello.

Una donna che porta in grembo gemelli Dizigoti-Dicoriali o Monozigoti-Dicoriali è una buona candidata per un parto vaginale e il parto vaginale pianificato è sicuro quanto il TC, se non superiore, nella maggior parte delle gravidanze gemellari non complicate ed è da preferire quando:

gravidanza gemellare biamniotica bicoriale

• i gemelli sono bicoriali e biamniotici
• la gravidanza è trascorsa senza complicanze
• non si sono evidenziati ritardi di crescita in nessuno dei gemelli
• il primo gemello si presenta in posizione cefalica

Il parto gemellare, anche naturale, viene indotto alla 37-38^a w di gestazione per limitare i rischi: arresto o ritardo di crescita fetale (IUGR) di entrambi i gemelli o di uno solo (twin transfusion syndrome), minaccia di rottura d’utero, rottura d’utero, distacco di placenta, oligoamnios, morte improvvisa fetale (1).

Un’anticipazione del parto in epoca <36 settimane di gestazione comporta aumentato rischio di infezioni, ipoglicemia e distress fetali. E’ perciò da evitare se non necessaria per gravi complicanze improvvise materno-fetali.

Presentazioni dei gemelli al momento del parto:

A termine o presso il termine di gravidanza ogni combinazione di presentazioni dei due gemelli è possibile. Il rapporto reciproco fra il maggior asse dei due gemelli è dominato anche “disposizione”.

Più frequentemente i due feti si trovano l’uno a lato dell’altro, rispettivamente a destra ed a sinistra; in tal caso si parla di disposizione bilaterale; per motivi di adattamento alla forma dell’utero quasi sempre il dorso di ambedue i feti è rivolto verso l’esterno e si affrontano i due piani ventrali. Altre volte i due feti sono l’uno davanti all’altro e sono affrontati variamente fra loro (piano dorsale-piano dorsale; piano ventrale-piano ventrale). In tal caso si parla di disposizione antero-posteriore. Più raramente i due feti si trovano l’uno sopra l’altro; in tal caso si parla di disposizione verticale:

Nella disposizione bilaterale quasi sempre vi è una disposizione parallela dei due feti in situazione longitudinale. Nella disposizione antero posteriore le due situazioni possono essere parallele oppure incrociate (una longitudinale ed una trasversale).

Nella disposizione verticale le due situazioni possono essere parallele (ambedue trasversali; non vi è spazio affinché le due situazioni siano longitudinali, un feto sopra l’altro) oppure incrociate (a lettera T diritta oppure a lettera T capovolta).

Considerando assieme la disposizione bilaterale e quella antero-posteriore si osserva una disposizione parallela dei due feti in situazione longitudinale in oltre il 90% di tutte le gravidanze bigemine.

Nell’ambito dei gemelli ambedue in situazione longitudinale prevale la frequenza della disposizione con i feti in presentazione cefalica (circa il 50% dei casi); nel gruppo rimanente dei gemelli ambedue in situazione longitudinale è possibile la disposizione con i feti in presentazione podalica (10%) e quella con un feto in presentazione cefalica mentre l’altro è in presentazione podalica (40%); in quest’ultima evenienza di solito il primo feto che viene partorito è quello in presentazione cefalica.

In poche gravidanze bigemellari si osserva una disposizione parallela ma con ambedue i feti in situazione trasversa, oppure una disposizione in crociata (con un feto in situazione longitudinale ed un feto in situazione trasversa); in quest’ultima disposizione di solito il primo feto che si presenta all’ingresso pelvico è quello in situazione longitudinale.

Modalità di espletamento del parto gemellare:

• se sono entrambi cefalici, si può procedere con il parto spontaneo.
• se il primo è cefalico e il secondo podalico e le loro dimensioni sono pressoché uguali, si prevede che il podice del secondo gemello non avrà problemi a passare per il canale del parto dove è già

passata la testa del primo e quindi si procede con il parto spontaneo

• se invece il primo o entrambi i gemelli sono podalici, si preferisce fare ricorso al cesareo di elezione
• se il primo gemello si presenta di vertice e il secondo è in presentazione trasversa, c’è la possibilità che il secondo si possa posizionare correttamente prima dell’espulsione oppure si possa ricorrere al rivolgimento interno ed estrazione manuale podalica.  Ma, poiché in queste condizioni la probabilità di dover ricorrere a un cesareo d’urgenza è molto elevata, di solito si preferisce per sicurezza programmare l’intervento chirurgico.

Parto del 2° gemello: dopo aver assistito al parto del 1° gemello, si valuti la posizione e il benessere del 2° gemello con CTG e USG. Se il feto è in stato di benessere, si può attendere, con una modesta infusione ossitocica, che il feto si orienti definitivamente per decidere il da farsi. L’amnioressi si può praticare solo quando la parte presentata è bene impegnata e ciò per evitare il prolasso del cordone ombelicale.  In genere l’intervallo fra l’espulsione del primo feto e l’impegno del 2° gemello è di 15 minuti  (75% dei casi) ma può prolungarsi fino a 30′ nel 15% dei casi e fino a 60′ nel 10% dei parti gemellari.   Si potrà quindi avere un parto cefalico o podalico o optare per un T.C. se il feto rimane in posizione trasversa nonostante la presenza di contrazioni uterine  oppure se vi sono anomalie cardiotocografiche. In caso di persistenza della situazione trasversa o di procidenza di cordone, si effettua il rivolgimento interno e si procede all’estrazione podalica manuale.

La collisione è una rara complicazione che si realizza quando una grossa parte di un feto si impegna nell’ingresso pelvico contemporaneamente ad una grossa parte dell’altro feto. Trattandosi in questo caso quasi sempre di feti molto piccoli, sotto l’azione delle contrazioni uterine la grossa parte meno profondamente impegnata viene respinta all’indietro e la distocia meccanica si risolve spontaneamente. Se non avviene la risoluzione spontanea, bisogna ricorrere al taglio cesareo.

Uncinamento: complicazione rara ma gravissima  che comprende una situazione in cui il primo feto è in presentazione podalica mentre il secondo è in presentazione cefalica o in situazione trasversa; vi è quindi la possibilità che l’atto dell’impegno della testa del primo feto questa possa uncinare, col mento, il mento o il collo del secondo feto. In caso di uncinamento si deve subito eseguire un tentativo di riduzione manuale, cercando di far risalire nell’utero la testa del secondo feto, per poter estrarre completamente il primo feto. La riduzione manuale ha le maggiori probabilità di successo se viene eseguita prima che le due teste uncinate si incuneino nella pelvi. E’ pertanto indispensabile tener sempre presente questa eventualità, quando il primo feto è in presentazione podalica, in modo da accorgersene in tempo. Se la riduzione manuale non riesce ed i due feti sono ancora vivi, si deve ricorrere al taglio cesareo nella speranza di salvare ambedue i gemelli: in questo caso l’incisione uterina dovrà essere ampia e dovrà, eccezionalmente, essere praticata in senso longitudinale in modo da avere spazio per le manovre necessarie a sbloccare l’uncinamento; si estrae così per via addominale il secondo feto e, subito dopo, un assistente può estrarre il primo feto per via vaginale. Nell’uncinamento trascurato la mortalità fetale è comunque elevatissima.

Emorragia post-partum: Occorre tenere pronta una scorta di sangue per l’eventuale necessità di effettuare una rapida trasfusione alla madre perchè le complicanze emorragiche sono piuttosto frequenti. L’emorragia del postpartum è più frequente nella gravidanza gemellare e sembra essere dovuta sia alla maggiore superficie di inserzione placentare che alla sovradistensione uterina con aumentata tendenza all’atonia.

Consigli conclusivi sul parto gemellare: 

1. costante e vigile assistenza con pronte ed immediate possibilità trasfusionali.
2. partorito il primo feto, assicurarsi che il funicolo sia ben stretto dalla pinza onde evitare che il secondo feto in caso di gravidanza monocoriale perda sangue; controllare che il funicolo sia libero e senza aggroviglianti, nel qual caso é necessario procedere subito all’estrazione del secondo feto;
3. evitare manovre o pressioni sull’utero dopo l’espulsione del primo feto;
4. prevenire la patologia emorragica del secondamento dell’immediato post-partum con la somministrazione profillattica di ossitocina o sulprostone (Nalador fl 100-500 mg) per fleboclisi da continuare per due ore dopo espletato il parto.

PARTO VAGINALE OPERATIVO – Il parto vaginale operativo (OVD) prevede l’uso di strumenti medici come forcipe e ventosa (vuoto) per aiutare il parto in sicurezza in caso di travaglio vaginale ostruito (61). Un OVD è implicato in casi di seconda fase prolungata del travaglio, sforzi materni inadeguati dovuti a esaurimento materno o anestesia neuroassiale e sofferenza o compromissione fetale indicata da un tracciato cardiaco fetale non rassicurante (62).

Un OVD è associato a varie potenziali complicazioni. Le madri possono soffrire di lesioni perineali, emorragia postpartum (che può essere traumatica, atonica o entrambe), shock, coagulazione intravascolare disseminata (DIC), necessità di trasfusione di sangue, lesione del nervo femorale, sepsi, incontinenza urinaria o disfunzione dello sfintere anale. Le complicazioni infantili vanno dall’asfissia e lesioni facciali al cefaloematoma, fratture craniche, emorragia intracranica, emorragia retinica e paralisi di Erb.

La ricerca suggerisce che le madri che si sottopongono a OVD hanno tassi più elevati di emorragia postpartum, traumi alla nascita perinatali, sepsi, trasfusioni di sangue e lesioni neonatali rispetto a quelle che si sottopongono a parto vaginale spontaneo (SVD) (63). Spesso si usa il forcipe e include il forcipe diretto e il forcipe rotazionale. L’uso del forcipe diretto aiuta a superare i problemi di distacco della coppetta con il vuoto ed è stato associato a tassi più bassi di cefaloematoma ed emorragie retiniche, specialmente nei feti prematuri (64). Il forcipe rotazionale consente la rotazione della testa del feto, producendo il maggior numero di OVD riusciti, seguito rispettivamente dalla rotazione manuale e dal forcipe diretto (65). Al contrario, con l’uso del vuoto, le possibilità di rotazione fallita e di OVD non riuscito erano elevate  (66).

Tuttavia, il forcipe ha causato un trauma materno maggiore, vale a dire lacerazioni cervicali e vaginali, lesioni dello sfintere uretrale e anale con conseguente incontinenza ed ematomi, e quindi è stato associato a tassi più elevati di emorragia postpartum, sepsi e CID rispetto ai parti assistiti con ventosa. Vale la pena notare che il peso alla nascita non sembra influenzare queste complicazioni del parto con ventosa e non ci sono state registrazioni di gravi disabilità neurologiche a lungo termine dalle complicazioni riscontrate nei parti con ventosa con bambini prematuri (67,68).

References:

1. Jon F.R. Barrett et al:  A Randomized Trial of Planned Cesarean or Vaginal Delivery for Twin Pregnancy. N Engl J Med 2013; 369:1295-1305October 3, 2013DOI: 10.1056/NEJMoa1214939
2. O. Bomsel-Helmreich; W. Al Mufti (1995). “The mechanism of monozygosity and double ovulation”. In Louis G. Keith, Emile Papierik, Donald M. Keith and Barbara Luke. Multiple Pregnancy: Epidemiology, Gestation & Perinatal Outcome. Taylor and Francis. p. 34. ISBN 1-85070-666-2.  
3. What’s in a yam? Clues to fertility, a student discovers”. 1999. Retrieved 2008-09-29. 
4. Smits, Jeroen; Christiaan Monden (2011). Newell, Marie-Louise, ed. “Twinning across the Developing World”. PLoS ONE (Public Library of Science) 6 (9): e25239. doi:10.1371/journal.pone.0025239. PMC 3182188. PMID 21980404. 
5. Elliott, JP (December 2008). “Preterm labor in twins and high-order multiples”. Clinical Perinatology 34 (4): 599–609. doi:10.1016/j.clp.2007.10.004. PMID 18063108. Unlike singleton gestation where identification of patients at risk for PTL is often difficult, every multiple gestation is at risk for PTL, so all patients can be managed as being at risk. 
6.  “Probability of having twins hereditary?”. Go Ask Alice!. Retrieved 15 March 2012. 
7. Fitch, Karen. “Ask a Geneticist”. Understanding Genetics. Stanford School of Medicine. Retrieved 15 March 2012. 
8.  “Identical and Fraternal Twins – Determining Zygosity in Twins”. Multiples.about.com. 2013-07-16. Retrieved 2013-09-16. 
9. “United States: People”. The World Factbook. Central Intelligence Agency. 2008-09-04. Retrieved 2008-10-02. 
10.  “Italy: People”. The World Factbook. Central Intelligence Agency. 2008-09-04. Retrieved 2008-10-02. 
11. Bortolus, Renata; Fabio Parazzini; Liliane Chatenoud; Guido Benzi; Massimiliano Maria Bianchi; Alberto Marini (1999). “The epidemiology of multiple births”. Human Reproduction Update (European Society of Human Reproduction and Embryology) 5 (2): 179–187. doi:10.1093/humupd/5.2.179. ISSN 1355-4786. PMID 10336022. 
12. Jump up ^ Cheng, Maria; Associated Press (2007-07-03). “Study: Twins form after embryo collapses”. USA Today. Retrieved 2008-09-30. 
13. April Holladay (2001-05-09). “What triggers twinning?”. WonderQuest. Retrieved 2007-03-22. 
14. Illmensee K, Levanduski M, Vidali A, Husami N, Goudas VT (February 2009). “Human embryo twinning with applications in reproductive medicine”. Fertil. Steril. 93 (2): 423–7. doi:10.1016/j.fertnstert.2008.12.098. PMID 19217091. 
15. Jump up ^ Oleszczuk, Jaroslaw J.; Donald M. Keith; Louis G. Keith; William F. Rayburn (November 1999). “Projections of population-based twinning rates through the year 2100”. The Journal of Reproductive Medicine 44 (11): 913–921. PMID 10589400. Retrieved 2008-10-02. 
16. “Time-lapse recordings reveal why IVF embryos are more likely to develop into twins. Researchers believe the laboratory culture could be the cause” (Press release). European Society of Human Reproduction and Embryology. 2007-07-02. Retrieved 2008-09-30. 
17. Patwari, P; Lee, RT (2008-08-01). “Mechanical control of tissue morphogenesis.”. Circulation Research 103 (3): 234–43. doi:10.1161/CIRCRESAHA.108.175331. PMID 18669930. 
18. Jump up ^ Edwards, JH; T Dent; J Kahn (June 1966). “Monozygotic twins of different sex”. Journal of Medical Genetics 3 (2): 117–123. doi:10.1136/jmg.3.2.117. PMC 1012913. PMID 6007033. 
19. Machin, GA (January 1996). “Some causes of genotypic and phenotypic discordance in monozygotic twin pairs”. American Journal of Medical Genetics 61 (3): 216–228. doi:10.1002/(SICI)1096-8628(19960122)61:3<216::AID-AJMG5>3.0.CO;2-S. PMID 8741866. 
20. “Prenatal diagnosis of heterokaryotypic mosaic twins discordant for fetal sex.”. Prenat Diagn 20 (12): 999–1003. Dec 2000. doi:10.1002/1097-0223(200012)20:12<999::aid-pd948>3.0.co;2-e. PMID 11113914. 
21. Li, Rui; et al. (2014). “Somatic point mutations occurring early in development: a monozygotic twin study”. Journal of Medical Genetics 51: 28–44. doi:10.1136/jmedgenet-2013-101712. Retrieved 2015-02-15. 
22. Fraga, Mario F.; Esteban Ballestar, Maria F. Paz, Santiago Ropero, Fernando Setien, Maria L. Ballestar†, Damia Heine-Suñer, Juan C. Cigudosa, Miguel Urioste, Javier Benitez, Manuel Boix-Chornet, Abel Sanchez-Aguilera, Charlotte Ling, Emma Carlsson, Pernille Poulsen, Allan Vaag, Zarko Stephan, Tim D. Spector, Yue-Zhong Wu, Christoph Plass and Manel Esteller (July 2005). “Epigenetic differences arise during the lifetime of monozygotic twins”. Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A. 102 (30): 10604–9. 
23. Segal, Nancy L. (1999). Entwined lives: twins and what they tell us about human behavior. New York: Dutton. ISBN 0-525-94465-6. OCLC 40396458. 
24. Plomin, Robert (2001). Behavioral genetics. New York: Worth Pubs. ISBN 0-7167-5159-3. OCLC 43894450.
25. Mandler,G. (2001) Apart from genetics: What makes monozygotic twins similar? Journal of Mind and Behavior,22,147-159.
26. Bieber, Frederick R.; Walter E. Nance; Cynthia C. Morton; Judith A. Brown; Fay O. Redwine; Robert L. Jordan and T. Mohanakumar (1981-08-14). “Genetic Studies of an Acardiac Monster: Evidence of Polar Body Twinning in Man”. Science (American Association for the Advancement of Science) 213 (4509): 775–777. 
27. Golubovsky, M.D. (February 2003). “Postzygotic diploidization of triploids as a source of unusual cases of mosaicism, chimerism and twinning”. Human Reproduction (Oxford Journals) 18 (2): 236–242.
28. Souter, Vivienne L.; Melissa A. Parisi; Dale R. Nyholt; Raj P. Kapur; Anjali K. Henders; Kent E. Opheim; Daniel F. Gunther; Michael E. Mitchell; Ian A. Glass; Grant W. Montgomery (April 2007). “A case of true hermaphroditism reveals an unusual mechanism of twinning”. Human Genetics (Berlin / Heidelberg: Springer) 121 (2): 179–185.  
29. Shulman, Lee S.; Vugt, John M. G. van (2006). Prenatal medicine. Washington, DC: Taylor & Francis. p. Page 447. ISBN 0-8247-2844-0. 
30. Curran, Mark (2005-11-02). “Twinning”. Focus Information Technology. Retrieved 2008-10-10. 
31. Benirschke, Kurt (2004). “Multiple Gestation”. In Robert Resnik, Robert K. Creasy and Jay D. Iams. Maternal-Fetal Medicine: Principles and Practice (5th ed.). Philadelphia: W. B. Saunders Company. pp. 55–62. ISBN 0-7216-0004-2. 
32. Cordero L, Franco A, Joy SD, O’shaughnessy RW (December 2005). “Monochorionic diamniotic infants without twin-to-twin transfusion syndrome”. J Perinatol 25 (12): 753–8. 
33. Pregnancy-Info — > Monoamniotic Twins Retrieved on July 9, 2009
34. MoMo Twins; Monochorionic Monoamniotic Twins By Pamela Prindle Fierro, About.com. Retrieved on July 9, 2009
35. Steinman, Gary (May 2006). “Mechanisms of twinning: VII. Effect of diet and heredity on the human twinning rate”. J Reprod Med 51 (5): 405–410. PMID 16779988. Retrieved 2008-09-29. 
36. Martin, Joyce A; Melissa M. Park (1999-09-14). “Trends in Twin and Triplet Births: 1980–97” (PDF). National Vital Statistics Reports (National Center for Health Statistics) 47 (24): 1–17. Retrieved 2008-09-29. 
37. Asch, Richard H.; John Studd (1995). Progress in Reproductive Medicine Volume II. Informa. ISBN 1-85070-574-7. ISSN 1358-8702. OCLC 36287045.
38. Matte, U; MG Le Roux, B Bénichou, JP Moisan and R Giugliani (1996). “Study on possible increase in twinning rate at a small village in south Brazil”. Acta Genet Med Gemellol (Roma) 45 (4): 431–437.
39. Linda Geddes: Nazi ‘Angel of Death’ not responsible for town of twins New Scientist online, 27 January 2009
40. “The Land Of Twins”. BBC World News. 7 June 2001. Retrieved 2009-08-06. 
41. “Seeing double: the village in deepest Kerala where twins have taken over”. The Independent. 12 May 2009. Retrieved 2009-08-06. 
42. “A village of twins”. http://timesofindia.indiatimes.com. Bennett, Coleman & Co. Ltd. Retrieved 23 October 2014. 
43. “Mohammadpur Umri , THE VILLAGE OF TWINS !!”. http://himsamachar.com. Business Directory Plugin. Retrieved 23 October 2014. 
44. Rehan, N; DS Tafida (November 1980). “Multiple births in Hausa women”. Br J Obstet Gynaecol 87 (11): 997–1004.
45. Kulkarni, A. D.; Jamieson, D. J.; Jones Jr, H. W.; Kissin, D. M.; Gallo, M. F.; MacAluso, M.; Adashi, E. Y. (2013). “Fertility Treatments and Multiple Births in the United States”. New England Journal of Medicine 369 (23): 2218–2225. 
46. Stein, Werner; Misselwitz, Björn; Schmidt, Stefan (2008). “Twin-to-twin delivery time interval: influencing factors and effect on short-term outcome of the second twin”. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 87 (3): 346–353. 
47. There were 836,104 deliveries of babies in Hesse over the 15-year study period, including 11,740 twin pregnancies, of which only 4,110 met the inclusion criteria and hence were examined in the study. The excluded twin pregnancies were in cases of (1) delivery before 34 weeks of gestation; (2) when the first twin was delivered by caesarean section; (3) when either of the twins had died in the womb before the onset of labor; and (4) when the pregnancy had been complicated by fetal malformations or Twin-to-twin transfusion syndrome.
48. Gedda, Luigi (1995). “The role of research in twin medicine”. In Louis G. Keith, Emile Papiernik, Donald M. Keith and Barbara Luke. Multiple Pregnancy: Epidemiology, Gestation & Perinatal Outcome. Taylor and Francis. pp. 4. ISBN 1-85070-666-2. 
49. “Pregnant with twins: potential complications”. BabyCentre. Retrieved 2015-10-26. 
50. Biswas, A; Su, LL; Mattar, C (Apr 2013). “Caesarean section for preterm birth and, breech presentation and twin pregnancies.”. Best practice & research. Clinical obstetrics & gynaecology 27 (2): 209–19.
51. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health (November 2011). “Caesarean section” (pdf). NICE. Royal College of Obstetricians and Gynaecologist. pp. 70–103. Retrieved 12 June 2014. 
52. Lee HC, Gould JB, Boscardin WJ, El-Sayed YY, Blumenfeld YJ (2011). “Trends in cesarean delivery for twin births in the United States: 1995-2008”. Obstet Gynecol 118 (5): 1095–101. 
53. Lovell, Tammy (2008-07-17). “Pictured: Proud parents show off their million-to-one black and white twins”. Daily Mail (Associated Newspapers Ltd). Retrieved 2008-10-02. 
54. Moorhead, Joanna (2011-09-24). “Black and white twins”. The Guardian. Retrieved 2012-04-07. 
55. Schmidt, R; EH Sobel; HM Nitowsky; H Dar; FH Allen Jr (February 1976). “Monozygotic twins discordant for sex”. Journal of Medical Genetics 13 (1): 64–68.
56. Gilbert, Scott F. (2006). “Non-identical Monozygotic Twins”. Developmental biology. Sunderland, Mass: Sinauer Associates. ISBN 0-87893-250-X. OCLC 172964621. Retrieved 2008-09-30. 
57. Souter, Vivienne L.; Melissa A. Parisi; Dale R. Nyholt; Raj P. Kapur; Anjali K. Henders; Kent E. Opheim; Daniel F. Gunther; Michael E. Mitchell; Ian A. Glass; Grant W. Montgomery (April 2007). “A case of true hermaphroditism reveals an unusual mechanism of twinning”. Hum. Genet. 121 (2): 179–85.
58. Gedda L, Sciacca A, Brenci G, et al. (1984). “Situs viscerum specularis in monozygotic twins”. Acta Genet Med Gemellol (Roma) 33 (1): 81–5. PMID 6540028. 
59. Twins genetics, details of environmental impacts. Proactivegenetics.com. Retrieved on 2013-08-10.
60. Thorpe, K (June 2006). “Twin children’s language development”. Early Human Development 82 (6): 387–395.
61. Destructive operations in modern obstetrics. Singhal SR, Chaudhry P, Sangwan K, Singhal SK. Arch Gynecol Obstet. 2005;273:107–109. 
62. 31.Evanson SM, Riggs J. Treasure Island, FL: StatPearls [Internet], StatPearls Publishing; 2023. Forceps Delivery.
63. 32.Vacuum extraction in twin deliveries-maternal and neonatal consequences: a retrospective cohort study. Rottenstreich M, Rotem R, Ehrlich Z, Rottenstreich A, Grisaru-Granovsky S, Shen O. Arch Gynecol Obstet. 2020;302:845–852. 
64. 33.Choice of instruments for assisted vaginal delivery. O’Mahony F, Hofmeyr GJ, Menon V. Cochrane Database Syst Rev. 2010;11 
65. 34.Rotational forceps versus manual rotation and direct forceps: a retrospective cohort study. O’Brien S, Day F, Lenguerrand E, Cornthwaite K, Edwards S, Siassakos D. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2017;212:119–125. 
66. 35.Fetal rotation during vacuum extractions for prolonged labor: a prospective cohort study. Kahrs BH, Usman S, Ghi T, et al. Acta Obstet Gynecol Scand. 2018;97:998–1005. 
67. 36.Vacuum extraction in low birth weight. Aviram A, Ashwal E, Hiersch L, Yogev Y. Arch Gynecol Obstet. 2018;297:341–346. 
68. 37.Vacuum extraction in preterm deliveries and long-term neurological outcome of the offspring. Schwarzman P, Sheiner E, Wainstock T, Mastrolia SA, Segal I, Landau D, Walfisch A. Pediatr Neurol. 2019;94:55–60.