L’Epatite C è una malattia infettiva del fegato causata dal virus C (HCV) Identificato nel 1989; da allora sono state identificate 6 varianti virali (nominate da 1 a 6), che differiscono tra loro per il genotipo, e oltre 90 sottotipi (nominati a, b, c, ecc.). In Italia il genotipo prevalente è l’1b che infetta il 51% dei soggetti con HCV, mentre il restante è suddiviso tra genotipo 2 (28%), 3 (9%) e 4 (4%) (1-3).
Il virus dell’epatite C è costituito da uno strato esterno contenente enzimi e proteine che permettono al virus di penetrare e riprodursi all’interno delle cellule del corpo, e in particolar modo nelle cellule del fegato, e da uno strato interno contenente una doppia molecola di RNA a filamento singolo (1-4).
L’epatite virale C si riscontra nel 1-3% delle gravide con percentuali in diminuzione. Circa il 10% delle pazienti affette da infezione da HCV non sviluppa la malattia ma diventano portatrici sane costituendo, spesso senza esserne consapevoli, una fonte di contagio per le persone con cui stanno a contatto e, in gravidanza, per il feto. Il virus può essere trasmesso al feto attraverso la placenta, durante l’allattamento ma soprattutto durante il parto vaginale. La trasmissione materno-fetale può avvenire in ogni epoca gestazionale attraverso la placenta, anche se il rischio di contagio per il feto è particolarmente elevato quando l’epatite materna si manifesta in forma acuta nel III° trimestre di gravidanza (5-11).
Epidemiologia: L’infezione da HCV avviene attraverso contatto con sangue infetto, in corso di trapianti di organo, trasfusioni di sangue, dialisi, punture con siringhe infette, agopuntura, piercing, tatuaggi, tagli con strumentazione chirurgica operando persone infette da epatite C. Il contagio attraverso trasfusioni con sangue infetto è quasi scomparso da quando, nel 1990, si è proceduto a screening specifico per i donatori. Al momento attuale in Europa, l’uso di droghe per via endovenosa e lo scambio di aghi infetti è diventato il principale fattore di rischio per la trasmissione di HCV (34-38). Il body piercing fa aumentare di 2-3 volte il rischio di contrarre l’epatite C a causa di attrezzi non perfettamente sterilizzati o per contaminazione dei coloranti utilizzati. Vi è anche un modesto rischio di trasmissione tra il sangue e mucose integre o lesionate, ma non tra sangue e cute integra. Il virus non si trasmette per via aerea.
La trasmissione attraverso i rapporti sessuali è la modalità meno frequente di diffusione dell’HCV, con una percentuale di casi inferiore al 5% (12-18). Tuttavia esistono situazioni che possono aumentare tale rischio:
- HCV in fase acuta;
- attività sessuale con più partner;
- immunocompromissione,
- infezione da HIV;
- presenza di lesioni genitali (herpes genitale);
- ciclo mestruale
Frequenza: La frequenza della HCV in gravidanza (1-3%) è uguale a quella della popolazione generale. Secondo le stime dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) nel 2016 sono 80 milioni circa le persone affette da epatite C nel mondo e 1.1 milioni in Italia. In Italia sono 8.000 circa le persone che ogni anno muoiono per l’epatite C e relative complicazioni (31-33).
La maggiore concentrazione di persone infette da HCV risiede nei Paesi asiatici (Taiwan, Mongolia, Pakistan), dell’Africa subsahariana (Camerun, Burundi, Gabon) e del Mediterraneo orientale; l’Egitto, con oltre il 20%, detiene in assoluto la frequenza più alta fra queste popolazioni.
IN ITALIA – Nel nostro Paese la percentuale di soggetti infettati dall’HCV è di circa il 2% della popolazione generale, con un gradiente che aumenta dal Nord verso il Sud e le isole e con l’età (il 60% dei pazienti con epatite C è over 65). Secondo le stime, in Italia oggi gli ammalati di epatite C sono circa 1 milione. Nel 2004, secondo il Sistema Epidemiologico Integrato dell’Epatite Virale Acuta (SEIEVA), in Italia, si è registrato 0,5 nuovi casi di infezione ogni 100.000 abitanti, con un tasso di mortalità dovuta all’infezione acuta dello 0,23% nel periodo 1997-2004. In Italia l’HCV, da sola o in combinazione con altri fattori quali alcol o virus dell’epatite B, è il maggior responsabile di cirrosi (72%) e di tumore del fegato (76%). Nel nostro Paese, che detiene il primato europeo per la diffusione delle malattie epatiche ed è pure ai primi posti per i trapianti di fegato, la cirrosi è la quinta causa di morte con 10.000 decessi all’anno.
Diagnosi: Un’infezione da HCV viene individuata mediante determinazioni dei livelli di anticorpi contro uno dei 3 antigeni virali (Ab anti-HCV). Il test di terza generazione di EIA per la rilevazione di anticorpi anti-HCV è comunemente usato nel laboratorio diagnostico (34). La sensibilità delle VIA di terza generazione è stata stimata al 98,9% e la specificità è stata riscontrata al 100% nei pazienti con malattia epatica cronica. I VIA sono facili da usare e poco costosi. Inoltre, questo test potrebbe essere completamente automatizzato e adattato a test su grandi volumi. Pertanto, gli EIA per rilevare l’anticorpo anti-HCV sono generalmente raccomandati per lo screening delle infezioni da HCV (35-38).
Lo sviluppo di una risposta anticorpale può richiedere fino a 6 mesi (tempo medio: 11 settimane) dopo la comparsa dei segni clinici di epatite. Gli anticorpi contro il virus dell’epatite C non conferiscono una protezione nei confronti dell’infezione. Nella maggior parte dei p/ti gli anticorpi rimangono individuabili anche dopo la risoluzione dell’infezione virale cronica. P.ti positivi per gli ac anti-HCV vanno sottoposti a una valutazione ulteriore per la ricerca di HCV RNA virale mediante PCR (Polymerase Chain Reaction) si tratta di una tecnica che consente di amplificare in modo esponenziale specifiche porzioni dell’RNA virale, anche nel caso in cui sia presente in quantità minime. La quantificazione delle copie di HCV RNA in circolo viene effettuata con diversi tests quantitativi.
A causa del ritardo tra sviluppo dell’infezione e comparsa in circolo di anticorpi, un test anticorpale negativo non esclude completamente la possibilità di un’epatite C. Se si sospetta un’epatite C, ma non vengono individuati gli anticorpi, l’esame andrebbe ripetuto entro dopo 3 e 6 mesi. Risultati falso-negativi per il virus dell’epatite C possono presentarsi anche in caso di p/ti immunosoppressi o con insufficienza renale cronica e sottoposti a dialisi.
Evoluzione: l’epatite C può evolvere verso la guarigione spontanea nel 50% dei casi oppure in epatite cronica. Quest’ultima a sua volta può rimanere stabile o evolvere in cirrosi (50/50). La cirrosi può presentare nel 75% dei casi un’evoluzione lenta con graduale insorgenza di insufficienza epatica, trombocitopenia, varici esofagee e gastriche oppure può evolvere, nel 25% dei casi, in cancro epatico.
TRASMISSIONE MATERNO-FETALE:
Il virus dell’epatite C viene trasmesso dalla madre al feto in una percentuale media del 5%. In caso di assenza di HCV-RNA la percentuale di trasmissione scende allo 0.3%; in caso di viremia con valori di copie/ml >106 la percentuale di trasmissione materno-fetale sale fino al 35%. Tale percentuale di trasmissione si eleva di un ulteriore 20% in caso di coesistenza di infezione da HIV, Herpes genitalis ed in caso di tossicodipendenza. Sembra che questo sia dovuto alla immunodepressione tipica della HIV sia al fatto che i linfociti di queste mamme sono spesso infettati e potrebbero fungere da serbatoio di HCV (22-25). Pertanto il rischio di trasmissione del virus dalla madre al figlio dipende soprattutto dalla carica viremica della gravida. Ma anche dalla modalità del parto. La trasmissione materno-fetale dell’infezione di HCV è del 30% circa in caso di parto vaginale e del 5% circa in caso di parto tramite taglio cesareo.
a) La principale modalità di trasmissione materno-fetale dell’infezione è quella trans-placentare.
b) Il parto vaginale è, per numero di casi, la seconda modalità di trasmissione materno-fetale dell’epatite C (5). Ma il T.C. non protegge completamente il bambino dall’infezione di epatite C (5%).
c) La trasmissione dell’HCV attraverso il latte materno non é chiaramente documentabile. La percentuale media di infezione è del 4%.
d) Le procedure di diagnostica invasiva prenatale possono essere una quarta modalità di trasmissione della malattia (22).
e) Il rischio di trasmissione sessuale del virus al feto attraverso il liquido seminale è molto basso; si raccomanda tuttavia l’uso del profilattico soprattutto in caso di partners multipli.
Anche se non è possibile azzerare i rischi del contagio, nessun bambino nato da madre HCV positiva ma negativa al RNA-virus è risultato HCV positivo (22-25).
Alto è il rischio di trasmissione virale dalla gravida ad altre persone mediante soluzione di continuità di cute e mucose; per tale motivo è necessario utilizzare adeguate protezioni da parte degli operatori sanitari in caso di interventi chirurgici o eventuali iniezioni endovenose su pazienti gravide HCV positive.
SINTOMATOLOGIA: Nel 75% dei casi le infezioni acute sono asintomatiche. Solo il 25% presenta malessere, nausea, vomito, febbre, dolori addominali particolarmente in zona ipocondriaca destra, ittero, urine di colore scuro, feci chiare e ipertransaminasemia.
EVOLUZIONE DELLA HCV:
L’infezione acuta da HCV ha un periodo di incubazione di 30-60 giorni. La sintomatologia suddescritta scompare 3-4 mesi dopo l’insorgenza dell’ittero. Il 50% però sviluppa un’epatite cronica con aumento persistente delle transaminasi per più di 12 mesi.
Non esistono dati sufficienti per sintetizzare l’evoluzione dell’epatite C acuta in gravidanza.
L’epatite fulminante è associata a significativa morbilità e mortalità materna e fetale.
L’infezione cronica può guarire o evolvere in cirrosi, carcinoma epatocellulare o morte.
In una donna con epatite cronica da virus C in buon compenso funzionale, senza concomitanti malattie di rilievo o complicanze ostetriche, la gravidanza non costituisce un rischio di aggravamento della malattia .L’HCV cronica non provoca embriopatie specifiche e non ha influenza negativa sul decorso della gravidanza tranne un aumento di frequenza della colestasi gravidica intraepatica con prurito, ipertransaminasemia ed aumento dei sali biliari. La colestasi gravidica intraepatica non comporta conseguenze per la madre, ma può essere dannosa per il feto. Il trattamento con acido ursodesossicolico (Deursil® compresse) migliora il prurito ed i markers biochimici di colestasi, nonché l’outcome fetale e neonatale (26-28).
MANAGEMENT DELLA PAZIENTE AFFETTA DA EPATITE C IN GRAVIDANZA:
- Nessun trattamento per l’epatite C asintomatica.
- Dosaggio HCV-RNA mediante PCR e valutazione quantitativa delle replicazioni per ottimizzare i protocolli di terapia
- ecografia epatica, se non esiste biopsia epatica pre-gravidica, per visualizzare l’eventuale presenza sia di colestasi intraepatica, sia di alterazioni macroscopiche parenchimali.
- Ricovero in terapia intensiva per i casi di epatite fulminante, alterazioni della coagulazione o encefalopatie
Nella malattia acuta la terapia standard si fonda sulla somministrazione di interferone peghilato e ribavirina e, recentemente, con associazione di farmaci interferone free. Ma nessun farmaco antivirale può essere somministrato in gravidanza!!!
- Riposo assoluto.
- Terapia sintomatica: limitare i grassi e il bere liquidi chiari può aiutare ad alleviare i sintomi come nausea, vomito, e diarrea. Inoltre viene raccomandato:
- dieta iperproteica per riparare le cellule danneggiate e iperglicidica per proteggere il fegato
- divieto di assumere alcool
- In caso di colestasi intraepatica gravidica si prescrive Ac. ursodesossicolico (Deursil® cpr) che non ha effetti nocivi sul feto e sul lattante.
- Peg-interferone α-2b e α-2a (Introna®, Alfaferone®, Alfater, Biaferone, Cilferon) alla dose di 1,5 µg/Kg/settimana in associazione a ribavirina 400-800 mg/die. Le transaminasi si normalizzano e la viremia soppressa nel 50% dei casi specialmente se si tratta del genotipo 2b. Ciononostante si verificano recidive nell’80% dei casi entro 6-12 mesi. Purtroppo in gravidanza e allattamento questi due farmaci vanno utilizzato solo in caso di effettiva ed estrema necessità perché l’interferone può provocare ritardo di crescita intrauterino (IUGR) e la prematurità. La recente introduzione in commercio di farmaci interferone-free permette finalmente associazioni senza interferone.
- Ribavirina (Ribavirina Teva®, Rebetol® cps 200 mg, sospensione orale 40 mg/ml): il dosaggio è di 400-800 mg/die. È un analogo della guanosina, ma presenta la base azotata modificata. Ciò induce errori nella replicazione e nella trascrizione del genoma virale, producendo mutazioni che inattivano mRNA e proteine. Essa agisce inibendo la sintesi dei nucleosidi, il capping dell’mRNA e altri processi importanti per la replicazione di molti virus a DNA e RNA. Come molti farmaci antivirali analoghi nucleosidici, deve essere trifosforilata dagli enzimi (cellulari e/o virali) perché diventi farmacologicamente attiva. Sconsigliato in soggetti cardiopatici, da evitare in gravidanza per rischio teratogeno e la sua somministrazione va sospesa nella donna e nel partner rispettivamente 4 e 7 mesi prima di una eventuale gravidanza.
FARMACI INTERFERONE-FREE:
- Sofosbuvir (Sovaldi® cpr 400 mg): è indicato in associazione ad altri medicinali per il trattamento dell’epatite C cronica (Chronic Hepatitis C, CHC). Inibisce l’enzima “RNA polimerasi RNA-dipendente (NS5B)”, essenziale per la replicazione del virus dell’epatite C (HCV). La dose raccomandata è una compressa da 400 mg per via orale una volta al giorno, da assumersi con il cibo, per 2-12 settimane o, per le pazienti in attesa di trapianto, fino al trapianto di fegato. La differenza sostanziale tra sofosbuvir ed altri farmaci usati per eliminare il virus dell’epatite C (come Peg-IFN e ribavirina) sta nel fatto che questo nuovo farmaco agisce direttamente contro il virus, bloccandone il processo di replicazione. L’interferone invece, stimola la risposta del sistema immunitario contro il virus e la ribavirina interferisce indirettamente sulla replicazione virale. L’assunzione combinata di questi farmaci incrementa la possibilità di eradicazione definitiva del virus. Sofosbuvir non può essere assunto da solo. Può essere assunto insieme a ribavirina con o senza interferone peghilato, sin dal primo giorno di trattamento, formando una duplice o triplice terapia.
- Velpatasvir cpr – è disponibile in associazione precostituita con sofosuvir (Epelusa®)
- Simeprevir (Olysio plus® cpr 150 mg) è un inibitore della proteasi del virus C dell’epatite. E’ efficace solo nei confronti dei genotipi 1 e 4 di HCV. Si assume per via orale in un’unica somministrazione con il cibo.
- Daclatasvir (Daklinza® cpr 60 mg) è un inibitore della proteina NS5A di HCV. E’ somministrato di regola alla dose di una compressa al giorno da 60 mg (nei pazienti che assumono alcuni farmaci contemporaneamente la dose può variare da 30 a 90 mg). E’ utilizzabile in associazione a sofosbuvir nei genotipi con infezione da genotipo 1,2,3 o 4.
- Ledipasvir è un inibitore della proteina NS5A del virus dell’epatite C. E’ disponibile solo in associazione precostituita con sofosbuvir (il nome commerciale della associazione sofosbuvir/ledipasvir è Harvoni®). L’Harvoni contiene 400 mg di sofosbuvir e 90 mg di ledipasvir e la dose consigliata è di una compressa al giorno. Harvoni è indicato per il trattamento delle infezioni da genotipo 1,3 e 4.
- L’associazione di paritaprevir (inibitore della proteasi)/ritonavir (quest’ultimo farmaco serve ad aumentare le concentrazioni di paritaprevir)/ombitasvir (inibitore della proteina NS5A di HCV) è disponibile già formulata con il nome commerciale Viekirax® (contenente 12,5 mg di ombitasvir, 75 mg di paritaprevir e 50 mg di ritonavir). La dose di Viekirax è di 2 compresse al giorno in unica somministrazione al pasto. Il Viekirax è attivo nei confronti dei genotipi 1 e 4. Assai di recente, L’AIFA ha reso noto in un comunicato che la terapia con Ombitasvir-Paritaprevir-Ritonavir può causare severi effetti collaterali (ad esempio grave scompenso epatico) in soggetti con malattia epatica avanzata. Pertanto tale trattamento è attualmente controindicato nei soggetti con cirrosi epatica scompensata (1b).
- Dasabuvir (nome commerciale Exviera®) è un inibitore non nucleosidico della polimerasi NS5B. E’ attivo solo sul genotipo 1 di HCV. E’ somministrato alla dose di 250 mg due volte al giorno.
Anche a causa del costo elevato di tali farmaci, l’AIFA ha ristretto l’utilizzo degli stessi solo per alcune selezionate categorie di pazienti.
PREVENZIONE:
- vaccini contro l’epatite C sono in fase di studio.
- Non ci sono prove sull’efficacia delle γ-globuline aspecifiche per prevenire l’HCV in seguito a esposizione al virus.
- Allo scopo di ridurre il rischio di trasmissione da madre a figlio è consigliabile somministrare alle donne con epatite C dei farmaci antivirali prima di qualsiasi tentativo di concepimento con lo scopo di ridurre o eliminare la presenza di virus nel sangue.
- Quando è l’uomo a essere infetto, lo sperm washing associato a swim-up può eliminare sia l’HCV che l’HIV dallo sperma ed è consigliabile in tutte le coppie con uomo infetto da epatite C e donna negativa.
A differenza dell’Epatite B, la prima infezione del virus dell’Epatite C non protegge contro successive infezioni
Altre misure preventive:
- Evitare di scambiare le siringhe infette.
- Evitare piercing e tatuaggi con strumenti non monouso e sterili
- Seguire sempre delle precauzioni ordinarie a contatto con persone affette da epatite , oggetti utilizzati da queste persone come lamette da barba, spazzolini da denti, forbicine per le unghie, assorbenti igienici.
- Sebbene il rischio di trasmissione del virus dell’Epatite C tramite i rapporti sessuali è basso, è opportuno utilizzare profilattici con tutti i partner sessuali casuali.
Management del neonato da madre HCV positiva:
Una paziente affetta da epatite C può condurre a termine una gravidanza senza complicazioni; la trasmissione materno-fetale dell’infezione varia dal 3% al 35%. Le linee guida elaborate dalla Commissione Epatologica della Società Italiana di Gastroenterologia ed Epatologia Pediatrica (Digestive and Liver Disease, vol. 35, pag 453-57, anno 2003) riportano in dettaglio la scaletta dagli accertamenti suggeriti per la diagnosi e management di infezione nel figlio di madre con epatite C. Si possono così riassumere e semplificare:
a) Se la madre è anti-HCV positiva, ma HCV RNA negativa durante la gravidanza è sufficiente sottoporre il neonato ad un semplice test sierologico per anticorpi anti-HCV alla nascita e dopo 18-24 mesi. Se a distanza di 24 mesi il test è positivo significa che vi è stata infezione, dal momento che gli anticorpi acquisiti passivamente dalla madre alla nascita scompaiono entro questo lasso di tempo. In caso di positività agli anticorpi si valuta la presenza di HCV RNA, la valtazione quantitativa delle copie del virus e si valutano le transaminasi per valutare l’eventuale danno epatico.
b) Se la madre è HCV RNA positiva in gravidanza si esegue una valutazione delle transaminasi e della viremia del bambino al terzo mese di vita. Se il bimbo risulta HCV RNA positivo si esegue una analoga valutazione al 6° mese e la persistenza di HCV RNA positivo significa che vi è infezione. Se al terzo mese il bimbo è PCR negativo e con transaminasi normali si farà solo un test anticorpale a 18-24 mesi, come sopra al punto a); se invece è PCR negativo ma con transaminasi aumentate la viremia andrà comunque controllata a 6 mesi.
c) Il bambino cui viene riscontrata infezione andrà seguito regolarmente dato che l’infezione stessa tende a cronicizzare. Complessivamente il bambino trattato con interferone e ribavarina ha maggiori possibilità di eliminare HCV RNA dal siero rispetto al bambino non trattato (11,12).
In definitiva un neonato di madre HCV positiva va valutato con dosaggio di anticorpi specifici alla nascita e ogni 3 mesi per 2 anni. In caso di positività deve essere sempre ricercato l’RNA HCV mediante PCR e test quantitativi. L’assenza di HCV RNA in almeno due prelievi a distanza di 6 mesi indica risoluzione della malattia eventualmente contratta e consente l’allattamento al seno.
References:
- Nakano T, Lau GM, Lau GM, Sugiyama M, Mizokami M, An updated analysis of hepatitis C virus genotypes and subtypes based on the complete coding region, in Liver Int., vol. 32, nº 2, dicembre 2011, pp. 339–45,
- Ryan KJ, Ray CG (editors) (a cura di), Sherris Medical Microbiology, 4th, McGraw Hill, 2004, pp. 551–2
- Houghton M, The long and winding road leading to the identification of the hepatitis C virus, in Journal of Hepatology, vol. 51, nº 5, novembre 2009,
- Hepatology 2000 Mar;31(3):751-5
- Mast EE, Mother-to-infant hepatitis C virus transmission and breastfeeding, in Advances in Experimental Medicine and Biology, vol. 554, 2004, pp. 211–6
- Azzari C, Resti M, Moriondo M, Ferrari R, Lionetti P, Vierucci A. Vertical transmission of HCV is related to maternal peripheral blood mononuclear cell infection. Blood 2000;96:2045-2048.
- Baldo V, Floreani A, Menegon T, Grella P, Paternoster DM, Trivello R. Hepatitis C virus, hepatitis B virus and human deficiency virus infection in pregnant women in North East Italy: a seroepidemiologic study. European Journal of Epidemiology 2000; 16: 87-91.
- Batallan A, Faucher P, Poncelet C, Demaria F, Bènifla JL, Madelenat P. La transmission materno-foetale du virus de l’hépatite C : actualités sur l’intérêt de la césarienne. Gynècologie Obstétrique & Fertilté 2003; 31: 964-968.
- NC Lam, Gotsch, PB, Langan, RC, Caring for pregnant women and newborns with hepatitis B or C, in American family physician, vol. 82, nº 10, 15 novembre 2010, pp. 1225–9,
- Conte D, Colucci A, Minola E, Fraquelli M, Prati D. Clinical course of pregnant women with chronic hepatitis C virus infection and risk of mother-to-child hepatitis C virus transmission. Digest L Dis 2001; 33: 366-371.
- Gibb DM, Goodall RL, Dunn DT, Healy M, Neave P, Cafferkey M, Butler K. Mother to child transmission of hepatitis C virus: evidence for preventable peripartum transmission. The Lancet 2000; 356: 904-907.
- MJ Alter, Epidemiology of hepatitis C virus infection, in World journal of gastroenterology : WJG, vol. 13, nº 17, 7 maggio 2007, pp. 2436–41,
- X Xia, Luo, J, Bai, J, Yu, R, Epidemiology of HCV infection among injection drug users in China: systematic review and meta-analysis, in Public health, vol. 122, nº 10, 2008 Oct, pp. 990–1003,
- PK Nelson, Mathers, BM, Cowie, B, Hagan, H, Des Jarlais, D, Horyniak, D, Degenhardt, L, Global epidemiology of hepatitis B and hepatitis C in people who inject drugs: results of systematic reviews, in Lancet, vol. 378, nº 9791, 13 agosto 2011, pp. 571–83
- MF Vescio, Longo, B, Babudieri, S, Starnini, G, Carbonara, S, Rezza, G, Monarca, R, Correlates of hepatitis C virus seropositivity in prison inmates: a meta-analysis, in Journal of epidemiology and community health, vol. 62, nº 4, 2008 Apr, pp. 305–13
- S Jafari, Copes, R, Baharlou, S, Etminan, M, Buxton, J, Tattooing and the risk of transmission of hepatitis C: a systematic review and meta-analysis (PDF), in International journal of infectious diseases : IJID : official publication of the International Society for Infectious Diseases, vol. 14, nº 11, 2010 Nov, pp. e928–40,
- Lock G, Dirscherl M, Obermeier F, C. M. Gelbmann, C. Hellerbrand, A. Knoll, J. Scholmerich e W. Jilg, Hepatitis C — contamination of toothbrushes: myth or reality?, in J. Viral Hepat., vol. 13, nº 9, settembre 2006, pp. 571–3,
- Tohme RA, Holmberg SD, Is sexual contact a major mode of hepatitis C virus transmission?, in Hepatology, vol. 52, nº 4, giugno 2010, pp. 1497–505
- John Nicholas, Human Cancer Viruses: Principles of Transformation and Pathogenesis, Karger Publishers, 2008, pp. 98–,
- Zarski JP, Leroy V : « Counselling patients with hepatitis C”. J Hepatol 1999;31 Suppl 1:136-40
- Robério Amorim de Almeida Pondé, Hidden hazards of HCV transmission, in Medical microbiology and immunology, vol. 200, nº 1, 2011 Feb, pp. 7–11
- Minola E, Maccabruni A, Pacati I, Martinetti M. Amniocentes is as possibile risk factor for mother to infant transmission of hepatitis C virus. Hepatology 2001;33:1341-1342.
- Paternoster DM, Fabris F, Palù G, Santarossa C, Bracciante R, Snijders D, Floreani A. Intra-hepatic cholestais of pregnancy in hepatits C virus infection. Acta Obstetrica et Gynecologica Scandinavica 2002; 81(2):99-103.
- Zapata R, Sandoval L, Palma J, Hernandez I, Ribalta J, Reyes H, Sedano M, Toha D, Silva JJ. Ursodeoxycholic acid in the treatment of intrahepatic cholestasis of pregnancy.Liver Int. 2005 Jun;25(3):548-54.
- A Maheshwari, Thuluvath, PJ, Management of acute hepatitis C, in Clinics in liver disease, vol. 14, nº 1, 2010 Feb, pp. 169–76
- R Ozaras, Tahan, V, Acute hepatitis C: prevention and treatment, in Expert review of anti-infective therapy, vol. 7, nº 3, 2009 Apr, pp. 351–61,
- Resti M, Bortolotti F, Vajro P, Maggiore G. Guidelines for the screening and follow-up of infants born to anti-HCV positive mothers. Dig Liv Dis 2003; 35: 453-457.
- Perinatal transmission of hepatitis C virus infection. Indolfi G, Resti M.J Med Virol. 2009 May; 81(5):836-43.
- Update on vertical HIV transmission. Groginsky E, Bowdler N, Yankowitz J.J Reprod Med. 1998 Aug; 43(8):637-46.
- Resti M, Bortolotti F, Vajro P, et al: “Guidelines for the screening and follow-up of infants born to anti-HCV positive mothers”. Dig Liver Dis 2003;35:453-457
- Gower E, Estes C, Blach S, Razavi-Shearer K, Razavi H. Global epidemiology of the hepatitis C virus infection. J Hepatol. 2014
- GLOBAL REPORT ON ACCESS TO HEPATITIS C TREATMENT FOCUS ON OVERCOMING BARRIERS – OCTOBER 2016
- HCV Guidance: Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C – AASLD 2016
- Alborino F, Burighel A, Tiller FW, Van Helden J, Gabriel C, Raineri A, Catapano R, Stekel H. Valutazione multicentrica di un test di screening degli anticorpi anti-HCV di terza generazione completamente automatizzato con eccellente sensibilità e specificità. Med Microbiol Immunol. 2011; 200 : 77-83.
-
Colin C, Lanoir D, Touzet S, Meyaud-Kraemer L, Bailly F, Trepo C. Sensibilità e specificità dei test di rilevazione degli anticorpi del virus dell’epatite C di terza generazione: un’analisi della letteratura. J Viral Hepat. 2001; 8 : 87-95.
-
Mack CL, Gonzalez-Peralta RP, Gupta N, Leung D, Narkewicz MR, Roberts EA, Rosenthal P, Schwarz KB. Linee guida pratiche NASPGHAN: diagnosi e gestione dell’infezione da epatite C in lattanti, bambini e adolescenti. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012; 54 : 838-855.
-
Barrera JM, Francis B, Ercilla G, Nelles M, Achord D, Darner J, Lee SR. Miglioramento del rilevamento dell’anti-HCV nell’epatite post-trasfusionale mediante un ELISA di terza generazione. Vox Sang. 1995; 68 : 15-18.
- Campos-Outcalt D. Epatite C: nuove raccomandazioni per lo screening del CDC. J Fam Pract. 2012; 61 : 744-746.
Queste pagine fanno parte del sito fertilitycenter.it in internet da marzo 2011. I testi, le tabelle, i disegni e le immagini pubblicati in queste pagine sono coperte da copyright ma a disposizione di tutti per copia e riproduzione purchè venga citata la fonte con Link al sito www.fertilitycenter.it.
Ringrazio i lettori per la loro cortese attenzione e li prego di voler comunicare le loro osservazioni e consigli su eventuali errori o esposizioni incomplete.
Enzo Volpicelli.
36 commenti
I like the worthwhile info you supply within your posts.I
This web site is really a walk-through for all of the info you wanted about this and didn’t know who to ask. Glimpse here, and you’ll definitely discover it.
certainly like your web-site however you need to take a look at the spelling on quite a few of your
posts. A number of them are rife with spelling issues and I to find it very bothersome to tell the reality however I’ll surely come again again.
Hi, I want to subscribe for this webpage to obtain latest updates, therefore
where can i do it please help out.
Howdy! This post couldn’t be written any better!
Reading through this post reminds me of my old room mate!
He always kept talking about this. I will forward this article to him.
Fairly certain he will have a good read. Many thanks for sharing!
Thanks for finally writing about > Epatite C e gravidanza | FertilityCenter < Liked it!
Right now it seems like Movable Type is the preferred blogging platform out there right now.
(from what I’ve read) Is that what you’re using
on your blog?
Howdy, i read your blog occasionally and i own a similar one and i was just wondering if you get
a lot of spam comments? If so how do you stop it, any plugin or anything you can recommend?
I get so much lately it’s driving me insane so any help
is very much appreciated.
Hello There. I found your blog using msn.
That is a very neatly written article. I will make sure to bookmark
it and return to read extra of your useful info.
Thanks for the post. I’ll certainly return.
I am regular visitor, how are you everybody? This piece of writing posted at this
web site is really nice.
Just desire to say your article is as amazing. The clearness in your post is
simply nice and i can assume you are an expert on this subject.
Fine with your permission let me to grab your RSS feed to keep updated
with forthcoming post. Thanks a million and please keep up
the rewarding work.
Hey There. I found your blog using msn. This is a very smartly written article.
I will make sure to bookmark it and come back to read more of your useful info.
Thanks for the post. I will definitely return.
Magnificent beat ! I would like to apprentice while you amend your site, how could i subscribe for a blog website?
The account aided me a acceptable deal. I had
been a little bit acquainted of this your broadcast offered
bright clear idea
That is a good tip particularly to those fresh to the
blogosphere. Simple but very precise info… Thanks for sharing
this one. A must read post!
My brother recommended I might like this blog.
He was totally right. This post actually made my day.
You can not imagine simply how much time I had spent for this info!
Thanks!
Saved as a favorite, I like your web site!
I’ll right away grab your rss feed as I can not in finding your e-mail
subscription link or newsletter service. Do you
have any? Kindly permit me know so that I
may subscribe. Thanks.
Hi, yeah this article is genuinely pleasant and I
have learned lot of things from it on the topic of blogging.
thanks.
Hello, just wanted to mention, I liked this blog post.
It was practical. Keep on posting!
Hey there! I know this is kind of off topic but
I was wondering if you knew where I could get a captcha plugin for my comment form?
I’m using the same blog platform as yours and I’m having problems finding one?
Thanks a lot!
Right here is the right website for everyone
who really wants to understand this topic. You know so much its almost tough to
argue with you (not that I really will need to…HaHa).
You certainly put a new spin on a topic that’s been written about for
years. Excellent stuff, just great!
I appreciate, cause I discovered exactly what I used to be having a look for.
You’ve ended my four day lengthy hunt! God Bless you man. Have a nice day.
Bye
For newest information you have to go to see world wide web and on web I
found this site as a most excellent website for most up-to-date updates.
Great post. I was checking continuously this blog and
I am impressed! Very useful info specifically the last part 🙂
I care for such info much. I was looking for this certain information for
a very long time. Thank you and best of luck.
Superb blog! Do you have any tips and hints for aspiring writers?
I’m hoping to start my own blog soon but I’m a little lost
on everything. Would you recommend starting with a free platform like Wordpress or go for a paid option? There are so many
choices out there that I’m completely overwhelmed ..
Any tips? Cheers!
No matter if some one searches for his required thing, thus he/she
wishes to be available that in detail, so that thing is maintained over here.
When someone writes an post he/she maintains the idea of a user in his/her brain that how a user
can be aware of it. Therefore that’s why this piece of writing is outstdanding.
Thanks!
That is very fascinating, You’re a very skilled blogger.
I’ve joined your feed and stay up for searching for extra of your magnificent post.
Also, I have shared your website in my social networks
Pretty nice post. I just stumbled upon your blog and wished to say that I’ve truly enjoyed surfing around your
blog posts. In any case I will be subscribing
to your feed and I hope you write again soon!
Unquestionably believe that which you said.
Your favorite reason seemed to be at the net the simplest
thing to consider of. I say to you, I definitely get annoyed while other people consider worries that they plainly don’t realize about.
You controlled to hit the nail upon the top and defined out the whole thing
without having side effect , folks can take a signal.
Will probably be again to get more. Thank you
I am sure this post has touched all the internet viewers, its really really
good paragraph on building up new webpage.
Hi there! This post couldn’t be written much better! Reading through
this article reminds me of my previous roommate!
He always kept talking about this. I most certainly will
forward this information to him. Pretty sure he’ll have a great read.
Thanks for sharing!
It’s amazing designed for me to have a web site, which is helpful in support of
my know-how. thanks admin
Hey There. I found your weblog the usage of msn. This is a very smartly
written article. I’ll make sure to bookmark it and come back to read more of your helpful info.
Thank you for the post. I’ll definitely comeback.
I’m not sure why but this website is loading very slow
for me. Is anyone else having this problem or is it a problem on my end?
I’ll check back later and see if the problem still exists.
Wow, amazing blog layout! How long have you been blogging for?
you made blogging look easy. The overall look of your web site is wonderful,
let alone the content!