Insonnia e altri disturbi del sonno in gravidanza

I cambiamenti fisiologici e biochimici della gravidanza possono provocare insonnia, apnea ostruttiva, RERA (Respiratory Effort Related Arousal)  e sindrome delle gambe senza riposo (Restless Legs Syndrome, RLS) oltre a sonnolenza diurna. Tali disturbi iniziano a manifestarsi nel primo trimestre di gravidanza con l’aumentare delle concentrazioni plasmatiche di estrogeni e progesterone (1-11).

Il progesterone ha un effetto ipnotico ma riduce il tempo di sonno REM agendo non sui recettori specifici PR ma, tramite i suoi metaboliti, agisce sui recettori GABA (12-16).

Gli estrogeni, come pure il P4, riducono la fase di sonno REM e tale fenomeno sembra esplicarsi attraverso un aumentato turnover della norepinefrina e adrenalina nel tronco encefalico (17-24).

I disturbi del sonno nel 1° trimestre sono quasi sempre associati ad altri fastidi come stanchezza, nausea e vomito. Nel 2-3° trimestre aumenta la sonnolenza diurna e soprattutto il sonno è agitato ed accompagnato da sindrome delle gambe senza riposo e apnea ostruttiva (25-28). Nel III° trimestre il tempo di sonno notturno si riduce ancora di più ma la sua riduzione è compensata da frequenti riposini diurni e soprattutto post-prandiali che permettono di equilibrare il tempo totale di sonno a quello pre-gravidico (28-31) La ciclicità della secrezione di melatonina non risulta alterata (32).

Nell’immediato post-partum si ripresenta lo stesso quadro di disturbi del sonno osservato nel III° trimestre nella stessa paziente ma con un maggiore distress per le primipare che ovviamente affrontano le nuove esperienze e fatiche nell’accudire il neonato e ancor di più nelle mamme che allattano (33,34). Un discorso a parte meritano le puerpere affette da malattie invalidanti come l’asma, la gestosi ipertensiva, emicrania nelle quali ovviamente si avrà un’esacerbazione dei disturbi del sonno (35-38).

Apnea ostruttiva del sonno (OSAS, Obstructive Sleep Apnea Syndrome) –  è un disturbo del sonno caratterizzato da ripetuti (>5 per ora) episodi di apnea o ipopnea o RERA secondari all’ostruzione parziale o totale delle prime vie aeree. RERA (Respiratory Effort Related Arousal) si definisce come limitazione della respirazione con progressivo aumento dello sforzo respiratorio seguito da un repentino sblocco.

Epidemiologia – La frequenza stimata dell’OSAS è del 2% nelle donne non in gravidanza  mentre nelle donne in gravidanza è più elevata e si aggira tra il 10 e il 25% (48-51). Aumenta nelle donne in sovrappeso.

Eziologia: patologie respiratorie, tonsille ipertrofiche, deviazione del setto nasale,  ipertensione, malattie cardiovascolari, diabete e condizioni correlate al dolore cronico come la fibromialgia è ben nota. L’OSAS aumenta nelle donne in gravidanza,  obesità/sovrappeso, ostruzione delle vie aeree superiori (naso, bocca, gola), abuso di bevande alcoliche prima di andare a dormire, assunzione di sonniferi 

Sintomatologia: Le persone affette da OSAS in genere cominciano a russare pesantemente appena si addormentano. Il rumore del russamento è provocato dall’aria che cerca di passare attraverso le vie aeree parzialmente ostruite. Il russamento diventa sempre più forte, finché l’ostruzione diventa completa e l’individuo smette di respirare per qualche secondo, poi riprende a respirare con un rumore improvviso e il ciclo si ripete. Oltre a questa tipica manifestazione, le persone affette da sindrome delle apnee ostruttive nel sonno possono presentare:

• • eccessiva sonnolenza diurna (sul lavoro, mentre si legge o si guarda la televisione)
  • difficoltà a concentrarsi e a svolgere compiti, facili dimenticanze
  • colpi di sonno alla guida
  • cefalea al risvegli
  • bocca e gola a asciutte al risveglio
  • sudorazioni notturne
  • risvegli improvvisi con sensazione di soffocamento
  • nicturia (necessità di minzione notturna)

Sindrome delle gambe senza riposo (RLS) –  La RLS è un’altra condizione che può contribuire all’insonnia in gravidanza La sindrome delle gambe senza riposo è comune nella popolazione generale con un’incidenza compresa tra il 3,4% e il 10%. L’incidenza è molto più elevata nelle donne in gravidanza (27%-30%) e i sintomi peggiorano nel terzo trimestre. Per coloro che sviluppano la patologia durante la gravidanza, i sintomi di solito regrediscono dopo il parto. Nelle pazienti che soffrono di RLS prima della gravidanza, i sintomi possono peggiorare durante la gestazione (52-54).

Complicazioni dei disturbi del sonno nel post-partum: aumenta il rischio di umore instabile, depressione post-partum fino a psicosi conclamata (39-42).

Terapia:

• “IGIENE DEL SONNO”: è la strategia di prima scelta. Utile cenare e sospendere impegni lavorativi tre ore prima di andare a dormire. Bere molti liquidi durante il giorno, ma limitarne l’assunzione dopo le 17:00. E’ consentito bere mezza tazza di camomilla poco prima di andare a letto. A cena evitare  cibi piccanti e fritti che possono provocare pirosi e dispepsie. Se non si riesce a prendere sonno è meglio alzarsi e dedicarsi ad un’attività nota come tranquillizzante. A letto preferire la posizione sul lato sinistro con ginocchia ed anche piegate.
• Dicalmir® bustine filtro (Melatonina,  camomilla, finocchio, coriandolo, anice, liquirizia, cumino).
• Zzzquil® cpr gommose (Melatonina, Valeriana, Camomilla e Lavanda) 
• per l’insonnia moderata durante la gravidanza, possono essere utilizzati antistaminici come la doxilamina, che è sicura in gravidanza.
• Sonirem® gocce (Zolpidem tartrato) ipnotico non benzodiazepinico; farmaco di classe B quindi da assumere in gravidanza solo in casi gravi di disturbi del sonno e sempre sotto stretto controllo medico. 
• Assolutamente da evitare i derivati benzodiazepinici (Classe C) anche se studi più recenti non hanno trovato alcuna correlazione fra l’uso di benzodiazepine in gravidanza e aumento delle malformazioni fetale, in particolare labio-palatoschisi,
• Progesterone –  la somministrazione di progesterone ha effetti sedativi, riduce la veglia, accorcia la latenza e aumenta la durata del sonno con movimento oculare non rapido (NREM). I metaboliti del progesterone (allopregnanolone e pregnanolone) influiscono sui recettori cerebrali dell’acido γ-amino-butirrico A (GABA-A) che si ritiene siano responsabili di questi cambiamenti del sonno (43-47).
• Ferro e acido folico – La maggior parte dei farmaci per la RLS comportano rischi teratogeni per il feto in via di sviluppo. E’ utile prendere in considerazione l’integrazione prenatale di vitamine e ferro considerando che bassi livelli di folato e ferro aumentano il rischio di sviluppare la RLS durante la gravidanza.

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