Vasculopatie cerebrali

Le malattie cerebrovascolari possono colpire sia le arterie che le vene cerebrali e quelli più comunemente colpiti sono:

• Arterie carotidee:  le aa. carotidi (interne ed esterne) decorrono lungo la parte anteriore del collo a destra e a sinistra.
• Arterie vertebrali: questi vasi sanguigni corrono lungo la parte posteriore del collo a destra e a sinistra.

CLASSIFICAZIONE DELLE VASCULOPATIE CEREBRALI

• Ictus (Stroke) – è il tipo più comune di malattia cerebrovascolare. Si intende la morte di una porzione di cellule cerebrali in seguito ad una alterazione improvvisa di tipo ischemico o emorragico  del sistema vascolare che irrora il cervello.
• Attacco ischemico transitorio (TIA) o mini ictus. Crea una sintomatologia temporanea, solitamente causati da emboli, emorragie lievi, aterosclerosi o malformazioni vascolari.
• Malformazione artero-venosa (MAV).
• Aneurisma cerebrale.
• Stenosi dell’arteria carotidea
• Dissezione dell’arteria cervicale.
• Sindrome da vasocostrizione cerebrale reversibile.
• Emorragia subaracnoidea (SAH).
• Telangectasia emorragica ereditaria (HHT).
• Malattia di Moyamoya.

EPIDEMIOLOGIA – le vasculopatie cerebrali rappresentano

• terza causa di morte dopo cardiopatie e neoplasie
• prima causa di invalidità permanente
• incidenza: 1/1000 persone <70 anni; 30/1000 persone >70 anni.
• Colpisce gli uomini due volte più frequentemente rispetto alle donne
• Ictus ischemico: 80%; ictus emorragico: 20% dei casi

EZIOLOGIA

• Trombosi – di solito si verifica in aree in cui i vasi sanguigni sono ristretti o irregolari. Il danno cerebrale è causato dalla mancata irrorazione.
• Embolia cerebrale –  Il tipo più comune di embolia è di origine cardiaca in caso di tachi-aritmia come la fibrillazione atriale.
• Rottura di un vaso sanguigno (emorragia). Questo di solito si verifica in concomitanza con un un picco ipertensivo. Il danno, oltre che dal mancato apporto ematico è determinato anche dall’ipertensione endocranica conseguente all’emorragia.
• Arteriosclerosi – infiammazione cronica della tunica intima epiteliale delle arterie ⇒ ossidazione e accumulo delle lipoproteine nella parete arteriosa ⇒ placca aterosclerotica.
• Malformazioni artero-venose (MAV) cerebrali congenite
• Lesione cerebrale traumatica (TBI).
• Vasculite primaria da eziologia ignota o secondaria a lupus eritematoso diffuso (LES), varicella-zoster, artrite reumatoide,  m. di Behcet, granulomatosi, porpora trombotica trombocitopenica, uso di anfetamine, cocaina, eroina. La vasculite primaria del SNC ha un’incidenza di 2,4 casi ogni 1 milione di persone, con una mortalità associata dell’8-23% e un rischio del 25% di grave disabilità (24-31). I glucocorticoidi e l’immunosoppressore ciclofosfamide sono i pilastri del trattamento della vasculite primaria del SNC.  Il trattamento viene solitamente eseguito con una fase di induzione seguita da almeno 2 anni di terapia di mantenimento. Gli immunosoppressori Rituximab o tocilizumab possono essere utilizzati per i casi resistenti. 
• PHACES (Posterior fossa, Hemangioma, Arterial, Cardiac, Eye, Sternal).  Syndrome – patologia neurocutanea a eziologia sconosciuta. Presenza congenita di larghi emangiomi facciali e anomali vascolo-cerebrali. Le anomalie arteriose congenite più comunemente rilevate includono occlusioni e stenosi congenite,  displasia, origine o decorso aberrante, ipoplasia e assenza o agenesia. Sembra esserci una stretta correlazione tra la distribuzione regionale degli emangiomi cervico-facciali e le sedi delle anomalie vascolari (e cardiache) intracraniche ed extracraniche. Non rara la presenza di anomalie della fossa posteriore come l’ipoplasia cerebellare spesso ipsilateralmente all’emangioma cutaneo. Possono presentarsi inoltre patologie cardiovascolari spesso diagnosticate in utero in associazione a polidramnios e idrope fetale. L’ecocardiografia transtoracica seguita da cateterismo cardiaco durante l’infanzia ha rivelato malformazioni multiple, tra cui tetralogia di Fallot, interruzione dell’arco aortico destro, atresia dell’arteria succlavia destra, stenosi di aorta discendente distale. In particolare, le lesioni vascolari toraciche e cerebrali si sono verificate in associazione a emangiomatosi diffusa che coinvolgeva fegato, testa e collo.

FATTORI DI RISCHIO: età, sesso, etnia, anamnesi familiare positiva. Altri fattori di rischio: fumo, obesità, diabete mellito, dislipidemia, ipertensione arteriosa, fibrillazione atriale.

SINTOMATOLOGIA

I sintomi della malattia cerebrovascolare variano a seconda dell’area del cervello interessata. I sintomi più frequenti includono:

• Problemi di equilibrio, debolezza e/o disturbi dell’andatura
• Delirio.
• Svenimento.
• Perdita della vista, riduzione del campo visivo o visione doppia.
• formicolio, spesso su un lato del corpo
• Deficit neurologico focale che si manifesta con paralisi o debolezza su un lato del corpo o del viso e/o deficit sensitivo.
• Cefalea improvvisa e grave.
• Difficoltà a parlare o a comprendere il discorso (afasia).
• Linguaggio confuso (disartria).
• Difficoltà di memoria, soprattutto a breve termine
• Sbalzi d’umore e cambiamenti di personalità
• vomito (in caso di emorragia)

DIAGNOSI DIFFERENZIALE: neoplasie cerebrali, ascesso cerebrale, ematoma subdurale cronico, vasculite cerebrale.

DIAGNOSTICA:

• TAC cerebrale
• Angio-MRI: le zone di atrofia appaiono ipodense mentre le zone con espandimento emorragico si presentano come zone iperdense.
• Ecocolordoppler dei tronchi sovraortici (TSA)
• Elettroencefalogramma (EEG).
• Puntura lombare.
• Esami ematochimici – possono essere eseguiti per valutare i livelli di colesterolo, glicemia e fattori di coagulazione del sangue, potenzialmente collegati alle vasculopatie cerebrali.

TERAPIA

• Farmaci antipertensivi
• Farmaci anticoagulanti.
• Farmaci per il risveglio: Flumazenil® fiale im/ev
• Calcio-antagonisti: Nimodipina (Nimotop® 10 mg/50 ml H, gocce), Amlodipina (Norvasc cpr 5 mg, 10 mg): può oltrepassare la barriera emato-encefalica e viene utilizzata per prevenire il vasospasmo cerebrale o contrastarlo. Verapamil (Isoptin®).
• Prednisone 60-120 mg (Urbason fl im ev 40 mg)
• Farmaci ipoglicemizzanti.
• Farmaci ipocolesterolemizzanti (statine).

In caso di grave blocco dei vasi sanguigni, potrebbe essere necessario un intervento chirurgico. I tipi di intervento chirurgico possono includere:

• angioplastica carotidea, si gonfia un catetere con punta a palloncino all’interno dell’arteria per ripristinare un adeguato calibro vascolare.
• Endoarterectomia carotidea, si esegue incisione dell’arteria carotide per rimuovere la placca.
• Stenting carotideo, si inserisce uno  stent nell’arteria carotide per migliorare il flusso sanguigno.
• trombectomia meccanica tramite catetere, si inserisce un catetere nell’arteria insieme a un dispositivo per aspirare il coagulo di sangue.

PREVENZIONE

È possibile ridurre il rischio di malattie cerebrovascolari:

• Life style
• Abolizione del fumo
• Controllo della pressione arteriosa
• Controllo del peso
• dieta iposodica, ipolipidica, normo-ipocalorica
• Esercizio  fisico
• Limitare il consumo di alcol (l’alcool induce ipertensione arteriosa)
• Non usare droghe ricreative.
• Controllo di glicemia e lipidemia
• Riduzione dello stress. Tecniche di gestione dello stress come la meditazione, lo yoga e la terapia cognitivo-comportamentale possono aiutare a ridurlo;
• ASA 100-200 mg/die in caso di aritmia cardiaca come la fibrillazione atriale.
• Valutare il rischio di trombosi rispetto ai benefici della terapia ormonale sostitutiva in  menopausa.

References:

1. Bonnet, W., Dowling, M. M., & Felling, R. J. (2024). Cerebral vasculopathies. In Rosenberg’s Molecular and Genetic Basis of Neurological and Psychiatric Disease, Seventh Edition: Volume 2 (Vol. 2, pp. 689-708)
2. Jennifer E Soun, Jae W Song, Javier M Romero, Pamela W Schaefer: Central nervous system vasculopathies. Radiol Clin North Am 2019; 57(6):1117-1131.
3. CNS vasculopathies: Challenging mimickers of primary angiitis of the central nervous system. Cho TA, Jones A.Best Pract Res Clin Rheumatol. 2020 Aug;34(4):101569. doi: 10.1016/j.berh.2020.101569. Epub 2020 Aug 25.PMID: 32859518Review.
4. Small vessel vasculopathies affecting the central nervous system. Bousser MG, Biousse V.J Neuroophthalmol. 2004 Mar;24(1):56-61.
5. [Central nervous system vasculitides: an update]. Néel A, Pagnoux C, Guillevin L, Hamidou M.Rev Med Interne. 2012 Jul;33(7):381-9. 
6. Central nervous system vasculitis in children. Benseler SM.Curr Rheumatol Rep. 2006 Dec;8(6):442-9. 
7. Primary central nervous system vasculitis – An update on diagnosis, differential diagnosis and treatment. Kraemer M, Berlit P.J Neurol Sci. 2021 May 15;424:117422. 
8. Julian R. Youmans “Youmans Neurological Surgery”, 4 th ed. (1997); Publisher: W.B. Saunders Company; ISBN-10: 0721668453; ISBN-13: 978-0721668451 (Fig. 58-1 ÷ 16 [except 6, 8, 9])
9. Mark S. Greenberg “Handbook of Neurosurgery” 7th ed. (2010); Publisher: Thieme Medical Publishers; ISBN-13:978-1604063264 (p. 1170-1174) >>
10. Christopher G. Goetz “Textbook of Clinical Neurology”, 1st ed. (1999); Publisher: W.B. Saunders Company; ISBN 0-7216-6423-7 (ch. 22, 45: p. 372-399, 417-420, 423-427, 907-932) >>
11. Lewis P. Rowland “Merritt’s Textbook of Neurology”, 9th ed. (1995); Publisher: Williams & Wilkins; ISBN-10:0683074008; ISBN-13: 978-0683074000 (ch. 16, 152, section IV: p. 82-93, 227-293, 426, 431-433, 443, 952-962) >>
12. Howard L. Weiner “Neurology (House Officer Series)”, 5th ed. (1994); Publisher: Williams & Wilkins; ISBN-10:0683089064; ISBN-13: 978-0683089066 (p. 16-45) >>
13. Antanas R. Gvazdaitis, K. Jacikevičius „Galvos smegenų kietojo dangalo arterioveninių jungčių diagnostika irgydymas“ (Neurologijos seminarai 2004; 1(19): p. 39-42) >>
14. Arimantas Tamašauskas „Galvos smegenų kraujagyslių neurochirurgija“ (2000); Leidykla: Kaunas, Technologija 10. Rimantas Vilcinis “Neurotraumatologija” (1999)
15. Marshall B. Allen, Ross H. Miller “Essentials of Neurosurgery: a guide to clinical practice”, 1995; Publisher: McGraw-Hill, Inc.; ISBN-10: 0070011168; ISBN-13: 978-0070011168 (p. 251-331) >>
16.  Richard Prayson “Neuropathology Review”, 2nd ed. (2008); Publisher: Humana Press, a part of Springer Science+Business Media, LLC; ISBN: 978-1-58829-895-9; e-ISBN: 978-1-59745-219-9 (ch. 2: p. 8-9) >>
17. Richard A. Prayson “Practical Differential Diagnosis in Surgical Neuropathology” (2000); Publisher: Humana Press Inc.; ISBN 0-89603-817-3 (Figures: 32-1 ÷ 7) >>
18. Dawna Armstrong, William Halliday, Cynthia Hawkins “Pediatric Neuropathology (text-atlas)” (2007); Publisher: Springer; ISBN 978-4-431-70246-7 (Figures: 5.4-1 ÷ 2., 5.1-1. ÷ 6) >>
19. Guidelines Updated for Treatment of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage in Adults (“Stroke”; published online May 3, 2007)
20. Szirmai I, Vastagh I, Szombathelyi E, Kamondi A. Strategic infarcts of the thalamus in vascular dementia. J Neurol Sci. 2002;203-204:91–97.
21. Auchus AP, Chen CP, Sodagar SN, Thong M, Sng EC. Single stroke dementia: insights from 12 cases in Singapore. J Neurol Sci. 2002;203-204:85–89.
22. Snowdon DA, Greiner LH, Mortimer JA, Riley KP, Greiner PA, Markesbery WR. Brain infarction and the clinical expression of Alzheimer disease. The Nun Study. JAMA. 1997;277:813–817.
23. Vinters HV, Ellis WG, Zarow C, Zaias BW, Jagust WJ, Mack WJ, Chui HC. Neuropathologic substrates of ischemic vascular dementia. J Neuropathol Exp Neurol. 2000;59:931–945.
24. MRI and angiographic diagnosis of lupus cerebral vasculitis. Liem MD, Gzesh DJ, Flanders AE.Neuroradiology. 1996 Feb;38(2):134-6.
25. [Diffuse corticoid-sensitive cerebral arteritis (author’s transl)]. Rondot P, de Recondo J, Benhamou CL, Sicard D, Daumas-Duport C.Ann Med Interne (Paris). 1980;131(4):203-8.
26.  “Cerebral Vasculitis”. Prime Health Channel. 19 December 2012. Retrieved 1 May 2015.
27. Scolding NJ, Jayne DR, Zajicek JP, Meyer PA, Wraight EP, Lockwood CM (January 1997). “Cerebral vasculitis–recognition, diagnosis and management”. QJM. 90 (1): 61–73.
28. Rehman HU (November 2000). “Primary angiitis of the central nervous system”. J R Soc Med. 93 (11): 586–8 Retrieved 2008-07-23.
29. Beuker, Carolin; Strunk, Daniel; Rawal, Rajesh; Schmidt-Pogoda, Antje; Werring, Nils; Milles, Lennart; Ruck, Tobias; Wiendl, Heinz; Meuth, Sven; Minnerup, Heike; Minnerup, Jens (November 2021). “Primary Angiitis of the CNS: A Systematic Review and Meta-analysis”. Neurology Neuroimmunology & Neuroinflammation. 8 (6). 
30. Salvarani, Carlo; Hunder, Gene G.; Brown, Robert D. (19 September 2024). “Primary Central Nervous System Vasculitis”. New England Journal of Medicine. 391 (11): 1028–1037.
31. Pascarella, Rosario; Antonenko, Katherina; Boulouis, Grégoire; De Boysson, Hubert; Giannini, Caterina; Heldner, Mirjam R; Kargiotis, Odysseas; Nguyen, Thanh N; Rice, Claire M; Salvarani, Carlo; Schmidt-Pogoda, Antje; Strbian, Daniel; Hussain, Salman; Zedde, Marialuisa (December 2023). “European Stroke Organisation (ESO) guidelines on Primary Angiitis of the Central Nervous System (PACNS)”. European Stroke Journal. 8 (4): 842–879.