Dissecazione dell’arteria mesenterica superiore

La dissecazione dell’arteria mesenterica superiore (MAD) è una lesione dell’intima vascolare con risultante penetrazione del sangue nella parete arteriosa e scollamento degli strati della parete del vaso.

EPIDEMIOLOGIA – Solitamente osservata con la dissezione aortica, questa lesione raramente può verificarsi in modo isolato.

EZIOLOGIA – ipertensione arteriosa,  fumo, vasculite, afta epizootica, mediolisi arteriosa segmentale, aneurisma micotico,  diabete, aterosclerosi, iperlipidemia e anamnesi familiare positiva.

FISIOPATOLOGIA – il  presunto meccanismo della dissezione della SMA è la rottura dell’intima che porta ad un’emorragia negli strati mediale e avventizio che può estendersi su una distanza variabile.

SINTOMATOLOGIA – La presentazione clinica può variare dalla scoperta accidentale senza sintomi al dolore addominale acuto per ischemia intestinale o peritonite, shock per rottura vascolare con emoperitoneo e decesso.
L’insorgenza del dolore è spesso improvvisa e si localizza in sede addominale (epigastrico, periombelicale), lombare o toracica. Raramente è presente melena.
Inoltre i pazienti presentano comunemente nausea, vomito, distensione addominale, diarrea, dolore postprandiale, perdita di peso e spesso questi sintomi sono presenti da alcune settimane o mesi cioè a  decorso subacuto o cronico, tipico della dissecazione della SMA a lenta evoluzione.

EVOLUZIONE DELLA PATOLOGIA

• rimodellamento completo: definito come assenza di stenosi residua o occlusione dell’arteria, nessun falso lume e nessun trombo intramurale.
• miglioramento della lesione, ma che mostra stenosi residua o trombo intramurale.
• aggravamento della stenosi del vero lume
• degenerazione aneurismatica del falso lume.

DIAGNOSTICA –

• USG – L’ecografia rivela la lesione del lembo intimale che talvolta è nascosto dietro il trombo del falso lume della SMA. L’ecocolor doppler rivela un flusso anterogrado nel lume anteriore (quello vero, fisiologico) e un flusso retrogrado nel lume posteriore (falso lume, aneurismatico).
• Angio-TAC – L’accuratezza dell’angiografia TC è quasi la stessa dell’arteriografia convenzionale con i vantaggi di una ridotta morbilità e di una minore esposizione alle radiazioni. Fornisce inoltre una vista tridimensionale dei bordi luminali e degli organi extraluminali e può essere eseguita più rapidamente rispetto all’arteriografia convenzionale. Nella TC senza mezzo di contrasto, la SMA è spesso ingrandita. Le immagini postcontrastografiche spesso mostrano un lembo all’interno del vaso in situazioni acute
• L’angio-RM e la laparoscopia diagnostica sono altre due metodiche utilizzate più raramente.

Da notare che non vi è stato alcun ruolo per gli esami del sangue o le radiografie addominali nella diagnosi della dissezione della SMA.

La dissezione della SMA dovrebbe essere sospettata in tutti i pazienti che presentano dolore addominale intrattabile e che presentano uno o più fattori di rischio per la malattia aterosclerotica vascolare.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE –  tra le più importanti rientrano la trombosi e l’aneurisma dell’arteria mesenterica superiore, appendicite, colecistite, nefrolitiasi, pancreatite e ischemia mesenterica.

TERAPIA – 

• trattamento conservativo – è possibile in circa il 40% dei casi non complicati cioè quando i pazienti sono emodinamicamente stabili e non presentano evidenze cliniche o di imaging di rottura della dissezione della SMA.
• terapia anticoagulante o antiaggregante:  non inverte né arresta la progressione della dissezione ma previene la formazione di trombi e la sua embolizzazione distale.
• trombectomia
• bypass mesenterico  è la procedura più comune. Si utilizza un innesto di vena safena oppure arteria femorale superficiale, arteria radiale o innesti protesici. Possono essere utilizzati il ​​bypass aortoiliaco infrarenale, il bypass protesico aortomesenterico superiore, il bypass dell’arteria radiale e il bypass gastroepiploico destro. Il follow-up in questi pazienti sottoposti a rivascolarizzazione endovascolare varia da 2 a 50 mesi, con un follow-up medio di 16 mesi.
• Stent: la tecnica endovascolare è una procedura minimamente invasiva, previene la progressione della dissezione e fornisce un sollievo immediato dall’ischemia con degenze ospedaliere più brevi. Nella maggior parte dei casi sono stati utilizzati stent fino a un diametro di 10 mm e una lunghezza di 10 cm. Non ci sono dati sufficienti sui tipi di stent da utilizzare, ma gli stent autoespandibili sono popolari tra i gastroenterologi.
• In caso di aneurisma – gli aneurismi possono essere resecati oppure praticare l’aneurismorrafia  insieme all’innesto.
• resezione dell’intestino tenue e digiunostomia

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