Ultimo aggiornamento: 25/01/2026

La mola vescicolare (o Mola Idatiforme) è la più nota patologia del trofoblasto causata da una fecondazione anomala. Essa è una degenerazione cistica della placenta (villi coriali e trofoblasto).  I villi conservano la proprietà endocrina (produzione di HCG) e infiltrativa ma non lo scambio nutritivo con il sistema circolatorio materno. Generalmente la mola vescicolare insorge alla fine del 2° mese di gravidanza a seguito della ritenzione di un blighted ovum o di un aborto interno ed è espulsa spontaneamente al 4° mese. Può evolvere  in neoplasia trofoblastica gestazionale (GTN).

 CLASSIFICAZIONE:

La mola vescicolare si distingue in benigna o non invasiva e maligna o destruens.  La mola benigna si distingue in parziale e totale o completa in rapporto all’estensione. Entrambe possono essere embrionate o anembrionate.  La mola benigna in genere è parziale e spesso è embrionata. Nella mola totale il processo interessa l’intera placenta con degenerazione cistica dei villi coriali e  iperplasia diffusa del trofoblasto; in genere la mola totale è anembrionata.

I feti, le cui placente presentano degenerazione molare frequentemente sono affetti da anomalie cromosomiche (es. cariotipo triploide 46 XXY; 46 XXX).

La mola destruens differisce dalla mola vescicolare non invasiva per il carattere più invasivo ed aggressivo, potendo invadere il miometrio e le strutture adiacenti. Non è da considerare una neoplasia maligna.

EVOLUZIONE: la mola benigna in circa il 20% dei casi esita in mola destruens oppure in  corioncarcinoma. Quando più è accentuata la proliferazione trofoblastica, tanto più probabile è la malignità.

Frequenza – colpisce le pluripare più spesso che le primipare con un rapporto 4:1 a favore delle pluripare. Nei paesi europei si riporta una frequenza di un caso ogni 1.000 gravidanze circa.  Tali valori aumentano drammaticamente se si prendono in considerazione paesi a minor indice di industrializzazione e con tenore di vita più scadente. L’incidenza della mola embrionata è molto variabile e meno frequente della mola anembrionata (5% vs 95%).

 EPIDEMIOLOGIA

la mola vescicolare è stata correlata ad alcuni fattori predisponenti, capaci di determinare cioè un terreno favorevole all’insorgenza della malattia trofoblastica:

1. anamnesi positiva per aborti o mola vescicolare
2. Età: risulta più colpito il periodo posto agli estremi della maturità sessuale (<20 e >40 anni)
3. Stato sociale: risultano più colpiti i soggetti malnutriti e meno abbienti
4. Pluriparità
5. Distribuzione geografica: l’incidenza della malattia trofoblastica presso le popolazioni orientali è di 1/126 gravidanze, mentre fra le popolazioni occidentali è di 1/3-4000
6. Gruppo sanguigno: risultano più colpite le pazienti di gruppi B ed AB e quelle che presentano isogruppo con il partner
7. Gemellarità bicoriale
8. Precocità del menarca
9. Depressione immunitaria

EZIOLOGIA: fecondazione di un ovocita  da parte di materiale genomico paterno anomalo  e successiva degenerazione cistica del tessuto placentare, che, a differenza del normale sviluppo gestazionale, lo predispone alla trasformazione neoplastica. Altri fattori eziologici considerati sono:

1. la morte precoce dell’embrione (provocata da fattori genetici, infezioni virali e  batteriche, deficit nutrizionali ed immunologici, disendocrinopatie)  ed il suo riassorbimento determina trombizzazione vascolare placentare e alterazione patologica del villo,
2. insufficiente vascolarizzazione del trofoblasto sarebbe il primum movens cui segue la morte dell’embrione e l’alterazione del villo.
3. Abnorme invasità del trofoblasto cui segue trombizzazione vascolare, degenerazione idropica dei villi coriali e morte fetale.

Nilsson (1981) riferisce come nel 50% dei quadri di blighted ovum l’esame istologico mette in evidenza gli aspetti degenerativi del trofoblasto; tale percentuale scende al 30% nei casi di missed abortion con embrione <5 mm di lunghezza e addirittura al 5% nei casi con embrione >5 mm. Appare chiaro come tutti i casi in cui si evidenzi un blighted ovum od un missed abortion nel primo trimestre vadano non solo tempestivamente sottoposti a revisione strumentale della cavità uterina, ma come il materiale asportato debba sistematicamente essere sottoposto ad esame istologico per mettere in evidenza eventuali aspetti degenerativi.

QUADRO CLINICO: possiamo considerare alcuni aspetti della manifestazione della malattia trofoblastica:

• metrorragie irregolari nel corso del primo trimestre di gravidanza, dovute all’infiltrazione dei vasi sanguigni  da parte del trofoblasto. Costituiscono il primo sintomo della mola vescicolare.
• Dolori addominali con irradiazioni lombosacrali simili alla minaccia di aborto
• Aumento di volume dell’utero rispetto all’epoca gestazionale (tipico aumento “a scatto”) e diminuzione di consistenza dell’utero
• iperemesi resistente alle comuni terapie;
• tumefazioni annessiali mono o bilaterali corrispondenti a cisti luteiniche provocate dall’eccessiva produzione di HCG da parte del trofoblasto.
• segni clinici di gestosi che può evolvere in gestosi e  pre/eclampsia se la mola vescicolare supera il 5° mese.
• Dispnea, insufficienza respiratoria ed edema polmonare: sono i sintomi di metastasi polmonare corrispondenti alla gravità dell’invasione metastatica.

DIAGNOSI: è basata, oltre che su esame clinico e sintomatologia,  su una serie di dati strumentali e di laboratorio

• HCG sierica aumentata: e in costante aumento.
• HPRL (Prolattina): costantemente aumentata.
• Transaminasi, in particolare SGOT aumentate.
• Globuline sieriche aumentate.
• Albumina e proteine totali diminuite
• Rx/TC torace – valutazione basale del parenchima polmonare e rilevare potenziali metastasi polmonari.
• USG pelvica: Il tradizionale quadro ecografico della mola vescicolare  “a tempesta di neve” descritto da Donald nel 1961, è ormai un ricordo storico. L’anticipazione del tempo di diagnosi ci consegna un’immagine ecografica che in caso di mola vescicolare completa anembrionata  a 10-12 settimane può essere descritta come “swisse-cheese-like” e “cluster of grapes”, a grappolo d’uva”. In caso di mola vescicolare a 6-7 settimane si nota solo un’ipertrofia localizzata del trofoblasto, aumento di volume della camera gestazionale e in generale un quadro simile al “blighted ovum”. In successivi esami a 8-10 settimane cominciano a comparire delle tipiche vescicole nel trofoblasto precedentemente osservato ipertrofico.  Raramente compaiono echi embrionali.

Le vescicole vanno misurate in vista di ulteriore sorveglianza.  Inizialmente sono inferiori a 2 mm e possono progressivamente raggiungere i 10 mm.

Qualche volta si possono riscontrare ampie lacune anecogene all’interno del tessuto molare, oppure aree anecogene falciformi alla sua periferia: esse rappresentano zone di degenerazione emorragica. 

Cisti ovariche teco-luteiniche: secondarie all’elevato livello di gonadotropine prodotte dal tessuto molare. Appaiono ecograficamente come formazioni cistiche multiloculate, di dimensioni anche considerevoli (fino a 10 cm).  Tali cisti possono persistere fino ad un periodo di almeno 4 mesi dopo lo svuotamento della mola; la rottura delle cisti è rara, verificandosi in circa l’1-2% dei casi.

 Diagnosi Differenziale:

• Miomi si distinguono dal tessuto molare per la disposizione  “a spirale” degli echi all’interno del nodulo.
• Idrope placentare associata spesso ad aborto incompleto; ricorrere al dosaggio della ß-HCG che risulta decisamente inferiore a quello della mole.
• Cancro ovarico

ANATOMIA PATOLOGICA:

All’esame macroscopico la mola vescicolare appare come un ammasso di vescicole di diametro molto variabile (da qualche millimetro ad 1-2 cm), riunite fra loro da sottili tralci.  Completa assenza di caratteristiche embrionali ed extraembrionali, come il sacco vitellino e il cordone ombelicale.  Le vescicole hanno pareti sottilissime e contengono un liquido chiaro. La mola può raggiungere nel suo insieme un volume considerevole (a volte supera il peso di 1 Kg).

Dal punto di vista anatomo-patologico, la mola vescicolare è caratterizzata da una triade di elementi rappresentata da:

1. Alterazione del microcircolo placentare
2. proliferazione del trofoblasto,
3. degenerazione idropica dei villi coriali 

 Secondo Sabbagha (1979) le mole parziali, che rappresentano il 75% dei casi, si presentano con villi molto piccoli (<5 mm) spesso con cariotipi anormali, e molto raramente evolvono in coriocarcinoma.

Le mole vescicolari totali, invece, che rappresentano solo il 25%, presentano dei villi di dimensioni molto maggiori (>9 cm), non sono mai associate a presenza d’embrioni e presentano un cariotipo normale. Il 2,5% evolvono in coriocarcinoma.

ESAME ISTOLOGICO –   L’esame istopatologico del tessuto ottenuto dall’evacuazione uterina è il gold standard per stabilire una diagnosi definitiva di HM e per consentire la distinzione tra i tipi di HM.  Nell’HM totale i villi coriali sono uniformemente ingranditi ed edematosi, con formazione di cisterna centrale e assenza di vasi fetali. La proliferazione trofoblastica è diffusa, circonferenziale e presenta frequentemente atipie nucleari.

Il marcatore immunoistochimico p57, che è impresso a livello materno ed espresso a livello paterno, è uno strumento cruciale nella diagnosi differenziale: è assente nella HM completa a causa della sua origine androgenetica ed è presente nella HM parziale e nelle gravidanze non molari.

MOLA PARZIALE:

La mola parziale è caratterizzata da una miscela di villi coriali normali e villi coriali idropici con contorni irregolari e scarsa iperplasia trofoblastica focale, senza atipie significative e dalla coesistenza del feto, che spesso presenta anomalie multiple e frequentemente un cariotipo triploide. La gravidanza deve essere interrotta se non lo è già spontaneamente.

MOLA EMBRIONATA:

Simile alla mola parziale, ma molto meno frequente, è la mola embrionata, in cui un feto ecograficamente normale coesiste con una mola completa. L’ipotesi patogenetica più accreditata di tale patologia è che essa derivi da una gravidanza gemellare biovulare con degenerazione molare di uno dei due prodotti del concepimento.

La differenza fondamentale tra mola parziale e mola embrionata è nella prognosi in quanto la mola parziale non è considerata una entità potenzialmente maligna, a differenza della mola embrionata.  La diagnosi ecografica differenziale tra queste due patologie, purtroppo, non è sempre possibile. Teoricamente nella mola embrionata il feto e la placenta normale dovrebbero essere riconosciuti distintamente dal tessuto molare, mentre nella mola parziale la placenta unica presenta in gran parte il tipico aspetto vescicolare. La diagnosi differenziale, tuttavia, non è cruciale in quanto in ciascun caso il trattamento immediato è identico e consiste nello svuotamento della cavità uterina. L’esame istologico consentirà la diagnosi e il trattamento definitivo.

Il problema si pone solo con quelle forme in cui la degenerazione molare si accompagna ad un feto vitale. In tali casi il trattamento è oggetto di controversie: sebbene siano stati riportati casi di feti portati a termine senza complicanze materne, la maggior parte degli Autori suggerisce lo svuotamento immediato dell’utero, in particolare per i sintomi progressivi di preeclampsia che possono insorgere nel 2° trimestre. Quando un feto cromosomicamente normale si associa ad una mole le chances di sopravvivenza sono dell’ordine del 40%-70% soprattutto se supera le 28 settimane; ma la gravidanza è spesso complicata da ipertensione ed emorragie.  Il rischio di degenerazione maligna del trofoblasto è del 10%.

 TERAPIA DELLA MOLA VESCICOLARE:

La terapia della mola vescicolare è basata sullo svuotamento e revisione della cavità uterina a cui è consigliato di associare un trattamento chemioterapico.

Terapia chirurgica:

• dilatatazione cervicale:   l’applicazione di una candeletta di gemeprost, analogo di PG E₁ (Cervidil 1 mg) 1-2 ore prima dell’intervento, ammorbidisce il collo dell’utero e facilita molto la sua dilatazione mediante dilatatori metallici  di Hegar fino al n. 12 ½, misura minima per poter introdurre una pinza ad anelli.
• Svuotamento mediante pinze ad anelli  di Foerster oppure con pinza di Winter che presenta un diametro trasversale degli anelli inferiore a quello della più nota Foerster.
• Curetage mediante curette di Sims più grandi possibili
• Isterosuzione con cannule di Karman: è la tecnica gold standard per lo svuotamento uterino. Utile sempre un passaggio con curette di Sims e scovolamento iodato.

Lo svuotamento e il curetage uterino vanno sempre eseguiti sotto infusione endovenosa di ossitocina o meglio Sulprostone, analogo della PG E₂  (Nalador 1 fl 2 ml  0.5 mg e.v. diluita in flebo) per favorireun completo svuotamento, evitare perforazioni uterine e prevenire atonie ed emorragie uterine post-revisione.

In presenza di emorragia di scarsa entità si può ricorrere a raschiamenti successivi, ma in presenza di cospicue perdite ematiche, di un utero notevolmente aumentato di volume, di un’epoca gestazionale avanzata e in donne pluripare di età avanzata e senza desiderio di prole, molti Autori procedono ad isterectomia totale. La presenza di cisti luteiniche a carico delle ovaie non richiede alcun intervento perchè queste formazioni, in caso di evoluzione benigna, regrediscono spontaneamente dopo l’evacuazione della mola.

Il campione di tessuto deve essere adeguatamente conservato in formalina tamponata e inviato per l’esame istologico a un laboratorio di patologia specializzato.

Immunoprofilassi anti-Rh – Recenti raccomandazioni dell’American College of Obstetricians and Gynecologists e della Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada mettono in dubbio la necessità della profilassi anti-Rh nel contesto dell’evacuazione uterina per la perdita di gravidanza nel primo trimestre. Nei casi di HM totale, la profilassi anti-Rh non è richiesta solo se una diagnosi di CHM viene confermata entro 72 ore da un’emorragia iniziale o dall’evacuazione dell’utero, poiché il tessuto molare è privo di globuli rossi fetali che possono innescare l’alloimmunizzazione materna. Tuttavia, nei casi di HM parziale, soprattutto quando l’età gestazionale supera le 12 settimane, è giustificato un approccio più individualizzato, con una potenziale discussione sull’utilità della profilassi anti-Rh.

Chemioterapia:

1)        Profilattica: alcuni autori consigliano di somministrare prima dell’evacuazione o prima del raschiamento un ciclo di Methotrexate. In questo caso l’intervento viene effettuato al 3° giorno del trattamento.

2)      Dopo l’evacuazione: si somministra un ciclo di 5 gg. di Methotrexate, antagonista dell’acido folico, alla dose di 0,6-1 mg/Kg per via orale:

Es: Methotrexate cpr 2,5 mg: 6 cpr/die x 10 gg.  La dose varia a seconda della tolleranza del soggetto. Nei casi di grave intolleranza gastrica si utilizza la via parentale: Es: Methotrexate flac. 50 mg: ½ fl. (25 mg)/48 h x 4 volte oppure: ½ flac. x 2 volte a settimana x 3 settimane.  Nei casi di grave alterazione epatica o renale si può sostituire il MTX con Actinomicina D, che possiede un’attività meno tossica: essa va somministrata per via e.v. alla dose di 0,5-1 mg al dì per 5 gg. Il preparato è altamente corrosivo per cui va somministrato diluito al 5% in soluzione fisiologica.  Es: Cosmagen fl. 0,5 mg: 1-2 fl/die diluite in 500 cc di soluzione fisiologica.

Dopo un ciclo di trattamento è opportuno controllare il quadro ematologico (GR, GB e piastrine):

3)      Cicli successivi di chemioterapia: si devono effettuare se permangono segni clinici e biologici della malattia trofoblastica, interponendo fra un ciclo e l’altro 15 gg di riposo e controllando attentamente i segni di intolleranza farmacologica e i fenomeni tossici. Nel caso che si debba ricorrere ad isterectomia, questa deve essere effettuata elettivamente al 3° giorno del ciclo di terapia con MXT o Actinomicina D.

FOLLOW-UP DELLA MOLA VESCICOLARE

L’evoluzione benigna della malattia trofoblastica è confermata da segni clinici quali la remissione della metrorragia, l’involuzione uterina, l’involuzione delle cisti luteiniche ovariche, la ripresa regolare dei cicli mestruali e la negativizzazione della HCG. Il dosaggio sierico della ß-HCG deve essere effettuato settimanalmente per 6-8 settimane successive all’evacuazione. Durante il 1° anno si devono effettuare anche controlli clinici mensili, per il primo trimestre e bimensili per il 2°, 3°, 4° trimestre.

Mola Vescicolare Invasiva  o Destruens o Corionadenoma:

E’ una particolare forma di mola vescicolare, ma con un particolare potere invasivo del trofoblasto che penetra nel miometrio fino a raggiungere talvolta la cavità addominale. Non è ben chiaro perchè il tessuto trofoblastico della mola destruens, che per altro non si differenzia assolutamente dalla mola normale, abbia questa capacità infiltrante il miometrio; sembra che questi villi, dotati di un potere angiotrofo particolare distruggano la parete dei vasi specialmente venosi e attraverso questa via giungano al miometrio, con successiva proliferazione e conseguente erosione delle fibre muscolari.

Diagnosi di mola invasiva: E’ praticamente impossibile fare diagnosi di mola invasiva all’atto della revisione della cavità per mola. Le caratteristiche anatomopatologiche sono praticamente sovrapponibili a quelle della mola semplice. Si può sospettare la presenza di una mola destruens se:

• • • all’esame ecografico aree anecogene irregolari si ritrovano nello spessore del miometrio, espressione dei fenomeni di necrosi emorragica
    • e se, nonostante tutti gli accorgimenti tecnici posti in atto al momento della revisione per mola, si determina una perforazione dell’utero.

Sintomatologia della mola destruens:

1. 1. 1. Volume dell’utero non ritorna alla norma nonostante una o più revisioni effettuate in precedenza.
      2. Perdite ematiche persistenti nonostante due o più revisioni cavitarie.
      3. Dolori pelvici persistenti e resistenti alla terapia antidolorifica
      4. Metastasi: possono essere presenti, anche se raramente, metastasi pelviche, polmonari e vaginali.
      5. Emorragia endoperitoneale, legata alla perforazione della parete uterina da parte del trofoblasto.

Dati di laboratorio: Il dato più significativo è rappresentato dalla rapida risalita dei valori di HCG dopo lo svuotamento della mola. In questi casi i valori variano da 400.000 a 1.000.000 di U.I./24h.

Terapia della mola invasiva: essenzialmente medica. L’isterectomia va riservata ai casi di emorragia imponente ed a quelli di emorragia endoperitoneale; può essere inoltre effettuata nei casi di pazienti attempate senza desiderio di prole.

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