Cranio fetale anatomia

La calotta cranica è formata da cinque ossa piatte: due frontali, due parietali e una occipitale. Le linee di giunzione tra di esse vengono dette suture, articolazioni tipo sindesmosi,  e sono costituite da tessuto fibroso. In ciascuno dei 6 punti in cui le suture si incontrano, sono presenti delle “zone molli” chiamate fontanelle (1-4).

1) Embriologia delle ossa craniche:

Le ossa craniche originano dal mesenchima mediante due distinti processi di ossificazione: diretta ed indiretta.  Nell’ossificazione diretta l’osso deriva direttamente dagli abbozzi mesenchimali fibrosi; in quella indiretta la formazione dell’osso definitivo passa attraverso il blastema cartilagineo che, in un secondo momento, si trasforma in tessuto osseo.  Il frontale, i parietali, la porzione squamosa del temporale e dell’occipitale, le ossa nasali e lacrimali hanno struttura primariamente membranosa; le rimanenti ossa evolvono attraverso l’ossificazione indiretta (1).

Alla 9ª settimana di età gestazionale il cranio comincia a svilupparsi nella sua porzione cartilaginea, “condrocranio”, e risulta essenzialmente privo della volta; le vescicole cerebrali sono coperte da ectoderma.  Alla 14ª settimana le ossa membranose (dermiche) ricoprono la maggior parte dell’encefalo anche se separate da ampie lacune che, con il progredire dell’età gestazionale, vengono progressivamente colmate e corrispondono alle suture e fontanelle.

Nel secondo trimestre l’accrescimento del neurocranio è più rapido rispetto all’accrescimento dello splancnocranio e si attenua dopo la 28ª settimana.  Dopo tale epoca anche la velocità di crescita della mandibola e della base cranica si riduce ma in modo proporzionalmente minore rispetto al neurocranio.  Diverso è il ritmo di crescita dell’orbita e della mandibola che, dopo la 23ª settimana, risulta lento e costante e si mantiene nel range normale anche nei casi di feti affetti da “difetto di crescita”.  Lo sviluppo prevalentemente intrauterino dell’encefalo influenza notevolmente la crescita del cranio fetale diverso per forma e dimensioni da quello dell’adulto. Nel neonato il rapporto tra volta e scheletro della faccia è 8: 1, nell’adulto 2:1.

Ossa craniche, fontanelle e suture:

La demarcazione ultrasonografica del contorno cranico è da  mettersi in rapporto principalmente alla differenza di densità rispetto al mezzo ambiente. La testa è riconoscibile ecograficamente a 7-8 settimane per i seguenti due motivi: la differente  impedenza acustica tra liquido amniotico e strutture connettivali ed il precoce delinearsi del profilo fetale dal momento in cui compaiono i centri di ossificazione .

I centri di ossificazione più precocemente visualizzabili ultrasonograficamente fanno la loro comparsa verso la fine del 1° trimestre.

Dalla 10ª settimana in poi la testa fetale acquista nelle sezioni sagittali un profilo  riconoscibile progressivamente più agevolmente e le ossa del cranio possono essere visualizzate ed identificate singolarmente.

Osso frontale:

L’ossificazione dell’osso frontale inizia nell’area sopraorbitale determinando la precoce demarcazione dell’orbita. Le scansioni frontali eseguite tra la 10ª e la 16ª settimana fanno constatare una progressiva ossificazione del  frontale con una crescente demarcazione della fontanella anteriore. Queste ossa a 13 settimane presentano un’ossificazione non uniforme, ma dalla 16ª settimana, nelle sezioni sagittali, la volta cranica mostra un contorno continuo interrotto solamente da fontanelle e suture.

Una scansione sagittale esattamente mediana, ottenuta occasionalmente o ricercata, passante attraverso la sutura frontale ancora relativamente ampia, la fontanella anteriore, la sutura sagittale e la fontanella posteriore non evidenzierà alcuna parte ossea del cranio fatta eccezione per l’osso occipitale. Anche in questo stadio precoce le strutture intracraniche possono essere evidenziate molto chiaramente in scansioni prestabilite attraverso questa “finestra acustica”.

 Osso temporale e zigomatico: La squama, il processo zigomatico dell’osso temporale e l’osso zigomatico possono essere identificati in una scansione tangenziale superficiale.

 Osso occipitale: la peculiare struttura dell’osso occipitale merita una descrizione più dettagliata. E’ composto di 6 parti: le 2 ossa interparietali e l’osso sopraoccipitale (che insieme costituiscono la squama occipitale); le 2 ossa esoccipitali (partes laterales) e l’osso occipitale basilare impari (pars basialis). Le ossa interparietali e il sopraoccipitale si fondono precocemente. A 12 settimane le ossa interparietali sono ben riconoscibili in una scansione tangenziale posteriore  e, dalla 16ª settimana in poi, risultano completamente fuse in un’unica struttura romboidale con densità omogenea.

Le due ossa occipitali e l’osso basilare impari appaiono ancora separate e delimitano il “foramen  magnum” da cui fuoriesce il midollo allungato e, fatta eccezione per l’anello timpanico, rappresentano le strutture più prominenti visualizzabili nelle scansioni trasversali della base cranica. E’ importante sottolineare che una sincondrosi  sonolucente, ben visibile nel 3º trimestre, è presente tra la squama occipitale e questi tre elementi ossei. Essa è sufficientemente ampia ed insieme con la fontanella mastoidea, può essere utilizzata come finestra acustica per evidenziare le strutture encefaliche nella fossa cranica di un feto di 19 settimane. Nelle scansioni sagittali della testa fetale tale sincondrosi determina un apparente “minus” che non deve essere interpretato erroneamente come anomalie.

Suture della testa fetale:

La conoscenza delle suture e delle fontanelle della testa fetale è importante per utilizzarle come finestre acustiche nello studio dell’anatomia encefalica e per evitare di interpretarle erroneamente come difetti patologici.

Generalmente la curvatura del cranio impedisce la delimitazione ultrasonografica di importanti parti delle suture. Un’eccezione è rappresentata dalla sutura frontale visibile nelle scansioni trasversali le suture coronali e lamboidea determinano un apparente “minus”  nel profilo cranico; la sutura sagittale un effetto simile nelle scansioni coronali oltre la 21ª w.

Fontanelle della testa fetale:

La fontanella deve il suo nome, che significa “piccola fontana”, al fatto che saltuariamente è possibile osservarla pulsare. Le fontanelle sono in numero di sei; due sono localizzate lungo la linea mediana del cranio:

• la fontanella anteriore o bregmatica o quadrangolare:  è la più ampia, ha forma romboidale e si trova nel bregma,  il punto in cui si incontrano le due ossa frontali e le due ossa parietali. Essa è visibile con scansione ecografica sagittale  mediana del cranio  con apparecchio ecografico 3D  
• la fontanella posteriore o lambdoidea o triangolare: si trova nel lambda, il punto in cui si incontrano le due ossa parietali e l’osso occipitale. Generalmente si chiude entro i primi due o tre mesi di vita;

Le altre quattro fontanelle sono molto più piccole e si trovano lateralmente al cranio, due per ciascun lato:

• le due fontanelle sfenoidali sono più anteriori e si trovano negli pterion, i punti in cui si incontrano le ossa parietale, temporale, frontale e sfenoidale;
• le due fontanelle mastoidee sono più posteriori e si trovano negli asterion, i punti in cui si incontrano le ossa parietale, temporale e occipitale.

Prima della 20ª w, la visualizzazione diretta delle fontanelle è possibile occasionalmente solo in scansioni sagittali. Le fontanelle appaiono come difetti strutturali o “minus” nelle scansioni frontali e sagittali  e rappresentano un’importante fisiologica finestra acustica utilizzabile per ottenere scansioni dell’encefalo fetale e neonatale.

Le fontanelle sfenoidea e mastoidea danno l’impressione di difetti strutturali sia nelle scansioni frontali che trasversali. Entrambe queste fontanelle e la sutura squamosa che le unisce formano un’ideale finestra acustica per le scansioni trasverse dell’encefalo. La fontanella mastoidea costituisce l’ideale finestra acustica per la scansione ecografica del cervelletto.

Come menzionato precedentemente, la sindesmosi (articolazione in cui le ossa sono tenute insieme solo da membrane o legamenti) tra la parte squamosa dell’osso occipitale e le due parti esoccipitali di questo stesso osso ha molta importanza per la dimostrazione di dettagli anatomici intracranici. Questa finestra acustica è delimitata dalle parti sonodense della squama occipitale. Tale area, insieme con la fontanella mastoidea di ciascun lato determina un’ampia uniforme finestra acustica che consente un’eccellente accesso al cervelletto. 

FOSSE CRANICHE: le fosse craniche si trovano in corrispondenza della base cranica, hanno una profondità variabile che aumenta posteriormente; possono essere suddivise in anteriore media e posteriore. Alcuni AA. preferiscono suddividere la fossa media in due fosse laterali.

Fossa cranica anteriore: ha come limite anteriore il piano che divide la volta dal neurocranio, come posterolaterale la parte inferiore dell’osso parietale e il margine delle piccole ali dell’osso sfenoide e come posteriore in posizione mediana il solco prechiasmatico o solco del chiasma ottico sul margine superiore dello sfenoide, davanti alla sella turcica. La fossa cranica anteriore è chiusa inferiormente dalla lamina cribrosa dell’etmoide. Nella fossa cranica anteriore sporge la crista galli che permette l’attacco della falce cerebrale, mentre anteriormente sono visibili la cresta frontale e il foro cieco; oltretutto sono presenti alcune impronte digitate che accolgono i solchi frontali del telencefalo.

 Fosse craniche laterali:  sono separate medialmente dal corpo dello sfenoide; hanno come limiti anteriore quelli posteriori della fossa cranica anteriore (solco del chiasma ottico), laterale il piano che divide la volta dalla base e posteriori rispettivamente le piramidi delle ossa temporali lateralmente e la parte basilare dell’osso occipitale in posizione mediana. Sulle grandi ali dello sfenoide sono visibili tre fori: il foro rotondo, che dà passaggio al nervo mascellare, il foro ovale, che dà passaggio al nervo mandibolare oltre che all’arteria piccola meningea e il foro spinoso che dà passaggio ad un ramo periferico del nervo mandibolare (nervo spinoso) ed all’arteria e vena meningea media. Nel punto in cui la piramide del temporale si articola con le ali dell’osso sfenoide si forma il foro lacero, delimitato medialmente dalla lingula sfenoidale. Lateralmente  è rilevante la piramide del temporale rivestita dal tegmen tympani, che chiude il cavo del  timpano; evidenti sono anche la fessura petrosquamosa, che segna il limite tra squama e piramide del temporale, l’eminenza arcuata e i solchi dei nervi piccolo e grande petroso. 

 Fossa cranica posteriore: ha come limiti anteriori quelli posteriori delle fossa cranica media, laterali le parti squamose dell’osso temporale e posteriore la linea nucale superiore. Nella fossa cranica posteriore risulta evidente il grande foro dell’occipitale, che permette comunicazione tra la cavità cranica e quella vertebrale. Davanti al grande foro dell’occipitale si può notare il clivo, su cui poggiano il bulbo e il ponte; lateralmente sono visibile i fori condiloidei, per il passaggio degli omonimi vasi e i canali dell’ipoglosso, per il passaggio dell’omonimo nervo. Nel punto di articolazione tra osso occipitale e piramide del temporale si forma il foro giugulare per il passaggio dell’omonima vena. Posteriormente e in posizione mediana è visibile l’eminenza cruciforme costituita da due linee verticali (solco per il seno sagittale superiormente e cresta occipitale interna inferiormente) e da due linee orizzontali (solchi per il seno trasverso). L’eminenza cruciforme divide 4 fosse: le due cerebrali poste superiormente, che accolgono i poli occipitali del telencefalo e le due fosse cerebellari poste inferiormente, che accolgono gli emisferi cerebellari.

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