Vaginite e uretrite da clamidia

La Chlamydia trachomatis è un batterio gram-, parassita intracellulare obbligato; è l’unica specie di chlamydia patogena per la specie umana (38).

 Comprende numerosi sierotipi correlati a diversi quadri clinici. I sierotipi L1 L2 e L3 sono associati al linfogranuloma venereo, quelli A, B, Ba e C al tracoma e quelli D, E, F, G, H, I , J e K sono associate a forme di congiuntivite, infezione genitale, PID e polmonite del neonato.  C. trachomatis è caratterizzata da due stadi cellulari che si alternano durante il ciclo di sviluppo: il corpo elementare (dimensioni 200-300 nm), incapace di riprodursi, ma in grado di sopravvivere al di fuori della cellula ospite, e il corpo reticolare (che raggiunge le dimensioni di 1000 nm), in grado di riprodursi ma privo di capacità infettante. Il corpo reticolare si riproduce all’interno della cellula infetta, e subisce quindi un processo di riorganizzazione che lo trasforma in corpo elementare, che fuoriesce dalla cellula infetta a seguito di un processo di lisi cellulare. La trasmissione, pertanto, avviene attraverso il corpo elementare, per contagio interumano, sia per via sessuale (39) che materno-fetale.

Insieme alla tricomoniasi e alla gonorrea, con la quale condivide numerose manifestazioni cliniche, la clamidia è una delle malattie sessualmente trasmesse più diffuse al mondo. Nella maggior parte dei casi l’infezione interessa le donne sessualmente attive, con un picco di incidenza attorno ai 20 anni.

Sintomatologia: le  infezioni nelle donne risultano asintomatiche nel 75% dei casi (40).  I sintomi compaiono 7-12 giorni dopo rapporti sessuali non protetti con persona infetta e possono risultare comunque scarsi, aspecifici e difficili da individuare: leucorrea muco-purulenta, nicturia saltuaria, sensazione di tensione nella regione perineale, dispareunia, spotting, linfoadenopatia inguinale, prurito vulvovaginale.

Esame obiettivo:  in fase acuta si riscontrano  cerviciti, vaginiti e uretriti essudative. In una seconda fase l’infezione può estendersi al tratto genitale: salpingiti e malattia infiammatoria pelvica (PID).

   La cervicite muco-purulenta si accompagna a perdite giallastre mucose o muco-purulente a carico dell’epitelio colonnare endocervicale e, al riscontro dell’esame microscopico, di un numero di leucociti polimorfonucleati neutrofili >20 per campo (ingrandimento 1000X) e di filamenti di muco cervicale. La valutazione microscopico si effettua applicando su un vetrino uno striscio sottile di essudato endocervicale e praticando la colorazione di Gram.

Altri reperti caratteristici sono l’edema della zona di ectopia cervicale e la facilità della mucosa a sanguinare al toccamento.

Uretrite da Chlamydia: dal punto di vista clinico, l’uretrite da C. trachomatis è meno evidente di quella gonococcica, sebbene le due condizioni non siano differenziabili solo su basi cliniche. La diagnosi di uretrite non gonococcica  si basa sulla dimostrazione di un essudato uretrale leucocitario e sull’esclusione della gonorrea mediante colorazione di Gram, sulla coltura del gonococco o sulla rivelazione, nel campione biologico, di materiale genetico di N. gonorrhoeae.

Complicanze: infertilità,  poliabortività (ARS) e gravidanza ectopica (GEU). 

L’infezione neonatale, contratta durante il passaggio del feto nel canale del parto infetto, insorge con una frequenza del 30-40%. Il 50% circa dei neonati infetti presenta segni di patologia oculare (congiuntivite purulenta) e circa il 10-20% sviluppa una grave pneumopatia interstiziale infantile.

Diagnosi: La diagnosi delle infezioni da clamidie non può prescindere dall’apporto del laboratorio, poiché l’anamnesi, la sintomatologia  e l’esame obiettivo non sono sufficienti per la diagnosi eziologica. L’indagine microbiologica si avvale principalmente della ricerca delle clamidie nel materiale patologico (diagnosi diretta). A questo riguardo, di fondamentale importanza è la corretta raccolta dei campioni da sottoporre a indagine al fine di acquisire risultati affidabili. Occorre evidenziare che l’indagine sulla donna deve essere condotta sia mediante tampone cervicale che mediante tampone uretrale, esame quest’ultimo che non sempre viene praticato, col rischio di false negatività. La Clamidia, infatti, può annidarsi anche solo all’interno dell’uretra femminile.

Con l’immunofluorescenza diretta si ricercano antigeni proteici di membrana dei corpi elementari direttamente nel campione, tramite anticorpi monoclonali marcati con fluoresceina. Il campione viene esaminato al microscopio a fluorescenza e il risultato si ottiene in meno di un’ora. Altre tecniche diagnostiche dirette: colturali, immuno-enzimatiche (ELISA) sia diretta, con la ricerca dell’antigene lipopolisaccaridico nelle urine (LPS) che indiretta. Più recenti sono le metodiche di biologia molecolare: PACE (Probe Assay Chemioluminescent Enhanced) che impiega sonde genetiche per il riconoscimento dell’RNA con rilevazione chemioluminescente.

Terapia: Si somministra, lontano o durante i pasti, tetraciclina cloridrato (Ambramicina^® cps 250 mg x 2/die) o eritromicina (Eritrocina^® cpr 600 mg x 2/die). La doxiciclina (Bassado^® cpr 100 mg x 2/die) ed i macrolidi  (azitromicina -Azitrocin^®, Zitromax^® cpr-  e claritromicina -Veclam^® cpr- 500 mg x 2/die) possono sostituire, rispettivamente, la tetraciclina e I’eritromicina in caso di antibiotico-resistena.  L’ofloxacina (Oflocin^® cpr 200 mg x 2/die) e la prulifloxacina (Chinoplus cpr 600 mg: 1-2 cpr/die) sono derivati chinolonici di ultima generazione da utilizzare in caso di resistenza agli antibiotici precedentemente menzionati. Possiedono un ampio spettro di attività antibatterica nei confronti dei batteri Gram positivi e Gram negativi  inibendo la replicazione del DNA batterico mediante il blocco della DNA topo-isomerasi, in particolare la DNA girasi. La DNA-girasi è un enzima coinvolto nella duplicazione, trascrizione e riparazione del DNA nei batteri. L’esposizione al sole o a raggi ultravioletti può causare la comparsa di fototossicità in pazienti in trattamento con prulifloxacina, così come con altri chinoloni. Durante il trattamento con tetracicline o chinolonici l’eccessiva esposizione al sole o a raggi ultravioletti deve essere evitata; in caso di comparsa di fototossicità,   il trattamento deve essere interrotto.

Macrolidi  (azitromicina -Azitrocin^®, Zitromax^® cpr-  e claritromicina –Veclam^® cpr- 500 mg x 2/die).

Le tetracicline e i chinolonici devono essere evitate nei nefropatici, nei bambini al di sotto degli 8 anni, nelle donne gravide e in allattamento. La durata della terapia è di 10-14 giorni, da ripetere dopo 15 giorni di intervallo per evitare le recidive che si verificano nel 5-10% delle pazienti.   Durante la terapia con tetracicline e chinolonici si sconsiglia l’assunzione di latticini, in quanto assorbono e depotenziano l’antibiotico. Inoltre l’uso prolungato di antibiotici può determinare l’insorgenza di candida intestinale, per cui può essere opportuno assumere contestualmente un antimicotico per attenuare i rischi. Durante la terapia, in ogni caso, devono essere evitati rapporti sessuali non protetti, anche se entrambi i soggetti sono in terapia, per evitare di renderla inefficace per reinfezione continua. Se si sono avuti rapporti orogenitali, deve essere data per scontata la possibile localizzazione del germe a livello faringeo e quindi devono essere evitati contatti bocca-bocca e bocca-genitali per tutta la durata della terapia (41-50).

References:

1. Bush, R.M. and Everett, K.D.E. (2001). Molecular Evolution of the Chlamydiaceae. . Int. J. Syst. Evol. Microbiol. 51: 203 – 220.
2. Donati M et al., Chlamydia trachomatis serovar distribution and other concurrent sexually transmitted infections in heterosexual men with urethritis in Italy in Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2009; 28(5): 523-6.
3. Ida Kangas, Berit Andersen, Frede Olesen, Jens K Møller, and Lars Østergaard, Psychosocial impact of Chlamydia trachomatis testing in general practice in Br J Gen Pract., vol. 56, 2006, pp. 587–593.
4. Picollo R, Brion N, Gualano V, Millérioux L, Marchetti M, Rosignoli MT, Dionisio P, Pharmacokinetics and tolerability of prulifloxacin after single oral administration in Arzneimittelforschung, vol. 53, nº 3, 2003, pp. 201–5
5. Prats G, Rossi V, Salvatori E, Mirelis B, Prulifloxacin: a new antibacterial fluoroquinolone in Expert Rev Anti Infect Ther, vol. 4, nº 1, febbraio 2006, pp. 27–41, 
6. Giannarini G, Tascini C, Selli C, Prulifloxacin: clinical studies of a broad-spectrum quinolone agent in Future Microbiol, vol. 4, nº 1, febbraio 2009, pp. 13–24, 
7. Giberti C, Gallo F, Rosignoli MT, Ruggieri A, Barattè S, Picollo R, Dionisio P, Penetration of orally administered prulifloxacin into human prostate tissue in Clin Drug Investig, vol. 29, nº 1, 2009, pp. 27–34
8. Carmignani G, De Rose AF, Olivieri L, Salvatori E, Rosignoli MT, Dionisio P, Prulifloxacin versus ciprofloxacin in the treatment of adults with complicated urinary tract infections in Urol. Int., vol. 74, nº 4, 2005, pp. 326–31,
9. ^ Grassi C, Salvatori E, Rosignoli MT, Dionisio P, Randomized, double-blind study of prulifloxacin versus ciprofloxacin in patients with acute exacerbations of chronic bronchitis in Respiration, vol. 69, nº 3, 2002, pp. 217–22,
10. Cazzola M, Salvatori E, Dionisio P, Allegra L, Prulifloxacin: a new fluoroquinolone for the treatment of acute exacerbation of chronic bronchitis in Pulm Pharmacol Ther, 19 Suppl 1, 2006, pp. 30–7, 
11. Blasi F, Aliberti S, Tarsia P, Santus P, Centanni S, Allegra L, Prulifloxacin: a brief review of its potential in the treatment of acute exacerbation of chronic bronchitis in Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, vol. 2, nº 1, 2007, pp. 27–31, 
12. Gallelli L, Gallelli A, Vero G, Roccia F, Pelaia G, De Sarro G, Maselli R, Acute renal failure probably induced by prulifloxacin in an elderly woman : a first case report in Clin Drug Investig, vol. 26, nº 1, 2006, pp. 49–53, 
13. Rosignoli MT, Di Loreto G, Dionisio P, Effects of prulifloxacin on cardiac repolarization in healthy subjects: a randomized, crossover, double-blind versus placebo, moxifloxacin-controlled study in Clin Drug Investig, vol. 30, nº 1, 2010, pp. 5–14