Gravidanza

Cerchiaggio cervicale sec. McDonald

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Il cerchiaggio cervicale è la terapia “gold standard” per lincompetenza cervicale in caso di ARS (Aborti Ricorrenti Spontanei) del II° trimestre e fallimento della terapia tocolitica. La tecnica sec. McDonald  è di più semplice esecuzione e meno traumatica  rispetto a quella di Shirodkar perché non richiede incisioni o manovre di scollamento  e si differenzia anche per il momento di esecuzione (14a settimana), cioè  prima che inizi assolutamente qualsiasi accenno di dilatazione cervicale.  Alla tecnica di McDonald si ispira la tecnica di Wurm-Hefner per il cerchiaggio di emergenza oltre la 14a  settimana.
L’incompetenza cervicale è intesa come l’incapacità del collo dell’utero a contenere una gravidanza oltre il  II° trimestre ed   interessa circa lo 0.5-1% delle gravide. Attualmente l’incompetenza cervicale  si identifica come un eccesso della “compliance” del collo dell’utero che è fisiologica, indispensabile per il travaglio di parto a termine ed avviene principalmente con aumento della vascolarizzazione locale e diminuzione di collagene ed elastina nelle fibre muscolari cervicali. L’incompetenza cervicale non è la sola causa di una gravidanza pretermine. Molto spesso si associa a patologie congenite o acquisite del canale cervicale: lacerazioni cervicali non suturate adeguatamente, eccessiva dilatazione per interventi pregressi, conizzazione, ipoplasia del collo, ipertrofia longitudinale del collo. Spesso si trova associato a patologie acquisite o  congenite dell’utero (S. di Asherman, ipoplasia uterina, utero setto, utero bicorne, etc). Per porre riparo all’incompetenza cervicale si ricorre alla terapia medica o al cerchiaggio cervicale. La terapia medica si avvale dell’uso di antispastici, tocolitici, progesterone e riposo. La terapia chirurgica si avvale del cerchiaggio cervicale che riduce in modo significativo la percentuali di parto pretermine <33 settimane (5). Il cerchiaggio cervicale sec. McDonald  è di più semplice esecuzione e meno traumatico  rispetto alla tecnica di Shirodkar perché non richiede incisioni o manovre di scollamento. Si differenzia anche per il momento di esecuzione (14a settimana) e cioè prima che inizi assolutamente qualsiasi accenno di dilatazione cervicale.
Controindicazioni: gravidanza gemellare, anomalie fetali, contrazioni uterine, corion-amnionite.
Strumentario:
Tre valve vaginali (una posteriore di Sherbak, due anteriori di Breisky)
  • Lama da bisturi n. 18-22
  • Forbici di Mayo-Harrington
  • forbici di Buck o da enterotomia
  • Pinza anatomica
  • 2 Fettucce di mersilene
  • aghi a corpo cilindrico e punta tagliente, gli stessi utilizzati per il cerchiaggio di emergenza sec. Wurm
  • Portaghi

 Tecnica: L’intervento si esegue in anestesia generale o epidurale e dopo profilassi tocolitica e antibiotica. La paziente è in posizione litotomica ed il collo uterino è ampiamente esposto mediante placche vaginali. Si inserisce una prima sutura con nastro di mersilene (nylon intrecciato) n. 4 a livello della giunzione del segmento uterino con la cervice iniziando dalla superficie anteriore dalle ore 11 alle ore 3 e dalle ore 4 alle ore 5, quindi dalle ore 7 alle ore 4 ed infine dalle ore 3 alle ore 1.  Una seconda sutura viene posta più in basso,  in prossimità dell’OUE (orificio uterino esterno). Annodare i due capi anteriormente avedo cura di evitare eccessiva tensione che potrebbe creare problemi di necrosi. Viene rimossa normalmente  alla 37-38a settimana, utilizzando forbici tipo Buck o da enterotomia (fig. 3-4). Le suture vengono rimosse prima in caso di PROM o  insorgenza di travaglio di parto pre-termine o comunque in caso di ipertonia che possa mettere a rischio l’integrità delle fibre muscolari cervicali. Le percentuali di successo variano intorno al 70%.

    
Complicanze: con il progredire della gravidanza la sutura, specialmente la prossimale, può approfondirsi fino a tagliare il tessuto cervicale. In tal caso deve essere rimossa e, se possibile, riapplicata.  Occorre comunque un accurato controllo periodico delle suture con cadenza settimanale.
References:
1) McDonald I.: Incompetent cervix as a cause of recurrent abortion”. J. Obst. Gynaecol. Br. Commonw. , 70:105, 1963
2) McDonald I: “Suture of the cervix for inevitable miscarriage”. J. Obstet. Gyaecol. Brit. Emp., 64;346,1957.
3) Rust O., Atlas R. Wells, Kimmel S.: “Second trimester dilatation of the internal and a history of prior preterm birth”. Obstet. and Gynecolgy 2002.
4) Iams JD.: “Cervical ultrasonografy. Obstet. Gynecol. 1997; 10:156-160.
5) Berghella V, Odibo AO, To MS, Rust OA, Althuisius SM.: “Cerclage for short cervix on ultrasonography: meta-analysis of trials using individual patient-level data”. Obstet Gynecol. 2005 Jul;106(1):181-9.
6. Odibo AO, Elkousy M, Ural SH, Macones GA.: “Prevention of preterm birth by cervical cerclage compared with expectant management: a systematic review”. Obstet Gynecol Surv. 2003 Feb;58(2):130-6.


3 Comments

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