Gravidanza

cerchiaggio cervicale sec. Shirodkar

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Cerchiaggio cervicale sec. Shirodkar
Si esegue per incompetenza cervico-istmica congenita o acquisita, in gravide con anamnesi positiva per 2.3 parti pretermine al II° trimestere ed in presenza di un raccorciamento del collo (<2.5 cm). Si esegue   fra la 14-18a settimana  e non prima della 12a settimana di gravidanza quando la possibilità di abortire per gravi problemi di sviluppo embrionale è ormai superata. Acuni AA. praticano l’intervento anche nel II° trimestre avanzato in caso di incompetenza rilevata in modo estemporaneo.  I risultati però sono molto deludenti soprattutto se la dilatazione é >3 cm.
Controindicazioni: dilatazione >3 cm,  ipertonia delle pareti uterine, emorragia vervico-uterina, corion-amnionite, rottura delle membrane.
Complicanze: sono minime rispetto alla tecnica proposta da McDonald.
Strumentario:
Tre valve vaginali (una posteriore di Sherbak, due anteriori di Breisky)
  • Due pinze rette ad anelli  di Forbes
  • Lama da bisturi n. 18-22
  • Forbice curva di Mayo
  • Pinza anatomica
  • Fettuccia di mersilene caricata alle estremità su due aghi curvi a punta smussa; in alternativa, aghi di Dechamps (foto a lato)
  • Filo di seta
  • Portaghi
Tecnica
Paziente in posizione ginecologica e in anestesia epidurale o generale
  • Applicazione delle valve vaginali
  • Prensione del labbro anteriore mediante pinza ad anelli retta
  • Incisione trasversale (fig. 1) della mucosa vaginale a 2-3 cm dall’orificio  in corrispondenza del limite della fascia vescico-vaginale che viene scollata (fig. 2) in alto per almeno 2-3  cm in modo da allontanare la vescica,  evitando così  di strozzarne il lembo inferiore nella chiusura del nastro di mersilene, e   permettendo, inoltre, l’apposizione del nastro di mersilene all’altezza  giusta, quanto più corrispondente all’OUI  in modo da amplificare il più possibile la tenuta del cerchiaggio.
  • Prensione del labbro posteriore e estrazione delle due valve anteriori.
  • Incisione trasversale della mucosa vaginale posteriore a livello della riflessione cervicale, a 2-3 cm dall’orificio uterino esterno
  • Rimettere le due placche anteriori e infiggere uno dei due aghi montati sulla fettuccia di mersilene facendolo passare sotto la mucosa fra il fascio vascolare e il tessuto cervicale indifferentemente antero-posteriore o postero-anteriore guidandolo con un dito dell’altra mano; ripetere dall’altro lato con il secondo ago montato sulla fettuccia. Se si utilizza un ago da aneurisma, si introduce allo stesso modo l’ago dall’alto e lo si fa fuoriuscire in basso dove aggangia  un capo della fettuccia di mesrsilene. l’ago viene ritirato in alto portando il capo del nastro sull’incisione anteriore; quindi lo stesso ago, infilato sotto la mucosa dall’altro lato dell’incisione anteriore, sfila la fettuccia  al punto di partenza a livello della incisione posteriore dove i due capi del mersilene vengono annodati in modo sostenuto ma non troppo serrato per non creare necrosi del tessuto cervicale. Il nodo viene quindi bloccato trafiggendolo e legandolo con filo di seta. alcuni ancorano il filo di seta sulla parete cervicale posteriore.
  • Chiudere le due brecce vaginali con filo assorbibile, facendo attenzione a non trafiggere la fettuccia. I due capi della fettuccia, ma non il nodo, devono essere esteriorizzati e quindi bloccati con un punto a trasfissione.    Occludere completamente l’orifico esterno non comporta alcun ulteriore vantaggio per la prevenzione del parto pre-termine (4), 

                                                                                                              

Rimozione del cerchiaggio:
Paziente in posizione ginecologica
  • Disinfezione genitali esterni e vagina
  • Introdurre speculum di Trelat (fig. 11) o placche vaginali;
  • delicata prensione del labbro inferiore  preferibilmente con pinza emostatica di Collin a punta fenestrata triangolare o, in alternativa, con pinza Shroeder a 2 uncini (fig. 12).  Dopo aver applicato una pinza di Kocher sui capi della fettuccia, con una leggera trazione sui capi viene evidenziata la porzione di fettuccia immediatamente all’interno del nodo.
  • Recisione di questo tratto mediante forbici a punta curva di Neuman (fig. 13).  In caso di difficoltà a visualizzare questo tratto si possono utilizzare le forbici di Littaner a punte alterne di cui una trasformata in uncino con il quale si può sollevare la fettuccia per intero o artigliarne il lembo distale e tagliare progressivamente tutta la fettuccia.
  • Sfilare delicatamente la fettuccia.
  • Controllo dell’emostasi.
References:
  1. Daskalakis GJ.: “Prematurity prevention: the role of cerclage”. Curr Opin Obstet Gynecol. 2009 Apr;21(2):148-52.
  2. Berghella V, Odibo AO, To MS, Rust OA, Althuisius SM.:  “Cerclage for short cervix on ultrasonography: meta-analysis of trials using individual patient-level data”. Obstet Gynecol. 2005 Jul;106(1):181-9.
  3. Belej-Rak T, Okun N, Windrim R, Ross S, Hannah ME: “Effectiveness of cervical cerclage for a sonographically shortened cervix: a systematic review and meta-analysis”. Am J Obstet Gynecol. 2003 Dec;189(6):1679-87.
  4. N Brix,a NJ Secher,b CD McCormack,c RB Helmig,d M Hein,d T Weber,e S Mittal,f W Kurdi,g M Palacio,h TB Henriksen,a the CERVO Group: “ Randomised trial of cervical cerclage, with and without occlusion, for the prevention of preterm birth in women suspected for cervical insufficiency”. y. BJOG 2013;120:613–620.
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8 Comments

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