Chirurgia, Gravidanza

Taglio cesareo

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Il taglio cesareo secondo Stark: alla fine degli anni ’90 Michael Stark mise a punto una nuova procedura chirurgica per rendere il taglio cesareo veloce e semplice nell’esecuzione eliminando gli step superflui e preferendo la manipolazione manuale all’uso dei ferri chirurgici (1).

 Il chirurgo si posiziona sul lato destro della paziente in modo che possa eseguire l’estrazione della testa del bambino con la mano destra per la maggiore sensibilità di questa mano (2).

Si esegue un’incisione trasversale di 8-9 cm leggermente concava sec. Joel Cohen; Solo la cute è incisa per 8-9 cm  ad una distanza di 4 cm dai peli pubici, rispettando le linee di tensione di Langer, mentre il tessuto sottocutaneo e la fascia sono incisi con il bisturi per una larghezza di soli 2-3 cm. Quindi il chirurgo posiziona  entrambe le dita all’interno dei muscoli retti allontanandoli finché si ottiene l’apertura laparotomica desiderata (tecnica di Misgav Ledach).  Il peritoneo è aperto per digitoclasia. Non si pratica scollamento vescicale e l’isterotomia è effettuata trasversalmente 2-3 cm sopra la cupola vescicale.

L’estrazione del feto è favorita dall’aiuto operatore che esegue una cauta pressione sul fondo uterino mentre il primo operatore posiziona la mano destra nella breccia uterina agevolando la fuoriuscita della testa fetale e poi del corpo fetale.

Si cerca di favorire il secondamento spontaneo, se non ci sono problemi emorragici in atto. La placenta e gli annessi placentari, una volta fuoriusciti dalla breccia isterotomica, devono essere raccolti ed ispezionati con attenzione per verificare che siano completi o se residui di placenta o membrane siano rimasti dentro l’utero secondo lo schema internazionale predisposto dalle associazioni G.I.APEFA e SIAPEC-IAP..

Si procede a sutura in un solo strato della breccia uterina, con punti staccati o in continua, prendendo in massa il tessuto miometriale ed il peritoneo viscerale.

Non si ricopre la breccia testè suturata. Non si suturano  il peritoneo viscerale e parietale e neanche i muscoli retti.

Nonostante il parere contrario di alcuni AA. (4), sembra che il peritoneo, se non suturato, si cicatrizza spontaneamente in brevissimo tempo e che la sutura del peritoneo, oltre a  prolungare il tempo dell’intervento, richieda maggiori dosi di analgesici post-intervento  e comporti un numero maggiore di reazioni da corpo estraneo e più numerose aderenze (3).

Non suturare i m. retti sembra ridurre la frequenza di ematomi sottofasciali (5).

La cute, secondo la tecnica originale di Stark, dovrebbe essere suturata mediante l’applicazione di 2-3 punti staccati, a materassaio, e accostando i lembi cutanei interposti fra i punti con pinze atraumatiche tenute in loco per 5 minuti circa. Molti chirurghi preferiscono, a ragione (ndA), la sutura intradermica o graffette metalliche che permettono migliori risultati estetici.

Graffette metalliche o intradermica per la sutura della breccia cutanea: ricercatori dell’Università dell’Alabama a Birmingham hanno randomizzato  queste due alternative di chiusura della ferita chirurgica. I punti metallici sono stati rimossi in 3a – 4a giornata post-operatoria nei casi di incisione trasversale bassa o in 7a – 10a giornata per le incisione verticale. Valutazioni standard della ferita sono state condotte alla dimissione (3-4° giorno) e dopo 4-6 settimane dall’intervento. Obiettivo primario era lo studio del processo di guarigione o l’infezione della ferita da valutare entro 4-6 settimane; gli obiettivi secondari includevano la durata dell’intervento, il punteggio di dolore, in scala analogica, il punteggio estetico,espresso dalla paziente, sulla cicatrice. La durata dell’intervento è stata più lunga con la sutura intradermica (tempo mediano: 58 vs 48 minuti; p < 0,001). Il punteggio del dolore a 72-96 ore e dopo 6 settimane e il punteggio estetico e la soddisfazione della paziente non differivano tra i due gruppi (11,22-24).

Antibiotico-profilassi:  l’effetto benefico della antibiotico-profilassi nel cesareo di elezione o di emergenza è testimoniato dalla riduzione del tasso di infezioni. Una singola dose di cefalosporine di prima generazione (Cefalozina -Cefamezin®-, Cefalotina®) è efficace come la somministrazione di dosi multiple di un antibiotico ad ampio spettro. L’antibiotico comunemente è somministrato intraoperatoriamente dopo la recisione del cordone ombelicale. (12,13).   Tuttavia recenti studi hanno dimostrato che la somministrazione di antibiotici 2 ore prima dell’intervento risulta in un effetto protettivo superiore rispetto alla somministrazione intraoperatoria,  in termini di infezione della cicatrice laparotomica, endometrite, infezione neonatale da clostriium e streptococchi beta (14,15). Gli AA. di questi studi però non hanno valutato l’impatto di allergie o antibiotico-resistenza nei neonati le cui madri sono state sottoposte a trattamento pre-operatorio .

La tecnica di Stark consente di ridurre la morbilità materna a breve e lungo termine: tempo di ricanalizzazione, febbre, ematomi sottocutanei, suppurazione della cicatrice cutanea, dolore post-intervento, aderenze parieto-viscerali, atonia vescicale, cistite (6-9). La tecnica di Stark è particolarmente indicata in caso di sofferenza fetale o di insorgenza di problemi anestesiologici materni (10).

In conclusione: allo stato attuale, delle idee di Stark sembra essere rimasta indenne da critiche solo la tecnica di incisione della parete addominale. il concetto di preferire, quando possibile,  la manipolazione manuale,  a quella chirurgica è condivisibile ma non originale. Assolutamente non gradevole la sutura cutanea con punti da materassaio e apposizione di pinze, giustificata solo in caso di gravi problemi anestesiologici.

parto vaginale dopo cesareo (VBAC: vaginal births after cesarean) 

References:

  1. Holmgren GSjöholm LStark M: “The Misgav Ladach method for cesarean section: method description”.    .Acta Obstet Gynecol Scand. 1999 Aug;78(7):615-21.
  2. Corosu RRoma BVizzaccaro FFranchi M.: “Stark’s method of cesarean section. Advantages compared to the traditional method”. Minerva Ginecol. 1999 May;51(5):203-5.
  3. Grundsell HS, Rizk DE, Kumar RM.: “Randomized study of non-closure of peritoneum in lower segment cesarean section”. Acta Obstet Gynecol Scand. 1998 Jan; 77(1):110-5.
  4.  Will Boggs, M.: “Peritoneal closure reduces adhesions after cesarean section“. Last Updated: 2011-01-12 10:00:12 -0400 (Reuters Health)
  5. Pawlowicz P,  Wilczynski J., Stetkiewicz T.: “Comparative analysis of modification of Misgav-Ladach and Pfannenstiel methods for caesarean section in the Department of Feto-Maternal Medicine, Polish Mother’s Memorial Hospital, between 1994 and 1999”. Singapore Journal of Obstetrics and Gynaecology March 2001; 32(1): 29-33
  6. Webster J.: “Post-caesarean wound infection: a review of the risk factors”. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1988 Aug; 28(3):201-7.
  7. Karanth KL, Sathish N.: “Review of advantages of Joel-Cohen surgical abdominal incision in caesarean section: a basic science perspective”. .Med J Malaysia. 2010 Sep; 65(3):204-8.
  8. Habek D, Kulas T, Karsa: “The Misgav Ladach method for cesarean section”. M.Acta Med Croatica. 2007 Apr; 61(2):153-60.
  9. Hofmeyr JG, Novikova N, Mathai M, Shah: “Techniques for cesarean section”. A.Am J Obstet Gynecol. 2009 Nov; 201(5):431-44.
  10. Messalli EMCobellis LPierno G.: “Cesarean section according to Stark”. “Minerva Ginecol. 2001 Oct;53(5):367-71.
  11. Dana Figueroa, Victoria Chapman Jauk,  Jeff M. Szychowski, Rachel Garner, Joseph R. Biggio, William W. Andrews, John Hauth,  and Alan T. N. Tita: “Staples Compared With Sutures for Cesarean Skin Closure”.  OBSTETRICS & GYNECOLOGY.  VOL. 121, NO. 1, JANUARY 2013H 
  12. Festin M, Laopaiboon M, Pattanittum P, Ewens M, Henderson-Smart D, Crowther C. Caesarean section in four South East Asian countries: reasons for, rates, associated care practices and health outcomes. BMC Pregnancy Childbirth 2009;9:17–43.
  13. Tita A, Rouse D, Blackwell S, Saade G, Spong C, Andrews W. Emerging concepts in antibiotic prophylaxis for cesarean delivery. a systematic review. Obstet Gynecol 2009;113:675–82.
  14. Classen D, Evans R, Pestotnik S, Horn S, Menlove R, Burke J. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical wound infection. N Engl J Med 1992;326:281–6.
  15. Baaqeel, R Baaqeel: “Timing of administration of prophylactic antibiotics for caesarean section: a systematic review and meta-analysis”. BJOG 2012; DOI: 10.1111/1471-0528.12036.
  16. Balter S, Zell E, O’Brien K, Roome A, Noga H, Schuchat A. Impact of intrapartum antibiotics on the care and evaluation of the neonate.Pediatr Infect Dis J 2003;22:853–7.
  17. Edwards R, Jamie W, Sterner D, Gentry S, Counts K, Duff P. Intrapartum antibiotic prophylaxis and early-onset neonatal sepsis patterns. Infect Dis Obstet Gynecol 2003;11:221–6.
  18. Schrag S, Hadler J, Arnold K, Martell-Cleary P, Reingold A, Schuchat A. Risk factors for invasive, early-onset escherichia coli infections in the era of widespread intrapartum antibiotic use. Pediatrics
  19. 2006;118:570–6.
  20. Terrone D, Rinehart B, Einstein M, Britt L, Martin J, Perry K. Neonatal sepsis and death caused by resistant Escherichia coli: possible consequences of extended maternal ampicillin administration. Am J Obstet Gynecol 1999;180:1345–8.
  21. Towers C, Carr M, Padilla G, Asrat T. Potential consequences of widespread antepartal use of ampicillin. Am J Obstet Gynecol 1998;179:879–83
  22. SmithTO: Sutures versus staples for skin closure in orthopaedic surgery: meta-analysis. BMJ 2010;340:c1199.
  23. KanegayeJT: Comparison of skinstapling devices and standard sutures for pediatric scalp lacerations: A randomized study of cost and time benefits. J Pediatr 1997;130:808-13.
  24. Pineros-Fernandez: A revolutionary advance in skin closure compared to current methods. Journal of Long-Term Effects of Medical Implants, 16(1)19–27 (2006).


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Ringrazio i lettori per la loro cortese attenzione e li prego di voler comunicare le loro osservazioni e consigli su eventuali errori o esposizioni incomplete.

Grazie. Enzo Volpicelli


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