Chirurgia, Gravidanza

Taglio cesareo – tecnica chirurgica

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Ultimo aggiornamento 04/04/2020  21:44:44

La pratica del taglio cesareo vien fatta risalire al 715 a. C. anno in cui fu emanata da Numa Pompilio la Lex  Cesarea che imponeva l’estrazione chirurgica del feto da gravide morte in travaglio di parto. Rarissimamente si riusciva ad estrarre un feto vivo. La legge cesarea era piuttosto dettata dal divieto di seppellire una donna morta con il feto in grembo. Il nome cesareo deriva dal verbo caedere (tagliare) e non dal nome di Giulio Cesare che secondo una leggenda raccontata da Plinio il Vecchio sarebbe nato da taglio cesareo. E’ un clamoroso falso storico. Infatti la madre di Cesare morì molti anni dopo la nascita di Giulio Cesare.

Attualmente le più diffuse tecniche chirurgiche per il T.C. sono quelle di Stark, Misgav-Ladach e  Pfannestiel oltre alla tecnica tradizionale con isterotomia longitudinale corporale (1-3). Tutte offrono vantaggi,  indicazioni  e applicazioni più o meno condivisibili e la loro scelta è affidata all’esperienza dell’operatore che spesso applica variazioni personali in rapporto alle esigenze dei singoli interventi (1-3).

STARK – Alla fine degli anni ’90 il ginecologo israeliano Michael Stark mise a punto una procedura chirurgica che, in sintesi, prevedeva la sezione con bisturi della sola cute ed un’apertura dei piani anatomici successivi, eseguita con l’azione smussa delle dita del chirurgo, che sfrutta i punti di minor resistenza dei piani anatomici.    Non si effettua scollamento della plica vescicale e non vengono suturati il peritoneo parietale e i muscoli retti. E’ di esecuzione più veloce e comporta una minor perdita di sangue rispetto alla tecnica tradizionale (4,5).

 

Misgav-Ladach modificato – Incisione cutanea sec. Joel Cohen, rettilinea,  di 15 cm circa, ad una distanza di 3 cm sotto la linea che congiunge le spine iliache antero-superiori. 

L’incisione di Joel Cohen permette di rispettare le linee di tensione di Langer con buoni risultati cicatriziali e consente un accesso più ampio,  rapido ed agevole alla cavità addominale rispetto al l’incisione di Pfannestiel. Presenta una sintomatologia dolorosa e un numero di complicanze inferiori rispetto al Pfannestiel (6-10). 

Linee di Langer

Le linee di Langer sono disposte perpendicolarmente alla direzione della contrazione dei muscoli sottostanti alla cute, perché le pieghe cutanee sono determinate dal fatto che la cute non segue il muscolo nel suo accorciamento.

La cicatrice situata in tali pieghe tenderà ad essere meglio dissimulata dalla loro presenza ed in ogni caso la sua evoluzione nel tempo non porterà alla retrazione nè a formazione di cheloidi.

Incisione centrale e trasversale del sottocutaneo per 2-3 cm.

Incisione trasversale, con bisturi, della fascia per 2-3 cm; allargamento trasversale con forbici del sottocutaneo e della fascia

divaricazione manuale dei muscoli retti in senso caudo-craniale


digitoclasia peritoneale: il peritoneo è perforato con la punta del dito indice e allargato con due dita. 

scollamento della plica vescicale facoltativa

isterotomia trasversale 1 cm sopra la plica vescico-uterina e allargamento dedell’incisione con le dita

aspirazione del liquido amniotico

flessione ed estrazione testa fetale, estrazione spalle, tronco e arti inferiori 

secondamento manuale o spontaneo

esteriorizzazione dell’utero; isterorrafia in singolo strato

chiusura peritoneo: no

accostamento mm retti: no

fascia: sutura continua

sottocutaneo: no sutura

cute: sutura in punti staccati

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Tecnica di Pfannestiel-Kerr – Dopo toilette chirurgica della cute, si esegue un’incisione cutanea di 12 cm, leggermente concava, 2 cm sopra la sinfisi pubica.

Il sottocutaneo è inciso con bisturi

la fascia dei retti è incisa trasversalmente in ambo i lati

Divaricazione manuale dei mm. retti

Peritoneo: aperture mediante bisturi

Scollamento della plica vescico-uterina

Isterotomia trasversale 2 cm sopra la plica

estrazione fetale: il chirurgo, posizionato alla destra della paziente (a sinistra, se mancino), introduce la mano destra sotto la testa fetale e delicatamente la estrae mentre con la mano sinistra spinge in basso il fondo dell’utero. Quindi inserisce le prime 4 dita di entrambe le mani sotto le ascelle del feto de estrae le spalle del feto mentre con i due pollici ne sostiene la testa; l’aiuto chirurgo continua a spingere sul fondo dell’utero. Segue l’estrazione del tronco fetale e degli arti inferiori. Subito viene effettuata una prima importante aspirazione dei muchi del naso e delle vie aeree superiori che serve anche come stimolazione per l’inizio della respirazione spontanea del neonato.

 

Taglio del cordone ombelicale: Il clampaggio tardivo del funicolo (o nessun clampaggio) è la modalità fisiologica di trattare il cordone poichè è dimostrato che comporta benefici al neonato. Viceversa il cordone deve essere clampato immediatamente nelle donne a rischio di emorragia o ritenzione della placenta,

secondamento manuale o spontaneo

esteriorizzazione dell’utero: non necessaria

secondamento manuale o spontaneo

isterorrafia continua in doppio strato

chiusura del peritoneo viscerale e peritoneale: non necessaria

avvicinamento mm. retti con punti staccati

fascia: sutura continua

sottocute suturata con punti staccati

Cute: intradermica. 

Le manovre del Pfannestiel rendono l’accesso alla cavità addominale difficoltosa e prolungano i tempi dell’intervento e sono spesso causa di ematomi sottocutanei e sottofasciali e formazioni di raccolte purulente.  L’incisione sec. Pfannestiel non segue strettamente le linee di Langer e quindi possono facilmente verificarsi inestetiche iperplasie  cutanee. Per tali motivi  il Pfannestiel è attualmente poco  praticato. 

 ACNES (Anterior Cutaneous Nerve Entrapment Syndrome) – sindrome da intrappolamento del nervo cutaneo anteriore 

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TAGLIO CESAREO CORPORALE: Le uniche indicazioni al TC cosiddetto tradizionale rimangono: 
• Impossibilità di accesso al segmento uterino inferiore (per fibromi o estese aderenze)
• Decisione a priori di un’isterectomia complementare
• Cesareo post mortem
L’ incisione cutanea è sempre ombelico-pubica ampia; l’isterotomia è sulla parete uterina anteriore longitudinalmente, lungo la linea mediana per una lunghezza di 15- 20 cm . Se la placenta è anteriore , è meglio scollarla e passarle intorno, piuttosto che attraversarla. Se il feto è in presentazione podalica o in situazione trasversa si fa presa su un piede; se è in presentazione cefalica si fa fuoriuscire prima l’ estremo cefalico.
La sutura del miometrio viene eseguita in due strati: il primo muscolo – muscolare (con esclusione della mucosa) interessante i margini della breccia uterina a tutto spessore. Il secondo strato, in continua a sopraggitto.

Extraperitoneal Cesarean Section (ECS)

Taglio cesareo complicazioni e fattori di rischio

Parto vaginale dopo taglio cesareo (VBAC)

Isterectomia post-cesareo

Cesarean Scar Pregnancy (CSP)

ACNES (Anterior Cutaneous Nerve Entrapment Syndrome) – sindrome da intrappolamento del nervo cutaneo anteriore 

 

Bibliografia:

  1. Hofmeyr GJ et al. Techniques for caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2008;(1):CD0004662.
  2. Mathai M et al. Abdominal surgical incisions for caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2007;(1):CD004453. 
  3. G.Hofmeyr Natalia Novikova atthews Mathai Archana Shah: Techniques for cesarean section. American Journal of Obstetrics and gynecology. Volume 201, Issue 5, November 2009, Pages 431-444
  4. Corosu R., Roma B., Vizzaccaro F., Franchi M.: Taglio cesareo secondo Stark (Vantaggi rispetto al taglio cesareo tradizionale). Minerva Ginecologica 1999 May;51(5):203-6
  5. Messalli E. M., Cobellis L., Pierno G.: Il taglio cesareo secondo Stark. Nostra esperienza. Minerva Ginecologica 2001 October;53(5):367-72
  6. Mehmet Murat Naki et al.: Comparative study of Misgav-Ladach and Pfannenstiel-Kerr cesarean techniques: a randomized controlled trialThe Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine Volume 24, 2011 – Issue 2
  7. Zlatan Fatušić et al.: Incidence of post-operative adhesions following Misgav Ladach caesarean section–A comparative study. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine. Volume 22, 2009 – Issue 2
  8. Anorlu RI et al. Methods of delivering the placenta at caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2008;(3):CD004737.
  9. Bamigboye AA et al. Closure versus non-closure of the peritoneum at caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2003;(4):CD000163.
  10. Alderice F et al. Techniques and materials for skin closure in caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2003;(2);CD003577.


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