Chirurgia, Gravidanza

Embolizzazione e legatura delle arterie ipogastriche

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L’embolizzazione arteriosa è una metodologia interventistica mini-invasiva che consiste nel sopprimere l’apporto vascolare ad una neoformazione o per limitare uno stato emorragico occludendo i vasi sanguigni afferenti ad essa. La pratica di embolizzazione è comunemente applicata nel trattamento di malformazioni arterovenose (AVMs), fibromi uterini, emorragia post-partum in cui non sia indicata la terapia chirurgica. E’ abitualmente applicata per la terapia di aneurismi cerebrali, tumori muscolo-scheletrici, lesioni e carcinomi al fegato. 

La principale indicazione per la legatura o embolizzazione delle aa. ipogastriche è l’emorragia post-partum che rappresenta attualmente una delle maggiori cause di mortalità e di morbidità materna in gravidanza (1,2). L’emorragia post-partum occorre con una frequenza che oscilla tra il 5% e il 22% del totale dei parti (3) e rende conto di un tasso di mortalità materna pari a 1:1000 parti nei Paesi in via di sviluppo e 3-5 casi su 1.000.000 di parti nei Paesi industrializzati. 

Oltre alla morte materna, l’emorragia, soprattutto se massiva, può essere complicata da una necrosi renale acuta, necrosi dell’ipofisi anteriore con conseguente sviluppo della Sindrome di Sheehan, shock ipovolemico irreversibile e CID (coagulazione intravascolare disseminata), fino alla morte della paziente.

Embolizzazione delle aa. ipogastriche: 

Tecnica – previa sedazione della paziente e anestesia locale con Lidocaina al 2%, si effettua il cateterismo arterioso transfemorale con tecnica di Seldinger con cateteri da 4-5 F tipo Cobra (Glidecath, Terumo, Tokyo, Japan). Inizialmente è  eseguita un’angiografia aorto-iliaca  per valutare l’anatomia vascolare ed eventuali lesioni; viene quindi cateterizzato il lato sinistro delle arterie ipogastriche, poi quello controlaterale. 

Il materiale embolizzante più utilizzato è rappresentato da frammenti di spugna di fibrina riassorbibile (Spongostan®) o  particelle di alcool polivinilico (PVA). 

L’intervento è caratterizzato dalla comparsa di dolore; tipicamente esso aumenta dopo circa due ore dalla procedura e può essere accompagnato a febbre, nausea e malessere generale (sindrome post-embolizzazione); effettuando prima, durante, e dopo la procedura una iniezione endovenosa di analgesici con pompa ad infusione, con la possibilità di una dose aggiuntiva se la situazione lo richiede, è possibile dominare tale sintomo. 

L’esposizione alle radiazioni durante l’embolizzazione delle arterie ipogastriche è un parametro inevitabile, che va limitato al massimo.

Complicanze: dolore pelvico e iperpiressia (1-4)

Legatura delle aa. ipogastriche  mono-bilaterale sec. ‘OLeary – riduce la perfusione uterina ma non la blocca perché esistono importanti circoli collaterali. Percentuale di successo del 40%. Rischio di aggravamento delle condizioni cliniche e di coagulopatia. Pericolo per lesini delle vene ipogastriche ed aa. glutee (5-8).

Tecnica: aprire il retroperitoneo per 10 cm circa con incisione parallela e laterale all’uretere. Dislocare  il peritoneo inciso e l’uretere. A 3 cm dalla biforcazione dell’a. iliaca comune, subito dopo la biforcazione glutea, separare il ramo ischio-pubico dell’arteria ipogastrica dalle vene iliache che l’accompagnano e passare due fili di sutura sotto ed attorno all’arteria (9-14).

Outcome e complicazioni: le percentuali di successo sfiorano il 40% mentre elevato è il rischio di lesioni per le vene ipogastriche e per l’a. glutea (5-17). 

References:

  1. Carmignani, G. , Belgrano, E. , Puppo, P. : Evaluation of different types of emboli in transcatheter embolization of rat kidney. Urol. Res., 5; 127 (1977).
  2. Küss, R. , Le Guillou, M. , Merlano, J. J. , Lépage, T. , Bories, J. : L’embolisation en pathologie uro-génitale. Ann. Urol., 9: 1 (1975).Schuhrke T, Barr JW, Intractable bladder hemorrage therapeutic angiografic embolization of hypogastric arteries. J Urol 1976;116:543
  3. Smith, J. C. , Kerr, W. S. , Athanasoulis, C. A. , Waltman, A. C. , Ring, E. J. , Baum, S. : Angiographic management of bleeding secondary to genitourinary tract. J. Urol., 113; 89 (1975).Donati S, Senatore S, Ronconi A and the Regional Maternal Mortality group. Maternal mortality in Italy: a recordlinkage study. BJOG 2011;118:872-9.
  4. Sergent F, Resch B, Verspyck E et al (2004) Intractable postpartum haemorrhages: where is the place of vascular ligations, emergency peripartum hysterectomy or arterial embolization. Gynecol Obstet Fertil 32:320–329
  5. Mansueto G et al: Endovascular treatment in postpartum haemorrhage La radiologia medica volume 118pages215–228(2013)

  6. Senatore S, Donati S, Andreozzi S. Studio delle cause di mortalità e morbosità materna e messa a punto dei modelli di sorveglianza della mortalità materna. Roma Istituto Superiore di Sanità, 2012 (Rapporti ISTISAN 12/6).

  7. ISS-SNLG. Linea guida Emorragia post partum: come prevenirla, come curarla. Linea guida 26, ottobre 2016.
  8. Arulkumaran S, Mavrides E, Penney GC. Prevention and management of postpartum haemorrhage. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Green-top Guideline N. 52. 2009
  9. Rizvi F, Mackey R, et al. Successful reduction of massive postpartum haemorrhage by use of guidelines and staff education. BJOG 2004;111:495-8.
  10. Crofts J, Ellis D, et al. Change in knowledge of midwives and obstetricians following obstetric emergency training: a randomized controlled trial of local hospital, simulation centre and teamwork training. BJOG 2007;114:1534-41.
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