Gravidanza, Mammella, Oncologia

Cancro mammario e gravidanza

Scritto da
on 14 giugno 2018
29 visite

Hits: 66

 

L’insorgenza di un carcinoma mammario durante la gravidanza è un evento non comune (1-3% di tutti i tumori mammari), ma non trascurabile per una serie di considerazioni psicosociali, etiche, religiose e anche legali, nonché l’approccio multidisciplinare richiesto per il management della patologia (1-3).

Diagnosi

Durante la gravidanza si verificano condizioni che ritardano la diagnosi e favoriscono le diffusione della malattia. Naturalmente il ginecologo è più portato a valutare lo stato di salute generale della gravida e del feto piuttosto che a ricercare l’insorgenza di una patologia mammaria la cui diagnosi è resa difficile anche dall’aumento di volume e di consistenza delle mammelle. Dall’altro lato, la mammografia – sebbene non sia controindicata poiché la quantità di radiazioni a cui viene esposto il feto è trascurabile – risulta di difficile interpretazione per l’aumento della densità del parenchima ghiandolare. L’ecografia può fornire informazioni più precise sulla struttura del nodulo, ma è obbligatorio, in questi casi, fare subito anche un agoaspirato ed eventualmente una biopsia, per una diagnosi precisa (4-7).

Prognosi

Le pazienti che sviluppano una neoplasia mammaria in gravidanza non hanno una prognosi peggiore rispetto alle non gravide di pari età e allo stesso stadio di malattia.  In passato la prognosi sfavorevole del carcinoma mammario associato alla gravidanza era probabilmente da attribuiire a una combinazione di ritardo della diagnosi e a caratteristiche biologiche sfavorevoli del milieu ormonale della gravidanza.  L’interruzione della gravidanza non ha un’influenza favorevole sulla sopravvivenza della paziente. L’IVG viene considerata solo nel caso in cui la prosecuzione della gravidanza comporti un ritardo significativo nella somministrazione della chemioterapia e della radioterapia, quando esse siano indicate, come ad esempio nel primo trimestre di gestazione (8-11).

Terapia

 La necessità di un trattamento tempestivo presenta un dilemma clinico di notevole entità in quanto vi è sempre un conflitto tra una terapia materna ottimale e i conseguenti rischi sul benessere fetale.

La chirurgia non pone particolari rischi per il feto, ed il secondo trimestre è considerato il periodo più favorevole per l’intervento, sebbene anche nel primo trimestre il rischio di aborto o di danni fetali dovuti all’anestesia sia decisamente modesto. Nelle forme iniziali, il trattamento chirurgico va attuato tempestivamente e può essere rinviato dopo il parto solo se si è vicino al termine fisiologico della gravidanza. La tecnica mggiormente utilizzata è la mastectomia radicale con linfadenectomia poichè molto spesso si ritrova una positività linfonodale (31-40).

La radioterapia sulla mammella o sulla parete toracica, non può essere eseguita in gravidanza, per i rischi fetali collegati alle radiazioni, tra cui morte fetale, malformationi, ritardo mentale, patologie ematologiche e insorgenza di tumori infantili (12-21)

Anche la chemioterapia non può essere praticata perchè  associata ad un aumento del rischio di malformazioni fetali, parto prematuro e difetti di crescita  (22-30).

La terapia ormonale è anch’essa controindicata in gravidanza a causa di rischio di mascolinizzazione del feto di sesso femminile e comunque in gravidanza non si ritrova un grande ricchezza di recettori ormonali (31-43).

Nelle pazienti con linfonodi ascellari positivi, che necessitano di chemioterapia, si consiglia l’interruzione della gravidanza nelle forme diagnosticate nei primi tre mesi, mentre la chemioterapia può essere eseguita nel corso del secondo  e soprattutto del terzo trimestre con chemioterapia combinata composta da 5-fluorouracile, doxorubicina e ciclofosfamide (FAC) (44-53).

Una chirurgia conservativa con induzione anticipata del parto e radioterapia subito dopo l’intervento chirurgico, è possibile nel terzo trimestre, mentre più precocemente la mastectomia radicale è l’intervento di prima scelta (54-60)

Infine, la soppressione della montata lattea, non è associata ad un miglioramento della prognosi; tuttavia, essa deve essere praticata qualora si debba procedere ad un intervento chirurgico, per diminuire il volume e la vascolarizzazione  della ghiandola, e qualora vengano somministrati farmaci chemioterapici che, passando attraverso il latte materno, possono essere nocivi per il neonato (61-72).

La gravidanza dopo il carcinoma mammario

Si raccomanda di lasciar trascorrere un intervallo di almeno due anni tra la diagnosi di neoplasia ed una nuova gravidanza, poiché il rischio di recidiva di tumore è alto in questo lasso di tempo. Nelle pazienti sottoposte a chirurgia conservativa esistono delle difficoltà di allattamento per i tumori localizzati intorno al capezzolo, ed almeno il 70-75% di esse non sono in grado di allattare dalla mammella operata.  Successive gravidanze in pazienti giovani non sembravano influenzare negativamente la sopravvivenza (73-84).

References:

  1. Eedarapalli P, Jain S. Breast cancer in pregnancy. J Obstet Gynaecol 2006;26:1–4.
  2. Brian Whang, Thoracic Surgery in the Pregnant Patient, Thoracic Surgery Clinics, 28, 1, (1), (2018).
  3. Cletus A. Arciero and Toncred M. Styblo, Clinically Established Prognostic Factors in Breast Cancer, The Breast, 10.1016/B978-0-323-35955-9.00018-0, (250-257.e3), (2018).
  4. Mary L. Gemignani and Damian Mccartan, Carcinoma of the Breast in Pregnancy and Lactation, The Breast, 10.1016/B978-0-323-35955-9.00078-7, (993-999.e3), (2018).
  5. Kenneth Kern, Delayed Diagnosis of Symptomatic Breast Cancer, The Breast, 10.1016/B978-0-323-35955-9.00086-6, (1057-1080.e5), (2018).
  6. Susanne Schüler-Toprak, Oliver Treeck and Olaf Ortmann, Human Chorionic Gonadotropin and Breast Cancer, International Journal of Molecular Sciences, 18, 7, (1587), (2017).
  7. Manuela Rabaglio and Monica Castiglione, Breast Cancer in Younger Women, Management of Breast Diseases, 10.1007/978-3-319-46356-8_29, (529-564), (2016).
  8. Rosa Albalat Fernández, Cristina Paula Fernández Zamora and Manuel La Calle Marcos, Biopsia selectiva de ganglio centinela en mujer embarazada con cáncer de mama, Progresos de Obstetricia y Ginecología, 58, 6, (283), (2015).
  9. Jessica McCready, Lisa M Arendt, Eugene Glover, Vandana Iyer, Jerrica L Briendel, Stephen R Lyle, Stephen P Naber, Daniel G Jay and Charlotte Kuperwasser, Pregnancy-associated breast cancers are driven by differences in adipose stromal cells present during lactation, Breast Cancer Research, 16, 1, (2014).
  10. Ningqi Hou, Temidayo Ogundiran, Oladosu Ojengbede, Imran Morhason-Bello, Yonglan Zheng, James Fackenthal, Clement Adebamowo, Imaria Anetor, Stella Akinleye, Olufunmilayo I. Olopade and Dezheng Huo, Risk factors for pregnancy-associated breast cancer: a report from the Nigerian Breast Cancer Study, Annals of Epidemiology, 23, 9, (551), (2013).
  11. Anna L. V. Johansson, Therese M.-L. Andersson, Chung-Cheng Hsieh, Karin Jirström, Paul Dickman, Sven Cnattingius and Mats Lambe, Stage at diagnosis and mortality in women with pregnancy-associated breast cancer (PABC), Breast Cancer Research and Treatment, 139, 1, (183), (2013).
  12. Virginia F Borges and Pepper Schedin, Could NSAIDs become a preventative therapy in pregnancy-associated breast cancer?, Breast Cancer Management, 1, 1, (39), (2012).
  13. Katherine Hughes, Julie A. Wickenden, Judith E. Allen and Christine J. Watson, Conditional deletion of Stat3 in mammary epithelium impairs the acute phase response and modulates immune cell numbers during post‐lactational regression, The Journal of Pathology, 227, 1, (106-117), (2012).
  14. Scott W. McGee and Donald C. Doll, Breast Cancer and Pregnancy, Early Diagnosis and Treatment of Cancer Series: Breast Cancer, 10.1016/B978-1-4160-4932-6.50028-7, (343-353), (2011).
  15. Adnan R. Munkarah, Christopher S. Bryant and Veronica L. Schimp, Malignant Disease, High Risk Pregnancy, 10.1016/B978-1-4160-5908-0.00052-1, (951-959.e4), (2011).
  16. M. Wani, T. A. Dass, Z. Naikoo, F. Parray and N. Wani, Breast cancer in pregnancyMammakarzinom während der Schwangerschaft, European Surgery, 10.1007/s10353-011-0595-9, 43, 2, (120-125), (2011).
  17. Sophie E. McGrath and Alistair Ring, Chemotherapy for breast cancer in pregnancy: evidence and guidance for oncologists, Therapeutic Advances in Medical Oncology, 3, 2, (73-83), (2010).
  18. A. Chauveaud-Lambling, Cancers et grossesse, EMC – Obstétrique, 5, 1, (1), (2010).
  19. A. Chauveaud-Lambling, Cáncer y embarazo, EMC – Ginecología-Obstetricia, 46, 3, (1), (2010).
  20. A.-S. Genin, A. Bourdet-Tréfoux, O. Mir, L. Selleret, S. Uzan and R. Rouzier, Cancer du sein associé à la grossesse, EMC – Gynécologie, 5, 4, (1), (2010).
  21. Angela Ives and Christobel Saunders, Breast cancer associated with a concurrent or subsequent pregnancy, Expert Review of Obstetrics & Gynecology, 5, 3, (357), (2010).
  22. Lazaros Skagias, Olympia Vasou, Fani Michalopoulou, Agathi Kondi‐Pafiti, Ekaterini Politi and Claire W. Michael, Mixed metaplastic carcinoma of the breast associated with pregnancy: Diagnostic dilemmas in fine‐needle aspiration cytology, Diagnostic Cytopathology, 37, 10, (769-772), (2009).
  23. John T. Vetto, Shiuh Wen Luoh and Arpana Naik, Breast Cancer in Premenopausal Women, Current Problems in Surgery, 46, 12, (944), (2009).
  24. Therese M.-L. Andersson, Anna L. V. Johansson, Chung-Cheng Hsieh, Sven Cnattingius and Mats Lambe, Increasing Incidence of Pregnancy-Associated Breast Cancer in Sweden, Obstetrics & Gynecology, 114, 3, (568), (2009).
  25. Stefano Magno, Daniela Terribile, Gianluca Franceschini, Cristina Fabbri, Federica Chiesa, Alba Di Leone, Melania Costantini, Paolo Belli and Riccardo Masetti, Early onset lactating adenoma and the role of breast MRI: a case report, Journal of Medical Case Reports, 3, 1, (2009).
  26. Traci R. Lyons, Pepper J. Schedin and Virginia F. Borges, Pregnancy and Breast Cancer: when They Collide, Journal of Mammary Gland Biology and Neoplasia, 10.1007/s10911-009-9119-7, 14, 2, (87-98), (2009).
  27. E. Vinatier, B. Merlot, E. Poncelet, P. Collinet and D. Vinatier, Cancer du sein et grossesse,Gynécologie Obstétrique & Fertilité, 37, 6, (495), (2009).
  28. . Messiou, J.M. Rutherford and R.A. Dineen, Cancer presenting during pregnancy: radiological perspectives, Clinical Radiology, 64, 9, (857), (2009).
  29. Peter E. Schwartz and Masoud Azodi, Cancer and other Neoplasms in Pregnancy, Clinical Obstetrics, (961-983), (2008).
  30. I. Navrozoglou, T. Vrekoussis, E. Kontostolis, V. Dousias, S. Zervoudis, E.N. Stathopoulos, O. Zoras and E. Paraskevaidis, Breast cancer during pregnancy: A mini-review, European Journal of Surgical Oncology (EJSO), 10.1016/j.ejso.2008.01.029, 34, 8, (837-843), (2008).
  31. Miriam S. Lenhard, Ingo Bauerfeind and Michael Untch, Breast cancer and pregnancy: Challenges of chemotherapy, Critical Reviews in Oncology/Hematology, 10.1016/j.critrevonc.2008.02.007, 67, 3, (196-203), (2008).
  32. J Fajdić, N Gotovac, Z Hrgović and W Fassbender, Diagnosis and Therapy of Gestational Breast Cancer: A Review, Advances in Medical Sciences, 53, 2, (2008).
  33. Mohamed F Mitwally, Management of reproductive needs in cancer patients: clinical perspectives, Expert Review of Anticancer Therapy, 8, 10, (1589), (2008).
  34. Dawn M. Barnes and Lisa A. Newman, Pregnancy-Associated Breast Cancer: A Literature Review, Surgical Clinics of North America, 10.1016/j.suc.2007.01.008, 87, 2, (417-430), (2007).
  35. Sibylle Loibl, Gunter von Minckwitz, Karin Gwyn, Paul Ellis, Jens U. Blohmer, Brigitte Schlegelberger, Monika Keller, Sebastian Harder, Richard L. Theriault, Diana Crivellari, Thomas Klingebiel, Frank Louwen and Manfred Kaufmann, Breast carcinoma during pregnancy, Cancer, 106, 2, (237-246), (2005).
  36. Wei Tse Yang, Mark J. Dryden, Karin Gwyn, Gary J. Whitman and Richard Theriault, Imaging of Breast Cancer Diagnosed and Treated with Chemotherapy during Pregnancy, Radiology, 239, 1,(52), (2006).
  37. Shirley Connell, Carla Patterson and Beth Newman, A Qualitative Analysis of Reproductive Issues Raised by Young Australian Women with Breast Cancer, Health Care for Women International, 27, 1, (94), (2006).
  38. Eun Ju Son, Ki Keun Oh and Eun Kyung Kim, Pregnancy-Associated Breast Disease: Radiologic Features and Diagnostic Dilemmas, Yonsei Medical Journal, 47, 1, (34), (2006).
  39. A. E. Ring, I. E. Smith and P. A. Ellis, Breast cancer and pregnancy, Annals of Oncology,10.1093/annonc/mdi388, 16, 12, (1855-1860), (2005).
  40. Ingo Bauerfeind, Miriam Lenhard, Steffen Kahlert, Sandra Rückert and Michael Untch, Review: breast cancer and pregnancy, European Clinics in Obstetrics and Gynaecology, 1, 2, (95), (2005).
  41. Angela D. Ives, Christobel M. Saunders and James B. Semmens, The Western Australian gestational breast cancer project: A population-based study of the incidence, management and outcomes, The Breast, 14, 4, (276), (2005).
  42. Nicholas Pavlidis and George Pentheroudakis, The pregnant mother with breast cancer: Diagnostic and therapeutic management, Cancer Treatment Reviews, 10.1016/j.ctrv.2005.04.010, 31, 6, (439-447), (2005).
  43. Patricia Bermúdez, Maite Villajos, Lidia Tortajada, Melcior Sentís and Lluís Pons, Adenoma de la lactancia: diagnóstico diferencial de las lesiones palpables durante el embarazo y la lactancia, Radiología, 46, 5, (320), (2004).
  44. Charalampos Andreadis, Martha Charalampidou, Nikolaos Diamantopoulos, Nikolaos Chouchos and Despina Mouratidou, Combined chemotherapy and radiotherapy during conception and first two trimesters of gestation in a woman with metastatic breast cancer,Gynecologic Oncology, 10.1016/j.ygyno.2004.06.037, 95, 1, (252-255), (2004).
  45. Philip J. Puckridge, Christobel M. Saunders, Angela D. Ives and James B. Semmens, Breast cancer and pregnancy: a diagnostic and management dilemma, ANZ Journal of Surgery, 73, 7, (500-503), (2002).
  46. Anna Bladström, Harald Anderson and Håkan Olsson, Worse Survival in Breast Cancer Among Women with Recent Childbirth: Results from a Swedish Population-Based Register Study, Clinical Breast Cancer, 4, 4, (280), (2003).
  47. Syed Aziz, Shahid Pervez, Shaista Khan, Tariq Siddiqui, Naila Kayani, Muhammad Israr and Mohammed Rahbar, Case Control Study of Novel Prognostic Markers and Disease Outcome in Pregnancy/Lactation-associated Breast Carcinoma, Pathology – Research and Practice, 199, 1,(15), (2003).
  48. C. Shannon and I.E. Smith, Breast cancer in adolescents and young women, European Journal of Cancer, 39, 18, (2632), (2003).
  49. Michael Mazonakis, Haris Varveris, John Damilakis, Nikos Theoharopoulos and Nikos Gourtsoyiannis, Radiation dose to conceptus resulting from tangential breast irradiation,International Journal of Radiation Oncology*Biology*Physics, 55, 2, (386), (2003).
  50. Bo Young Ahn, Hak Hee Kim, Woo Kyung Moon, Etta D. Pisano, Hyeon Sook Kim, Eun Suk Cha, Jeung Sook Kim, Ki Keun Oh and Seog Hee Park, Pregnancy‐ and Lactation‐Associated Breast Cancer, Journal of Ultrasound in Medicine, 22, 5, (491-497), (2003).
  51. J.J Nuyttens, K.L Prado, J.M Jenrette and T.E Williams, Fetal dose during radiotherapy: clinical implementation and review of the literature, Cancer/Radiothérapie, 6, 6, (352), (2002).
  52. Jorge Pasqualini, The Fetus, Pregnancy and Breast Cancer, Breast Cancer, 10.1201/b14039-3, (19-71), (2013).
  53. Christobel Saunders, Angela Ives, Philip Puckridge and James Semmens, Delays in diagnosing breast cancer – the impact of concurrent pregnancy and lactation, Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology, 42, 5, (573-575), (2004).
  54. W. Hindle, S. Gonzalez:  Diagnosis and Treatment of Invasive Breast Cancer During Pregnancy and Lactation, Clinical Obstetrics and Gynecology, 45, 3, (770), (2002).
  55. Angela J Keleher, Richard L Theriault, Karin M Gwyn, Kelly K Hunt, Carol B Stelling, S.Eva Singletary:  Frederick C Ames, Thomas A Buchholz, Aysegul A Sahin and Henry M Kuerer,Multidisciplinary management of breast cancer concurrent with pregnancy1 1No competing interests declared., Journal of the American College of Surgeons, 10.1016/S1072-7515(01)01105-X, 194, 1, (54-64), (2002).
  56. , Breast Cancer, Pregnancy, and Breastfeeding, Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, 24, 2, (164), (2002).
  57. Renée M. Ward and Robert E. Bristow, Cancer and pregnancy: recent developments, Current Opinion in Obstetrics and Gynecology, 14, 6, (613), (2002).
  58. , Cancer du Sein, Grossesse et Allaitement, Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, 24, 2, (172), (2002).
  59. Ann H Partridge, Beth-Ann Lesnikoski and Harold J Burstein, Treatment of breast cancer during pregnancy, Expert Opinion on Pharmacotherapy, 3, 4, (423), (2002).
  60. V. Sivanesaratnam, Fertility and Gynaecologic Malignancies, Journal of Obstetrics and Gynaecology Research, 27, 1, (1-15), (2010).
  61. E. Fenig, M. Mishaeli, Y. Kalish and M. Lishner, Pregnancy and radiation, Cancer Treatment Reviews, 27, 1, (1), (2001).
  62. G. Ventrucci, M.A.R. Mello and M.C.C. Gomes-Marcondes, Effect of a leucine-supplemented diet on body composition changes in pregnant rats bearing Walker 256 tumor, Brazilian Journal of Medical and Biological Research, 34, 3, (333), (2001).
  63. Valliparam Sivanesaratnam, Management of the pregnant mother with malignant conditions, Current Opinion in Obstetrics and Gynecology, 13, 2, (121), (2001).
  64. D Dequanter, D Hertens, I Veys and J.M Nogaret, Mise au point : cancer du sein et grossesse.Revue de la littérature, Gynécologie Obstétrique & Fertilité, 29, 1, (9), (2001).
  65. R.J. Isaacs, W. Hunter and K. Clark, Tamoxifen as Systemic Treatment of Advanced Breast Cancer during Pregnancy—Case Report and Literature Review, Gynecologic Oncology, 80, 3, (405), (2001).
  66. Cynthia Menard, Shilpa Jain, Harvey Schipper, Michael D Brundage and Philip F Hall, Pregnancy and Malignancy: Balancing the Issues, Journal SOGC, 22, 1, (47), (2000).
  67. Deborah A. Blackwell, Sylvia Elam and James T. Blackwell, Cancer and Pregnancy: A Health Care Dilemma, Journal of Obstetric, Gynecologic, & Neonatal Nursing, 29, 4, (405-412), (2006).
  68. Christina Giannakopoulou, Antonia Manoura, Eleftheria Hatzidaki, Eftichia Korakaki, George Froudarakis and Eugenios Koumandakis, Multimodal cancer chemotherapy during the first and second trimester of pregnancy: a case report, European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 91, 1, (95), (2000).
  69. EM Ibrahim, AA Ezzat, A Baloush, ZH Hussain and GH Mohammed, Pregnancy-associated breast cancer: a case— control study in a young population with a high-fertility rate, Medical Oncology, 17, 4, (293), (2000).
  70. Michael Mazonakis, John Damilakis, Haris Varveris, Nikos Theoharopoulos and Nikos Gourtsoyiannis, A method of estimating fetal dose during brain radiation therapy, International Journal of Radiation Oncology*Biology*Physics, 44, 2, (455), (1999).
  71. Jacquelyn P. Hogge, Ellen Shaw De Paredes, Colette M. Magnant and Janice Lage, Imaging and Management of Breast Masses During Pregnancy and Lactation, The Breast Journal, 5, 4, (272-283), (2002).
  72. Y.M. Kirova, F. Feuilhade, E. Calitchi, Y. Otmezguine and J.-P. Le Bourgeois, Breast cancer and pregnancy, The Breast, 7, 5, (289), (1998).
  73. Henry M. Kuerer, John D. Cunningham, Ira J. Bleiweiss, John T. Doucette, Celia M. Divino, Steven T. Brower and Paul I. Tartter, Conservative Surgery for Breast Carcinoma Associated with Pregnancy, The Breast Journal, 4, 3, (171-176), (2003).
  74. Antonella Surbone and Jeanne A Petrek, Pregnancy after breast cancer. The relationship of pregnancy to breast cancer development and progression, Critical Reviews in Oncology/Hematology, 27, 3, (169), (1998).
  75. Joel I. Sorosky and Carol E.H. Scott-Conner, BREAST DISEASE COMPLICATING PREGNANCY, Obstetrics and Gynecology Clinics of North America, 25, 2, (353), (1998).
  76. Antonella Surbone and Jeanne A. Petrek, Childbearing issues in breast carcinoma survivors,Cancer, 79, 7, (1271-1278), (2000).
  77. Fabrizio Zanconati, Micaela Zanella, Giovanni Falconieri and Luigi Di Bonito, Gestational Squamous Cell Carcinoma of the Breast: An Unusual Mammary Tumor Associated With Aggressive Clinical Course, Pathology – Research and Practice, 193, 11-12, (783), (1997).
  78. Matthias Kirsch, Jay‐Jiguang Zhu and Peter McL. Black, Analysis of the BRCA1 and BRCA2 genes in sporadic meningiomas, “Genes, Chromosomes and Cancer”, 20, 1, (53-59), (1998).
  79. Henry M. Kuerer, John D. Cunningham, Steven T. Brower and Paul I. Tartter, Breast carcinoma associated with pregnancy and lactation, Surgical Oncology, 6, 2, (93), (1997).
  80. Piet-Hein Van der Giessen, Measurement of the peripheral dose for the tangential breast treatment technique with Co-60 gamma radiation and high energy X-rays, Radiotherapy and Oncology, 42, 3, (257), (1997).
  81. Douglas E. Merkel, Pregnancy and breast cancer, Seminars in Surgical Oncology, 12, 5, (370-375), (1998).
  82. Nadine M. Antonelli, Deborah J. Dotters, Vern L. Katz and Jeffrey A. Kuller, Cancer in Pregnancy,Obstetrical & Gynecological Survey, 51, 2, (135), (1996).
  83. L. Andrew DiFronzo and Theodore X. O’Connell, BREAST CANCER IN PREGNANCY AND LACTATION, Surgical Clinics of North America, 76, 2, (267), (1996).
  84. Nadine M. Antonelli, Deborah J. Dotters, Vern L. Katz and Jeffrey A. Kuller, Cancer in Pregnancy, Obstetrical & Gynecological Survey, 51, 2, (125), (1996).
  85. Patrick I. Borgen, Alexandra Simkovich Heerdt, Jeanne A. Petrek and Michael P. Moore, Breast conservation therapy for invasive carcinoma of the breast, Current Problems in Surgery, 32, 3, (189), (1995).


Lascia un commento

Il tuo indirizzo email non sarà pubblicato. I campi obbligatori sono contrassegnati *

Captcha loading...