Eco, Gravidanza

Ecografia fetale morfologica o “strutturale” del II° trimestre

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 L’ecografia del secondo trimestre spesso è vissuta con molta gioia dai genitori e parenti, perché permette di osservare il profilo del viso, i movimenti e scoprire finalmente il sesso del feto. La madre, che ha già vissuto l’esperienza di precedenti ecografie appare più rilassata. Tra la 20a e la 22a settimana di amenorrea si effettua l‘ecografia cosiddetta morfologica classica, di II° livello. E’ l’esame ecografico più importante della gravidanza; è fondamentale per valutare la crescita fetale e visualizzare con attenzione e nei particolari  l’organismo fetale e gli annessi ovulari. In casi dubbi, l’esame va ripetuto alla 26settimana.

   > valutazione della crescita fetale
   > cranio
   > encefalo
   > collo e organi in esso contenuti
   > struttura del cuore ed esame flussimetrico color doppler dei grossi vasi cardio-polmonari
   > biometria addominale e valutazione degli organi in essi contenuti
   > apparato scheletrico
   > placenta
   > cordone ombelicale
   > Valutazione flussimetrica delle aa. carotidi interneaa. cerebrali, aorta addominale, vena cava, dotto venoso di Aranzio, aa. ombelicali ed uterine mediante color doppler.
Valutazione della crescita fetale: è un esame obbligatorio da effettuare nell’ecografia strutturale anche se l’epoca ottimale è situata fra la 28a e la 32a settimana, ripetuta alla 36settimana e soprattutto prevede un’adeguata datazione a 11-13 settimane, basata essenzialmente sulla misura del CRL che in quest’epoca si correla perfettamente con l’epoca gestazionale.  Il calcolo del peso fetale nel II° trimestre si avvale della misura del CA, DBP, HC e FL ed in genere è effettuato dall’apposito software installato sull’ecografo. Non sono opportune datazioni prima delle 10 settimane, in quanto non sufficientemente accurate. Importante è stabilire una curva di crescita del feto in esame ed accertarsi che sia regolare la sua evoluzione in rapporto ai valori di base stabiliti nel 1° trimestre. 
Le alterazioni della crescita fetale, siano esse in difetto o in eccesso, possono essere dovute a fattori fetali oppure a fattori materni. Spesso sono presenti entrambe le componenti, genetica (legata alla costituzione) ed ambientale (farmaci, nutrizione materna, funzione placentare). 
Il termine ritardo di crescita intrauterino (IUGR) è forse tra quelli usati più impropriamente in ostetricia. Tradizionalmente per l’identificazione dello IUGR ci si è basati sul peso alla nascita, classificando i neonati come piccoli per l’epoca gestazionale (SGA< 10° centile), appropriati per l’epoca gestazionale (AGA 10°-90° centile) e grandi per l’epoca gestazionale (LGA> 90° centile)
DBP, DOF e HC: per diametro biparietale (DBP) si intende la massima distanza fra le due ossa parietali. La misura si può ottenere sia con sezioni coronali che, preferibilmente, con sezioni trasversali (o orizzontali o assiali) transtalamiche. La misurazione del DBP è agevole se il diametro fronto-occipitale (DOF) è disposto perpendicolarmente al diametro antero-posteriore del bacino materno. Per misurare correttamente il DBP, il diametro occipito-frontale e la circonferenza cranica, il piano di sezione deve comprendere 4 formazioni: la falce, il cavo del setto pellucido, i talami e l’atrio e l’asse deve essere perpendicolare alla middleline. Per il DBP i due caliper vanno posizionati uno sulla parete esterna e l’altro sulla parete interna (“out to in”)  delle ossa temporali; per la circonferenza cranica i caliper vanno posizionati tutti sulla parete esterna. L’attendibilità della misurazione del DBP è massima fra la 16a e la 24settimana di gestazione.  

 

Ventricoli cerebrali e plessi corioidei:

I ventricoli cerebrali sono 4 canali interconnessi a spazi che si susseguono l’un l’altro contenuti all’interno dell’encefalo, tutti connessi tra loro e con gli spazi subaracnoidei mediante fori o canali in cui scorre il liquido cefalorachidiano.  Due voluminosi ventricoli laterali, uno in ciascun emisfero, sono connessi al terzo ventricolo mediante i due forami interventricolari di Monro. Il terzo ventricolo, collocato in posizione mediana tra i due emisferi, comunica, tramite l’acquedotto di Silvio,  con il quarto ventricolo e con la cisterna magna per mezzo dei fori di Luschka e di Magendie. Il 4° ventricolo infine, è collegato inferiormente, mediante il canale cerebrale con il canale ependimale del midollo spinale.

All’interno del sistema ventricolare cerebrale e degli spazi subaracnoidei scorre il liquido cefalorachidiano (o liquor), prodotto dai plessi corioidei.

ventricoli cerebrali laterali

Ventricoli laterali:

I ventricoli laterali  sono le due cavità più voluminose dell’encefalo; hanno un profilo simile a quello di una “C” allungata orizzontalmente, che nei margini superiori e anteriori ricalca quello del corpo calloso.  Ciascun ventricolo laterale è costituito da un corpo, un corno anteriore interno al lobo frontale, da un corno posteriore interno al lobo occipitale e da un corno inferiore nel lobo temporale.  Il corno anteriore è una cavità tondeggiante che si trova nel lobo frontale dell’encefalo, continua superiormente nel corpo del ventricolo laterale ed inferiormente presenta il foro di Monro (o foro interventricolare) che lo mette in comunicazione con il terzo ventricolo. La base e le pareti laterali sono costituite dalla testa del nucleo caudato, la parete mediale dal setto pellucido e dalle colonne del fornice mentre il tetto è costituito dal ginocchio del corpo calloso. Il corpo del ventricolo laterale è una cavità allungata e triangolare in sezione che forma una curva a concavità inferiore nei lobi frontale e parietale per proseguire posteriormente in un restringimento che forma il corno posteriore e prolungarsi antero-inferiormente nei due corni inferiori. La porzione più posteriore del corpo, che dà origine ai due corni è chiamata atrio. Il suo pavimento è costituito dal talamo, dal plesso corioideo (posto nella fessura corioidea, a sua volta collocata tra talamo e corpo del fornice) e più posteriormente dal corpo del fornice, il tetto dal corpo calloso, le pareti laterali dal nucleo caudato anteriormente e dal talamo posteriormente, la parete mediale dal corpo del fornice. I due corpi sono separati dal setto pellucido che si collega posteriormente allo splenio del corpo calloso.  Il corno posteriore è una cavità allungata e quadrangolare che si porta posteriormente all’interno del lobo occipitale. Le sue pareti laterali e il tetto sono formate dal tapetum del corpo calloso, la parete mediale dallo splenio del corpo calloso. L’acquedotto di Silvio decorre medialmente a ciascuno dei due corni inferiori, da cui è separato dal talamo mediale.

A 20 settimane i ventricoli laterali dovrebbero avere un diametro <10 mm (meglio misurarli a livello dei corni occipitali) ed il loro volume aumenta con il progredire dell’epoca gestazionale. Nei ventricoli laterali viene filtrato il liquido cefalo-rachidiano prodotto dai plessi corioidei. Zone di iperecogenicità peri- ed intra-ventricolare (leucomalacia, emorragie) sono di frequente osservazione in feti con insufficienza placentare, EGF, gestosi ipertensiva (16,17). Il diametro medio dell’atrio ventricolare, misurato con scansioni coronali ed assiali,  è di 6.6 ±1.5 mm, range 3-11 mm. Un diametro di 8-12 mm è considerato un parametro borderline di ventricolomegalia e obbliga ad effettuare ulteriori esami per escludere patologie genetiche (18). La sezione assiale è effettuata a livello dei talami e corrisponde più o meno alla sezione standard utilizzata per misurare il DBP. A causa delle distorsioni ultrasoniche per le strutture troppo vicine, si preferisce utilizzare l’atrio distale per la misurazione dei diametri.  La misura va effettuata come per il DBP ponendo cioè i caliper uno all’esterno e l’altro all’interno della cavità ( 18-24). 

plessi corioidei (o coroidei) – sono strutture intraventricolari costituite da  cellule ependimali modificate. Ci sono 4 plessi corioidei, uno per

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      ventricoli cerebrali

ciascun ventricolo cerebrale; l’acquedotto di Silvio non ha plessi coroidei. 

Nei ventricoli laterali i plessi coriodei si trovano nella porzione superiore del corno inferiore.

Nel 3° ventricolo il plesso corioideo  si indova nella parte superiore mentre nel 4° ventricolo il plesso si posiziona vicino alla metà inferiore del cervelletto.
Anatomia macroscopica dei plessi corioidei:  il plesso coroideo è costituito da uno strato di cellule epiteliali cuboidali che circondano un nucleo di capillari e tessuto connettivo lasso. L’epitelio del plesso coroideo è continuo con lo strato di cellule ependimali dei ventricoli, ma a differenza dell’ependima, lo strato epiteliale ha giunzioni strette tra le cellule sul lato rivolto verso il ventricolo (superficie apicale).  Queste giunzioni strette impediscono alla maggior parte delle sostanze di attraversare lo strato cellulare in direzione del liquido cerebrospinale (CSF). Quindi il plesso coroideo agisce come una barriera tra sangue e CSF (barriera emato-liquorale – BEL). Il plesso coroideo si piega in molti villi attorno a ciascun capillare, creando processi simili a “fronde” che si proiettano nei ventricoli cerebrali.

I villi, unitamente ai microvilli, aumentano notevolmente l’area superficiale del plesso coroideo. Il fluido cerebrospinale si forma quando il plasma viene filtrato dal sangue attraverso le cellule epiteliali. Le cellule epiteliali del plesso coroideo trasportano attivamente gli ioni sodio nei ventricoli e l’acqua segue sospinta dal risultante gradiente osmotico. Attraverso il plesso corioideo si svolge anche il trasporto attivo di molte sostanze, dentro e fuori dal fluido cerebrospinale.

Ecograficamente, i plessi corioidei si presentano come strutture a trama granulare, ad ecogenicità omogenea, di forma elissoidale bifronte. Essi riempiono quasi completamente la cavità ventricolare ed una loro diminuzione nel II° trimestre è segno di ventricolomegalia (18).

Nel caso in cui i plessi corioidei riempiono le cavità ventricolari, il diametro corioideo si ritiene uguale a quello dell’atrio.
 
 Quarto ventricolo

Il quarto ventricolo è una cavità contenuta tra tronco encefalico e cervelletto, superiormente è in comunicazione con il terzo ventricolo tramite l’acquedotto di Silvio, inferiormente con il canale ependimale del midollo spinale e possiede tre fori che lo mettono in comunicazione con le cisterne cerebrali contenenti liquido cefalorachidiano. In sezione sagittale è descritto come una cavità “a tenda”, la cui base è delimitata dal ponte e l’apice dal cervelletto. In realtà questa cavità a livello del solco bulbo-pontino presenta due recessi laterali alle cui estremità sono presenti i fori del Luschka che lo mettono in comunicazione con lo spazio subaracnoideo dell’angolo cerebellare, laterale ed inferiore al cervelletto, e con la cisterna pontina, anteriore al ponte e al bulbo.

Il pavimento del quarto ventricolo, costituito dalla fossa romboidale, è prevalentemente costituito da sostanza grigia, compresi alcuni nuclei dei nervi cranici. La fossa romboidale presenta superiormente quali pareti laterali i peduncoli cerebellari superiori, mentre l’estremità posteriore è l’obex, inferiormente i tubercoli gracile e cuneato e i peduncoli cerebellari inferiori. Ciascuna fossa romboidale è divisa da un solco longitudinale mediano in due metà speculari, ciascuna di queste è divisa in due parti, una mediale (l’eminenza mediale) e in una laterale (l’area vestibolare) dal solco limitante. L’eminenza mediale presenta un piccolo rilievo, detto collicolo faciale, superiormente al quale vi è una fossetta, la fovea superiore, che lo separa dall’area vestibolare. Nella porzione superiore del solco limitante e leggermente in profondità è collocato il locus coeruleus, così chiamato per la sua colorazione azzurrina. Se la porzione superiore dell’eminenza mediale è costituita prevalentemente dal collicolo faciale, l’inferiore presenta il trigono dell’ipoglosso, che copre il nucleo del nervo ipoglosso (XII).

Tra il trigono dell’ipoglosso e l’area vestibolare vi è il triangolo vagale che copre il nucleo motore dorsale del nervo vago (X). Inferiormente al trigono del vagale vi è il funiculus separans che lo separa dall’area postrema, un organo circumventricolare appena superiore al tubercolo gracile. Il tetto del quarto ventricolo è costituito dalla sottile membrana tettoria, costituita a sua volta dal velo midollare superiore, teso tra i peduncoli cerebellari superiori e dal velo midollare inferiore, teso tra i peduncoli cerebellari inferiori. La membrana tettoria è costituita da ependima e pia madre. Nel velo midollare inferiore si apre il foro di Magendie che mette in comunicazione il quarto ventricolo con la cisterna magna.

Cervelletto:  la corretta identificazione e misurazione del cervelletto e della cisterna magna va effettuata dalla 14alla 26 settimana; infatti dopo la 28a w la quantità di liquor presente nella cisterna magna diminuisce e quindi è più indaginoso lo studio della cisterna magna e la delimitazione dei margini degli emisferi cerebellari.
  • il diametro cerebellare trasverso in mm approssimativamente corrisponde alle settimane di amenorrea e può essere utilizzato in alternativa al DBP in caso di presentazione podalica, oligoamnios e gravidanza multipla.
Cisterna magna:

Plica nucale: una plica nucale normale tra 16-20 w è <6mm. il  piano corretto per misurare la plica nucale deve comprendere il cavo del  setto pellucido (CSP), gli emisferi cerebellari e la cisterna magna. 

PROFILO FACCIALE e FACCIA: si ottiene praticando una sezione sagittale mediana della testa fetale. Permette di valutare la presenza della mandibola, l’osso nasale, le coane nasali, le labbra, il mento, la lingua, l’orbita con il cristallino, la mobilità oculare, le palpebre, le orecchie ed una normale forma del viso  e della testa.

FACCIA: l’esame dettagliato della faccia fetale va assumendo importanza crescente sia dal  punto di vista del controllo morfologico, sia per il riconoscimento dei patterns motori,  movimenti oculari e deglutazione, i quali offrono elementi utili alla valutazione del benessere fetale.  

Le orecchie sono facilmente evidenziabili se il liquido amniotico è presente in quantità normale e l’estremo cefalico non è impegnato nello scavo pelvico. Occorre posizionare la sonda parallelamente alle orecchie. L’orecchio appare come una eco lineare, curva, situata posteriormente  all’articolazione temporo-mandibolare e con un angolo di 20-30° rispetto alla circonferenza cranica. In presenza di polidramnios è possibile riconoscere le varie strutture dell’orecchio: conca, elice, trago, antitrago e il lobo. 

Lo studio delle orbite,  cavità conico-piramidali alla cui composizione concorrono lo sfenoide ad altre 6 ossa,  offre un ulteriore parametro per valutare l’epoca gestazionale ed inoltre consente di 

osso sfenoide

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Sfenoide

escludere patologie orbitarie come ipo- e ipertelorismo, anoftalmia, buftalmia (aumento patologico del volume globulare) e microftalmia. Larghezza, altezza e profondità delle orbite crescono linearmente con l’età gestazionale (25,26). L’esame non può essere effettuato in caso di posizione occipito-posteriore. La valutazione ecografica si avvale  di una scansione coronale che permette la visualizzazione simmetrica di entrambe le orbite poste esattamente sullo stesso piano orizzontale.

Si prendono in considerazione i seguenti parametri:

  • diametro inter-orbitario (DIO): ponendo i caliper sui due margini mediali delle orbite;
  • diametro bis-orbitario: i caliper vanno posizionati sui margini laterali delle orbite;
  • diametro orbitario: si misura l’area anecogena inter-orbitaria.
L’ipotelorismo è dato dalla diminuzione del rapporto DIO/DBP. E’ presente nella sindrome oloprosencefalica insieme a difetto delle strutture encefaliche mediane anteriori, ventricolo unico e  a difetti del labbro e delle narici. Può riscontrarsi anche nella S. di Meckel, la trigonoencefalia e la monosomia 9p o 11q.
Ipertelorismo: è più frequente dell’ipotelorismo e, come patologia isolata non riveste un particolare significato patologico. Ma spesso è associato a sindromi malformative multiple come la S. di Apert, s. di Aarskog, s. di Crouzon, displasia oculo-dento-ossea e la S. di Opitz.  
Ciclopiaè causata dal fallimento da parte del prosencefalo di dividere in maniera corretta le orbite in due cavità distinte. Può presentarsi in forma isolata e a carattere familiare o associarsi ad anomalie cromosomiche  come la trisomia 18 (S. di Edwards), la trisomia 13 (S. di Patau)  e la sindrome 18p-. :

Labiopalatoschisi: è dovuta ad incompleta fusione  della prominenza frontale con il processo mascellare durante l’embriogenesi (5-12w). Frequentemente è associata ad anomalie cromosomiche fetalicome la

labiopalatoschisi USG

la trisomia 18 (S. di Edwards), la trisomia 13 (S. di Patau).   Le malformazioni e i difetti strutturali del labbro e del palato si presentano con una frequenza di 1/1000 gravidanze. Sono ben visibili ecograficamente dalla 25a settimana di gestazione anche se possono essere sospettate in epoca più precoce da segni ecografici indiretti visibili nel profilo facciale (sezione sagittale), come una protrusione mascellare o una soluzione di continuità dell’arco mascellare. Per un’ottimale scansione del labbro superiore si deve utilizzare un piano di scansione sagittale passante per il mento e la punta del naso ed imprimendo lievi pressioni sulla sonda. Se il danno al labbro superiore è bilaterale, si ottiene l’immagine di una bozza centrale che appare come “appesa” al naso del feto e delimitata lateralmente da due linee anecogene (27-30). La diagnosi ecografica di palatoschisi incompleta, isolata e posteriore è gravata da un alto tasso di falsi negativi (80-90%) anche con apparecchiature 3D, ma in compenso presenta un bassissimo range di falsi positivi (30-36).

Platt et al.  nel 2006 hanno pubblicato una tecnica “flipped face” che, secondo gli AA.,  permetterebbe di visualizzare velocemente il palato con una scansione dal basso, in 3 D (37).

 

Otocefalia: rara e letale anomalia fetale consistente in assenza o ipoplasia dell’osso mascellare conseguente a difetto della migrazione cellulare nelle creste neurali, Alla scansione ecografica, preferibilmente in 3D, oltre al deficit mandibolare, si possono osservare orecchie fetali  in posizione orizzontale, microcefalia, microstomia e aglossia (38-40). L’otocefalia è particolarmente fequente nell’oloprosencefalia  (40).

COLLO: Negli esami ecografici di routine il collo non viene  descritto  perchè  la  flessione  del tratto cervicale del rachide ed i coni d’ombra degli arti  spesso interferiscono con la visualizzazione particolareggiata di questa regione. Le strutture di  maggiore  importanza  diagnostica  di questa regione sono faringe, trachea e  grossi vasi, Esse sono   visualizzate ecograficamente con scansioni  sagittali  mediane della testa fetale. Le parti craniale e caudale generalmente  non sono visualizzabili a causa del cono  d’ombra  della  mascella  e della mandibola; solo l’orofaringe  è  visualizzabile  dietro  la lingua.

L’orofaringe  può  essere   visualizzata   anche   nelle scansioni trasversali attraverso la lingua, laddove il fascio  di ultrasuoni sia diretto tra mascella e mandibola.

La trachea  può  essere  visualizzata   spostando   caudalmente   il trasduttore sul collo, purchè la testa del feto non sia flessa in avanti. La  trachea  appare  come  una  caratteristica struttura  nastriforme  ipoecogena  i  cui   bordi   contrastano nettamente con l’iperecogenicità delle cartilagini. I  diametri   tracheali   aumentano gradualmente da 2.4 mm a 17-25 w a 2.8 mm a 25-38 w.  La  trachea  può  essere  visualizzata  anche  nelle scansioni trasversali attraverso  la  parte  caudale  del  collo, specialmente se la  scansione  comprende  una  delle  cartilagini cricoidi.

La  laringo-faringe  può  essere  riconosciuta  nelle   scansioni  frontali craniali  alla  trachea,  durante   i   movimenti   di deglutizione e di respirazione. Il fluido contenuto  in questa parte della faringe varia notevolmente in rapporto alle diverse   fasi   della   deglutizione   e   respirazione.   Parte dell’epiglottide può apparire nelle scansioni frontali  al  punto di giunzione della trachea con  la  laringo-faringe.  In   queste scansioni  è  visibile  il  recesso   piriforme   ai   due   lati dell’epiglottide. Dalla 17a w poi,  si possono osservare variazioni ritmiche del diametro  generalmente  contemporanee  ai movimenti della lingua.

L’esofago,  si può osservare molto raramente e solo nelle fasi di transito del liquido amniotico. Questo  fenomeno  si accompagnava sempre ad un movimento retrattile della lingua e  al collasso  dell’orofaringe.   A   tutt’oggi   non   abbiamo   dati sufficienti che  permettano  una  valutazione  dettagliata  della deglutizione fetale.

Le carotidi comuni  si  visualizzano  nella  regione latero-cervicale, specialmente nelle  scansioni  frontali  e  sono facilmente riconoscibili per  la  loro  pulsazione.  Se  vi  sono dubbi, l’arteria pulsante può essere identificata e seguita  fino alla sua origine dall’aorta.

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