Eco, Gravidanza

Parto gemellare

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Il parto gemellare presenta caratteristiche peculiari che richiedono attenzione  e manovre specifiche per evitare danni ai gemelli e alla madre. Il parto gemellare è espletato nel 65% con il taglio cesareo programmato e nel 35% con il parto vaginale spontaneo. Quest’ultimo è preferito se:

gravidanza gemellare biamniotica bicoriale

  • i gemelli sono bicoriali e biamniotici
  • la gravidanza è trascorsa senza complicanze
  • non si sono evidenziati ritardi di crescita in nessuno dei gemelli
  • il primo gemello si presenta in posizione cefalica

Il parto gemellare, anche naturale, viene indotto alla 37-38a w di gestazione per limitare i rischi: arresto o ritardo di crescita fetale (IUGR) di entrambi i gemelli o di uno solo (twin transfusion syndrome), minaccia di rottura d’utero, rottura d’utero, distacco di placenta, oligoamnios, morte improvvisa fetale (1).

Un’anticipazione del parto in epoca <36 settimane di gestazione comporta aumentato rischio di infezioni, ipoglicemia e distress fetali. E’ perciò da evitare se non necessaria per gravi complicanze improvvise materno-fetali.

Presentazioni dei gemelli al momento del parto:

A termine o presso il termine di gravidanza ogni combinazione di presentazioni dei due gemelli è possibile. Il rapporto reciproco fra il maggior asse dei due gemelli è dominato anche “disposizione”.

Più frequentemente i due feti si trovano l’uno a lato dell’altro, rispettivamente a destra ed a sinistra; in tal caso si parla di disposizione bilaterale; per motivi di adattamento alla forma dell’utero quasi sempre il dorso di ambedue i feti è rivolto verso l’esterno e si affrontano i due piani ventrali. Altre volte i due feti sono l’uno davanti all’altro e sono affrontati variamente fra loro (piano dorsale-piano dorsale; piano ventrale-piano ventrale). In tal caso si parla di disposizione antero-posteriore. Più raramente i due feti si trovano l’uno sopra l’altro; in tal caso si parla di disposizione verticale:

Nella disposizione bilaterale quasi sempre vi è una disposizione parallela dei due feti in situazione longitudinale. Nella disposizione antero posteriore le due situazioni possono essere parallele oppure incrociate (una longitudinale ed una trasversale).

Nella disposizione verticale le due situazioni possono essere parallele (ambedue trasversali; non vi è spazio affinché le due situazioni siano longitudinali, un feto sopra l’altro) oppure incrociate (a lettera T diritta oppure a lettera T capovolta).

Considerando assieme la disposizione bilaterale e quella antero-posteriore si osserva una disposizione parallela dei due feti in situazione longitudinale in oltre il 90% di tutte le gravidanze bigemine.

Nell’ambito dei gemelli ambedue in situazione longitudinale prevale la frequenza della disposizione con i feti in presentazione cefalica (circa il 50% dei casi); nel gruppo rimanente dei gemelli ambedue in situazione longitudinale è possibile la disposizione con i feti in presentazione podalica (10%) e quella con un feto in presentazione cefalica mentre l’altro è in presentazione podalica (40%); in quest’ultima evenienza di solito il primo feto che viene partorito è quello in presentazione cefalica.

In poche gravidanze bigemellari si osserva una disposizione parallela ma con ambedue i feti in situazione trasversa, oppure una disposizione in crociata (con un feto in situazione longitudinale ed un feto in situazione trasversa); in quest’ultima disposizione di solito il primo feto che si presenta all’ingresso pelvico è quello in situazione longitudinale.

Modalità di espletamento del parto gemellare:

  • se sono entrambi cefalici, si può procedere con il parto spontaneo.
  • se il primo è cefalico e il secondo podalico e le loro dimensioni sono pressoché uguali, si prevede che il podice del secondo gemello non avrà problemi a passare per il canale del parto dove è già

passata la testa del primo e quindi si procede con il parto spontaneo

  • se invece il primo o entrambi i gemelli sono podalici, si preferisce fare ricorso al cesareo di elezione
  • se il primo gemello si presenta di vertice e il secondo è in presentazione trasversa, c’è la possibilità che il secondo si possa posizionare correttamente prima dell’espulsione oppure si possa ricorrere al rivolgimento interno ed estrazione manuale podalica.  Ma, poiché in queste condizioni la probabilità di dover ricorrere a un cesareo d’urgenza è molto elevata, di solito si preferisce per sicurezza programmare l’intervento chirurgico.

Parto del 2° gemello: dopo aver assistito al parto del 1° gemello, si valuti la posizione e il benessere del 2° gemello con CTG e USG. Se il feto è in stato di benessere, si può attendere, con una modesta

infusione ossitocica, che il feto si orienti definitivamente per decidere il da farsi. L’amnioressi si può praticare solo quando la parte presentata è bene impegnata e ciò per evitare il prolasso del cordone ombelicale.  In genere l’intervallo fra l’espulsione del primo feto e l’impegno del 2° gemello è di 15 minuti  (75% dei casi) ma può prolungarsi fino a 30′ nel 15% dei casi e fino a 60′ nel 10% dei parti gemellari.   Si potrà quindi avere un parto cefalico o podalico o optare per un T.C. se il feto rimane in posizione trasversa nonostante la presenza di contrazioni uterine  oppure se vi sono anomalie cardiotocografiche. In caso di persistenza della situazione trasversa o di procidenza di cordone, si effettua il rivolgimento interno e si procede all’estrazione podalica manuale.

La collisione è una rara complicazione che si realizza quando una grossa parte di un feto si impegna nell’ingresso pelvico contemporaneamente ad una grossa parte dell’altro feto. Trattandosi in questo caso quasi sempre di feti molto piccoli, sotto l’azione delle contrazioni uterine la grossa parte meno profondamente impegnata viene respinta all’indietro e la distocia meccanica si risolve spontaneamente. Se non avviene la risoluzione spontanea, bisogna ricorrere al taglio cesareo.

Uncinamento: complicazione rara ma gravissima  che comprende una situazione in cui il primo feto è in presentazione podalica mentre il secondo è in presentazione cefalica o in situazione trasversa; vi è quindi la possibilità che l’atto dell’impegno della testa del primo feto questa possa uncinare, col mento, il mento o il collo del secondo feto. In caso di uncinamento si deve subito eseguire un tentativo di riduzione manuale, cercando di far risalire nell’utero la testa del secondo feto, per poter estrarre completamente il primo feto. La riduzione manuale ha le maggiori probabilità di successo se viene eseguita prima che le due teste uncinate si incuneino nella pelvi. E’ pertanto indispensabile tener sempre presente questa eventualità, quando il primo feto è in presentazione podalica, in modo da accorgersene in tempo. Se la riduzione manuale non riesce ed i due feti sono ancora vivi, si deve ricorrere al taglio cesareo nella speranza di salvare ambedue i gemelli: in questo caso l’incisione uterina dovrà essere ampia e dovrà, eccezionalmente, essere praticata in senso longitudinale in modo da avere spazio per le manovre necessarie a sbloccare l’uncinamento; si estrae così per via addominale il secondo feto e, subito dopo, un assistente può estrarre il primo feto per via vaginale. Nell’uncinamento trascurato la mortalità fetale è comunque elevatissima.

Emorragia post-partum: Occorre tenere pronta una scorta di sangue per l’eventuale necessità di effettuare una rapida trasfusione alla madre perchè le complicanze emorragiche sono piuttosto frequenti. L’emorragia del postpartum è più frequente nella gravidanza gemellare e sembra essere dovuta sia alla maggiore superficie di inserzione placentare che alla sovradistensione uterina con aumentata tendenza all’atonia.

Consigli conclusivi sul parto gemellare: 

  1. costante e vigile assistenza con pronte ed immediate possibilità trasfusionali.
  2. partorito il primo feto, assicurarsi che il funicolo sia ben stretto dalla pinza onde evitare che il secondo feto in caso di gravidanza monocoriale perda sangue; controllare che il funicolo sia libero e senza aggroviglianti, nel qual caso é necessario procedere subito all’estrazione del secondo feto;
  3. evitare manovre o pressioni sull’utero dopo l’espulsione del primo feto;
  4. prevenire la patologia emorragica del secondamento dell’immediato post-partum con la somministrazione profillattica di ossitocina o sulprostone (Nalador fl 100-500 mg) per fleboclisi da continuare per due ore dopo espletato il parto.

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