Eco, Gravidanza

Polidramnios, Oligoamnios e Anidramnios

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 Liquido amniotico: è contenuto all’interno dell’amnios in quantità che varia in rapporto all’epoca gestazionale ed alla  fisiopatologia materno-fetale. La funzione del liquido amniotico è soprattutto quella di proteggere il feto dai traumi meccanici esterni ed evitare la compressione fetale sul funicolo, sugli arti e sui polmoni fetali. L’esame del liquido amniotico, prelevato mediante amniocentesi,   permette uno screening delle principali anomalie genetiche ed una valutazione  della maturità polmonare fetale. La valutazione quantitativa mediante USG non presenta particolari difficoltà.
 POLIDRAMNIOS; polidramnios acuto o cronico: >3000 ml corrispondente ad AFI >250 mm oppure a Massima tasca verticale (Maximum Vertical Pocket- MVP) >8 cm  Polidramnios lieve: una tasca più profonda di liquido amniotico di 8-10 cm; moderato 10-12 cm; grave >12 cm.
Polidramnios acuto: l’aumento del liquido amniotico si realizza  in pochi giorni con sofferenza fetale acuta e morte fetale.  Gradi modesti di polidramnios con volumi tra i due e i tre litri  sono molto frequenti e non hanno grave significato patologico.  Polidramnios cronico: polidramnios per volumi di LA > 3 litri; insorgenza lenta, qualche settimana. Dopo la 30a w consente la prosecuzione della gravidanza che però difficilmente giunge al suo termine naturale. Spesso il polidramnios si associa ad una serie di patologie insorte in gravidanza come il diabete gravidico con macrosomia fetale, la gestosi ipertensiva, l’isoimmunizzazione materno-fetale e quasi tutte le malformazioni fetali (tab. 1). La gravidanza gemellare monocoriale complicata da trasfusione feto-fetale può comportare polidramnios per la poliuria con la quale il feto ricevente cerca di compensare l’aumento di volume ematico (8).
Sintomatologia del polidramnios:
  • Dispnea per lo spostamento in alto del diaframma;
  • Edemi aa inferiori e vulvari per aumentata compressione venosa;
  • Difficoltà alla deambulazione per accentuazione della lordosi lombare;
  • Dolorabilità diffusa addominale per la sovradistensione della parete uterina.
Complicazioni del polidramnios: il polidramnios cronico di per sè non è dannoso per il feto ma può comportare un maggior rischio di parto prematuro. Inoltre al momento del parto la rapida fuoriuscita del liquido e la rapida diminuzione del volume uterino possono determinare un distacco intempestivo di placenta e un prolasso del funicolo. Ipocinesia durante il travaglio e atonia dopo il parto a causa della sovradistensione delle pareti uterine.  Mortalità perinatale: 30%.
Terapia del polidramnios:
  • Expectant management;
  • Amniocentesi evacuativa in casi di gravi disturbi; il LA deve essere estratto lentamente (500 cc/60’) per evitare distacchi di placenta. Spesso però tale manovra è complicata dall’insorgenza di contrazioni uterine nonostante la medicalizzazione della paziente prima e durante l’AE con tocolitici.
Oligoamnios: è la presenza di liquido amniotico  <250 ml corrispondente ad AFI (Amniotic Fluid Index) <80 mm oppure MVP (Maximum Vertical Pocket)  <2 cm oppure assenza di tasche amniotiche di almeno 1 cm (“regola del cm”). 
Si parla di anidramnios quando l’AFI presenta valori <40 mm oppure MPV <1 cm.
Etiologia dell’oligoamnios: Condizioni di oligoamnios si riscontrano nell’IUGR, nella rottura precoce delle membrane amnio-coriali,  nell’agenesia renale, in alcune malformazioni fetali, nella gravidanza protratta  ed in caso di severa restrizione dell’assunzione di liquidi da parte della gestante. 
L’oligo/anidramnios, favorisce la compressione del cordone ombelicale, ipossia fetale e conseguente oliguria. si crea così un circolo vizioso per cui l’oligoamnios crea ulteriore oligoamnios.  
  La compressione del torace, impedendo al feto  i movimenti respiratori e alterando la produzione e la circolazione del fluido all’interno della trachea e delle vie aeree, impedisce il normale sviluppo dei polmoni che si verifica tra la 16a e la 26a w. La riduzione di liquido amniotico, oltre a provocare ipoplasia polmonare, può portare ad alterazioni scheletriche fetali.
 
Terapia dell’oligoamnios:
  1. Riposo a letto, possibilmente sdraiate sul fianco sinistro: favorisce l’aumento del liquido amniotico. 
  2. Idratazione (2-2,5 lt/die) con soluzioni idratanti e polivitaminiche
  3. Vasodilatatori: β-simpaticomimetici o calcio-antagonisti (Adalat® Adalat A-R®, Adalat crono® 30 mg)
  4. Antispastici: Spasmex® fl, cpr; Mag due® flac os
  5. Nei casi più gravi si può tentare l’amnioinfusione 
  6. in caso di fallimento si deve ricorrere all’induzione del parto. 

Nicotinamide o ac. nicotinico o vitamina PP o B3: ha proprietà antiossidanti, antinfiammatorie e immunomodulanti. I principali sono i seguenti: 

– effetto protettivo, condiviso dall`interleuchina 10, nella tossicità indotta da enterotossina stafilococcica di tipo B; 

– effetto protettivo, condiviso dalla vitamina E, sulla funzione residua delle cellule beta pancreatiche nel diabete mellito insulino-dipendente di recente insorgenza; 

– attivita` antiallergica di protezione dalla reazione asmatica e dallo shock anafilattico indotto nelle cavie; 

– inibizione del deterioramento del metabolismo epatico delle proteine indotta dall`abuso di alcool; 

– inibizione in vitro ed in vivo della produzione del fattore alfa di necrosi tumorale; 

– inibizione dell`attivazione linfocitaria e da mitogeni; 

– effetto radiosensibilizzante sulle cellule tumorali; 

– incremento dei livelli di acetilcolina nel sistema nervoso;

 – prevenzione della apoptosi neuronale indotta dalla neurotossina MPTP (9,10)
Di vitamina PP abbondano il lievito di birra e le carni; anche i cereali ne presentano buoni livelli. 

  • SIFRAMIN® flebo 500 ml: in 1000 ml: L-Isoleucina g 12,5; L-Leucina g 15,5;L-Valina g 12; Aminoacidi totali 40 g/l ;Azoto totale 4,42 g/l  pH 5,8-6,8; Osmolarità teorica mOsm/l 316
  • Soluzione Ringer lattato® 500 ml: soluzione isotonoca con il sangue, contiene NaCl, KCl, CaCl, NaCOH, con quest’ultimo utilizzato per equilibrare il pH (11-13).
  • Epargriseovit® fl im/ev: la fiala rossa contiene:  cianocobalamina (vitamina B12) 2500 mcg + acido folico 0,70 mg + nicotinamide 12 mg; la fiala incolore contiene acido ascorbico 150 mg.
  • Eparmefolin® fl im/ev: Cianocobalamina (Vit. B12) 2 mg; Calcio folinato 0,9 mg 1 fiala di solvente contiene: Acqua p.p.i. 1,5 ml

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ANIDRAMNIOS: il liquido amniotico è praticamente assente; si configura una situazione ad altissimo rischio per il feto. Le possibili cause comprendono:

  • IUGR grave: il feto concentra il sangue verso gli organi nobili e i reni vengono perfusi in misura minore, ne risulta una ridotta produzione di urina
  • ROTTURA PREMATURA DELLE MEMBRANE (prom): il liquido defluisce direttamente all’esterno attraverso ilo canale cervicale e la vagina
  • ANOMALIE FETALI: agenesia renale bilaterale, reni displastici bilaterali o ostruzioni vescicali, in cui il feto non produce urina

Nei casi in cui l’anidramnios insorge molto precocemente in gravidanza, la prognosi è invariabilmente negativa: infatti basta poco liquido per un corretto sviluppo polmonare, ma se il liquido è del tutto assente nelle settimane critiche in cui si sviluppano i polmoni (intorno alle 16-26 settimane) si può verificare una condizione detta di “ipoplasia polmonare”, che comporta difficoltà respiratoria e può portare alla morte in epoca neonatale.

Non esiste terapia per l’anidramnios: il riempimento della cavità amniotica con soluzione fisiologica (amnioinfusione) è usata più per poter effettuare un approfondito esame ecografico strutturale del feto  e definire la causa che non per effettuare terapia. Infatti, il liquido immesso nel giro di pochi giorni viene riassorbito, addirittura in poche ore, se la causa è la rottura del sacco amniotico.

 

ASSOCIAZIONI CLINICHE CON VALORI ANORMALI DI VOLUME DI L.A.
1. Mortalità Perinatale. La mortalità perinatale (MPN) per i neonati da gravide con polidramnios è 4 volte superiore ai neonati di controllo. Nell’oligoamnios invece  il tasso di MPN aumenta di 13 volte.  Nell’anidramnios la mortalità neonatale è dell’88%.
2. Morbidità Perinatale. Le gravidanze complicate da LA anormale sono anche soggette ad un aumento della morbidità materna e neonatale.  Durante il parto, il polidramnios è associato ad aumentata frequenza di: posizioni fetali anomale, parto operativo e abruptio placentae. Il riscontro di L.A. tinto di meconio, anomalie della frequenza cardiaca fetale e basso punteggio di Apgar alla nascita è molto più comune in caso di oligoidramnios.
3. ANOMALIE CONGENITE: Il polidramnios è  frequentemente associato a malformazioni che impediscono la deglutizione fetale (atresia esofagea, ernia diaframmatica), ma si ritrova associato anche ad anomalie cardiache, intracraniche, della colonna vertebrale e della parete addominale.  Le cause più frequenti di oligoidramnios del secondo trimestre sono le patologie malformative del tratto urinario fetale che includono le ostruzioni ureterali e uretrali, il rene policistico e l’agenesia renale.
4. INSUFFICIENZA PLACENTARE/IUGR: poiché la diuresi fetale è determinata in parte dallo stato di idratazione fetale, che è a sua volta influenzato da un buon funzionamento placentare, l’oligoidramnios frequentemente si associa al ritardo di crescita intrauterino (IUGR), ad asfissia intrapartum ed a morte fetale.  Il rischio di IUGR è proporzionale al grado di oligoidramnios.
PATOLOGIE ASSOCIATE AL LIQUIDO AMNIOTICO
Embolia da liquido amniotico: evenienza estremamente rara, si può verificare in ogni epoca gestazionale, di solito in occasione di un travaglio laborioso e della rottura delle membrane, ma si può verificare anche durante un parto cesareo. Il liquido amniotico embolizza nel circolo polmonare e la paziente presenta un collasso, uno shock, una tachicardia, un’aritmia, un arresto cardiaco e, in genere, la morte. L’autopsia rivela la presenza di cellule squamose e capelli fetali nella circolazione polmonare. Se la paziente sopravvive, una frequente complicanza è rappresentata dall’insorgenza di una coagulazione intravascolare disseminata (CID).
Corionamnioniti ed infezioni del LA: alle corionamnioniti consegue sempre l’infezione del L.A.  Gli agenti più frequentemente isolati nel liquido  amniotico  di donne con membrane intatte sono quelli legati alle vaginiti batteriche: Fusobacterium, Gardnerella, micoplasmi, Bacteroides.
Endometriti postpartum ed infezione del liquido amniotico: Si riscontrano nel 10-20% delle pazienti cesarizzate e nel  3-5% delle pazienti che hanno partorito con parto vaginale.  Tra i principali fattori associati alla endometrite  post-partum, da segnalare quelli che provocano la contaminazione del  liquido amniotico quali un travaglio prolungato, la prolungata  rottura delle mambrane, elevato numero di esami vaginali, uso di cateteri intrauterin. Le p/ti con liquido amniotico infetto  che  hanno  avuto  un parto vaginale hanno  una  percentuale  relativamente  bassa  di endometriti postpartum (3-5%) rispetto alle pazienti cesarizzate (15-50%) perchè il taglio cesareo provoca  la  dispersione nella cavità addominale dei batteri che infettano il liquido amniotico. In questo modo, la maggior parte di quelle che vengono diagnosticate come endometriti post-partum nelle donne cesarizzate sono, di fatto, una peritonite settica iatrogena con seri riflessi medico-legali.
Cellule staminali presenti nel liquido amniotico: nel gennaio 2007 venne annunciato con un articolo sulla rivista Nature Biotechnology ne venne annunciata  la scoperta. Hanno subito destato un enorme interesse per la totipotenza di tali cellule, per  la possibilità di crioconservazione e per l’elevata compatibilità tra il donatore ed i suoi parenti più stretti (in un caso su quattro).
BIBLIOGRAFIA:
  1. O’ Brian J.M., Mercer B.M., Friedman S.A., Sibai B.M.: Amniotic  fluid  index in Hospitalized Hypertensive patients  managed expectantly. Obstet. Gynecol., 82: 27-250, 1993.
  2. Tongsong T., Srisomboom J.: Amniotic fluid volume as a predictor of fetal distress in postterm pregnancy. Int. J. Gynaecol. And Obstet., 40:213-217,1993.
  3. Bruner J.P., Reed G.W.: Itraobserved and interobserver variability of the amniotic fluid index. Am. J. Obstet. Gynecol.: 168:1309-1313, 1993.
  4. Garzetti G.G., Ciavattini A., Lamarca N., de Cristofaro F.: Longitudinal measurement of amniotic fluid index in term pregnancy and its association with intrapartum fetal distress. Gynecol. Obstet. Invest.: 44: 234-238, 19997.
  5. Roach V.J., Rogers M.S.: pregnancy outcome beyond 41 weeks gestation. Int. J. Gynaecol. Obstet. 59: 19-24, 1997.
  6. Wing D.A., Fishman A., Gonzalez C., Paul R. H.: How frequently should the amniotic fluid index  be performed during the course of antepartum testing! Am. J. Obstet. Gynecol.: 174:33-36,1996.
  7. Divon M.Y., Marx A.D., Henderson C.E.: Longitudinal measurement of amniotic flui index in post-term pregnancies and its association with fetal outcome. Am. J. Obstet. Gynecol. 172: 142-146, 1995.
  8. Jennifer S. Hernandez, Diane M. Twickler, Donald D. McIntire,  and Jodi S. Dashe: “Hydramnios in Twin Gestations”. Obstetrics & Gynecology Oct 2012;120(4):759
  9. Aldo Mariani Costantini, Carlo Cannella, Giovanni Tomassi: Fondamenti di Nutrizione Umana; Il Pensiero Scientifico Editore.
  10. Mycek MJ, Harvey RA e Champe PC: Farmacologia. Seconda edizione italiana; Zanichelli Editore, Bologna
  11. S. Ringer Concerning the influence exerted by each of the constituents of the blood on the contraction of the ventricle Journal of Physiology, Cambridge, 1880-1882, 3: 380-393.
  12. S. Ringer A further contribution regarding the influence of the different constituents of the blood on the contraction of the heart Journal of Physiology, 1883, 4: 29-42.
  13. S. Ringer, Dudley Buxton Upon the similarity and dissimilarity of the behaviour of cardiac and skeletal muscle when brought into relation with solutions containing sodium, calcium and potassium salts Journal of Physiology, Cambridge, 1887, 8: 288-295.

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 Enzo Volpicelli.

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