Chirurgia, Laparoscopia, Oncologia

Laparoscopia diagnostica

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Ultimo aggiornamento  08/10/2019    16:37:37

La laparoscopia ginecologica è una tecnica chirurgica  che, a differenza della chirurgia tradizionale, utilizza come porta di accesso piccole incisioni cutanee attraverso le quali si introducono gli strumenti specificamente progettati. Inoltre, paradossalmente e grazie alla telecamera, la visione degli organi addomino-pelvici è ingrandita e quindi più precisa. 

I termini laparoscopia e celioscopia derivano dal greco laparos (addome), koilia (cavità) e scopeo (vedere). La lps ginecologica fu eseguita per la prima volta da Raoul Palmer che  ne illustrò indicazioni e tecnica nel 1947 (1-4). Dalla scuola di Palmer provengono altri pionieri della chirurgia ginecologica  laparoscopica:  Melvin Cohen, Hans Frangenheim, Richard Fikentscher, Kurt Semm e Patrick Steptoe. 

TECNICA: la paziente è posta in posizione di Trendelenburg (15°). A 1 cm sotto l’ombelico è praticata una piccola (1 mm) incisione che comprende cute e sottocute. Attraverso di essa è introdotto l’ago di Verres per immettere CO2 ed ottenere la distensione della cavità addominale (pneumoperitoneo).  L’introduzione dell’ago di Verres e successivamente del trocar da 10 avvengono “al buio”. Introducendo l’ago di Verres occorrerà sollevare la plica cutanea in cui è stata praticata l’incisione.

Sia per l’ago di Verres che per il trocar principale  da 10 mm occorrerà  valutare almeno grossolanamente lo spessore dello strato adiposo sottocutaneo e la distanza sottocutaneo-piano vascolare aorto-cavale per evitare di perforare questi ultimi. Nelle donne non obese lo spessore del pannicolo adiposo è di 1 cm circa e la distanza sottocute-vasi aorto-cavali è di 6 cm circa mentre nelle donne ad obesità lieve-moderata i valori sono rispettivamente di 3 e 10 cm e nelle obese il pannicolo adiposo giunge a 11 cm e la distanza sottocute- piano vascolare è di 13-17 cm. L’ago di Verres e il trocar principale vanno introdotti con un’inclinazione di 45° rispetto al piano cutaneo e la profondità è regolata sulle misure precedentemente descritte (35-38).  

 Raggiunta una pressione di 16 mm Hg nel pneumoperitoneo, l’ago di Verres sarà rimosso e verrà praticata una prova di pneumoperitoneo adeguato: una siringa da 10 cc con 3 cc di soluzione fisiologica è introdotta attraverso l’ombelico in addome: se il pneumoperitoneo è adeguato si osserveranno bolle di gas nella siringa. Quindi si introduce il  trocar da 10 mm  a punta smussa, piramidale in cui troverà alloggio il laparoscopio a sua volta connesso a fotocamera, videoregistratore, monitor e fonte luminosa. 2-3 incisioni sovrapubiche ospiteranno trocar da 5 mm e gli strumenti ancillari (pinza fenestrata -“a becco d’anitra”-, pinza babcock, pinza ultracision, forbici curve bipolari tipo Metzembaum, applicatore clip emostatiche in titanio Endoclip, manipolatore uterino, aspiratore/irrigatore, etc). Spesso è necessaria una seconda porta da 10 mm per ospitare strumenti come endo catch per la rimozione dei pezzi asportati, la suturatrice meccanica endo-GIA, la suturatrice per clips elicoidali o il morcellatore. La seconda porta da 10 mm sarà posizionata sulla linea mediana addominale a circa 5 cm sopra la sinfisi pubica mentre le due porte ancillari saranno posizionate all’altezza delle spine iliache antero-superiori sulla linea emiclaveare. L’insieme dei 4 punti di accesso così descritto costituirà un  disegno “a diamante”.

Attraverso la vagina talvolta si introduce nel canale cervicale il manipolatore per poter muovere l’utero secondo necessità  nel corso dell’intervento.

Terminato l’intervento, si estrae la strumentazione avendo cura di favorire la fuoriuscita, attraverso le incisioni addominali, del gas precedentemente introdotto. Si suturano le piccole incisioni chirurgiche.

L’intervento è praticato in anestesia generale e la paziente viene dimessa il giorno dopo. I costi, i giorni di degenza ospedaliera, le complicazioni e il distress sono decisamente inferiori a quelli della chirurgia laparotomica. 

Rischi e complicazioniL’intervento comporta i rischi comuni a tutti gli interventi chirurgici, legati al tipo di anestesia, all’età della paziente e alle sue condizioni generali (25-27).

Emorragieper lacerazioni di aorta, vena cava, arterie e vene iliache comuni, aa. e vv. mesenteriche superiori ed inferiori, vasi epigastrici  ad opera dell’ago di Verres o del trocar principale.  Può accadere che per un imponente sanguinamento del “campo operatorio” in corso di videolaparoscopia sia necessario “convertire” l’intervento, trasformando l’accesso laparoscopico in tradizionale laparotomia. Una simile evenienza si presenta nel 3-4 % degli interventi. la prevenzione delle emorragie prevede:

  • Sondino naso-gastrico per le pz. già sottoposte ad interventi addominali o soggette ad aerofagia o con difficoltà di induzione dell’anestesia.
  • Valutazione del grado di obesità
  • Introduzione a 45° dell’ago di Verres e del trocar primncipale
  • Trendelenburg a 15-20°
  • porte ancillari effettuate sotto visione diretta e per trasparenza

mortalità 0,1- 0,02‰ (dovuta  alle complicanze, soprattutto anestesiologiche).  

Dolenzia alla spalla: è dovuta alla stimolazione del nervo frenico nella sua porzione sottodiaframmatica ad opera del pneumoperitoneo. Scompare normalmente nel giro di 2-3 giorni.

ALTRE COMPLICANZE: Perforazione gastrica (2/‰) e perforazioni intestinali (3-6/‰), ustioni (1.8/‰), lesioni ureterali e vescicali, infezioni, intrappolamento cicatriziale delle  terminazioni nervose parietali (Abdominal Cutaneous Nerve Entrapment Syndrome, ACNES)Enfisema sottocutaneo (2-4 ‰).

Controindicazioni alla LPS: una controindicazione relativa è la presenza di esiti di peritonite o di un esteso processo aderenziale dovuto a una patologia infiammatoria o a un precedente intervento chirurgico: in queste situazioni aumenta il rischio di lesioni degli organi addominali e il tasso di conversione laparotomica. La laparoscopia, inoltre, non sempre è possibile in presenza di obesità grave, che aumenta del 5-10% il rischio di convertire l’intervento laparoscopico in laparotomia.

Strumentario: lo strumento di base è  il laparoscopio. Ci sono molte variazioni di diametro: 10 mm, 5 mm e anche 2 mm e con un angolo di visuale da  0 a 30°. I Trocar di solito utilizzati hanno un diametro di  5mm e 10 mm. L’ago di Verres  è il preferito nella creazione del pneumoperitoneo. Usiamo un endoflator CO2 per creare il pneumoperitoneo ed una fonte di luce, una telecamera che si collega al laparoscopio e proietta l’immagine su un monitor a sua volta collegato ad un videoregistratore.  

Durante l’esecuzione della lps posono essere utilizzati diversi strumenti parzialmente illustrati nell’immagine di seguito. Diversi tipi di pinze: da dissezione da presa, a singola o doppia azione, traumatiche o atraumatiche a seconda del disegno della punta distale. La stessa varietà può essere trovato in forbici che possono essere a lama   rettilinea o curva o a gancio.

Elettrodi bipolari o unipolari a forma di ago, gancio o spatola. Metodi alternativi per elettrochirurgia sono i sistemi laser o a ultrasuoni.

Altri strumenti sono utilizzati per aspirazione e irrigazione, borse per estrazione del pezzo operatorio, portaghi per tecniche di sutura con annodatura intracorporea ed  extracorporea; manipolatori uterini e infine morcellatori per frantumare campioni di tessuto e renderne facile l’estrazione, come fibromi o lo stesso utero (44-55).

Lavaggio degli strumenti: Lo strumentario poliuso prima di essere mandato alla sterilizzazione deve essere accuratamente pulito, e asciugato.  Le tecniche di lavaggio degli strumenti vengono dettate dal modo in cui questi ultimi vengono progettati. Alcuni strumenti vengono completamente smontati e ogni pezzo viene lavato singolarmente. Altri invece non possono essere smontati e presentano una sorta di beccuccio all’interno del quale viene fatta scorrere acqua. Per quest’ultimo tipo di lavaggio si richiede un abbondante risciacquo (300 cc) sotto pressione alla fine di ogni uso. Un lavaggio incompleto seguito da una sterilizzazione in autoclave ad alta temperatura può determinare la coagulazione di proteine all’interno degli stessi canali appena descritti e può portare le varie articolazioni presenti nello strumentario al malfunzionamento.

La sterilizzazione dello strumentario chirurgico deve seguire gli standard di  sicurezza.  Questi dipendono dalla legislazione adottata in ogni singolo paese, che può richiedere diversi sistemi e tempi di sterilizzazione.  Per esempio:  in Germania la sterilizzazione del prione (malattia Creutzfeld-Jacob) è richiesta per legge; per questo motivo, la legislazione tedesca richiede la sterilizzazione in autoclave a vapore a 134 °C per circa 5 minuti. In Francia la legislazione francese richiede la sterilizzazione in autoclave a vapore a 134 °C per 18 minuti.

Altri sistemi di sterilizzazione sono l’Ossido di etilene e il perossido di idrogeno.

INDICAZIONI ALLA LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA: 

La LPS è considerata la metodica “gold standard” per lo studio del dolore pelvico cronicoe la sterilità di durata >2 anniInfatti con la LPS è possibile documentare la normalità  degli organi 

Cisti ovarica sierosa e washing addominale

pelvici, l’eventuale presenza di aderenze e alterazione dei normali rapporti fra tube e ovaio e l’eventuale presenza di endometriosi.

Inoltre in corso di LPS è possibile verificare la pervietà  tubarica (salpingocromoscopia) che risulta alterata nel 25% delle pazienti infertili. La salpingocromoscopia (SCS) consiste nell’iniettare tramite un catetere di Foley da 8 F con palloncino da tenuta, posizionato nel canale cervicale, un colorante (blu di metilene) il quale risalendo lungo la cavità  uterina giunge nelle tube e, se queste sono pervie, fuoriesce dall’estremità  ampollare nella cavità  addominale. È importante nei casi di infertilità che la paziente abbia già  eseguito un’isterosalpingografia o isterosonografia. Sulla diagnosi di pervietà tubarica può esserci discordanza fra ISG e LPS per 2 motivi:

1) la stessa ISG può modificare e risolvere il problema. Questa possibilità terapeutica si verifica con una certa frequenza soprattutto se l’operatore inietta il m.d.c. in scopia. In tal modo l’operatore ha la possibilità di modulare la forza di iniezione riuscendo spesso a “lavare” le tube e eliminare ostacoli meccanici endoluminali che, anche se modesti, ostacolano la normale progressione degli spermatozoi nei cicli fisiologici.

2) l’anestesia generale della LPS elimina eventuali spasmi presenti durante l’ISG.

 Se la celioscopia, insieme a ISG e sonoisterografia,  gioca un ruolo essenziale, nello studio della pervietà tubarica, essa permette  di valutare anche la morfologia esterna dell’utero, i rapporti con gli annessi e la forma, grandezza e dislocazione delle ovaie, la presenza di follicoli preovulatori, stigma post-ovulatorio, corpo luteo, corpi albicans.

Masse ovariche: La necessità di chiarire la natura di molte tumefazioni ovariche borderline o sospetto di ca. ovarico costituisce una delle principali indicazioni della LPS diagnostica ed operativa per masse ovariche di diametro >8 cm.

Aspirazione del liquido peritoneale e washing: è la prima operazione da effettuare in caso di LPS o laparotomia. Qualora non si riesca ad individuare una sacca di liquido, si introduce in cavità  1 litro di soluzione fisiologica tiepida; la paziente viene fatta ruotare prima su un fianco e poi sull’altro in modo che il liquido si muova all’interno della cavità addominale; successivamente il liquido viene aspirato e si invia per l’esame citologico.

Ispezione lps accurata dell’ovaio in esame e di quello controlaterale, peritoneo, diaframma, omento, docce paracoliche, fegato ed intestino. 

Emorragie intraperitoneali: Va inoltre sottolineata l’importanza della celioscopia nel riconoscimento delle emorragie intraperitoneali non gravidiche in cui il sanguinamento è poco abbondante, misconosciuto: la LPS consente un intervento chirurgico immediato.

Anomalie del tratto genitale: Un altro settore di interessante impiego della celioscopia riguarda le anomalie di sviluppo del tratto genitale con amenorrea primaria e secondaria. L’agenesia gonadica completa, la sindrome di Turner, i vari gradi di ipogonadismo, la sindrome di Rokitansky, la sindrome di Morris sono alcune delle forme morbose la cui diagnosi può essere posta o meglio confermata mediante la indagine celioscopica. Fondamentale è ancora la osservazione del contorno del fondo uterino per la diagnosi differenziale fra utero setto e utero bicorne (5).

PID (Pelvic Inflammatory Disease) – Caratterizzata da iperemia, edema, aderenze. Possibilità di adesiolisi percelioscopica.

Tubercolosi genitale: Caratterizzata dalla presenza di noduli caseosi localizzati sulla superficie tubarica e peritoneale. I pareri dei vari AA. al riguardo sono contrastanti. Infatti per alcuni AA. la celioscopia permette delle conclusioni diagnostiche soltanto nelle forme evolutive; invece nelle lesioni non caratteristiche, la cosiddetta «tubercolosi inapparente», la lps non è altrettanto perentoria. D’altra parte la possibilità di aderenze intestinali diffuse alla parete rende rischiosa  un’approfondita esplorazione.

Fibromatosi uterina –

Varicocele pelvico: Il significato da attribuire al varicocele del peduncolo utero-ovarico, a volte molto voluminoso, ed alla congestione uterina non è ancora ben definito, potendosi osservare queste modificazioni della vascolarizzazione pelvica anche in assenza di ogni sintomatologia dolorosa e patologia funzionale. 

Sindrome di Master e Allen: Una menzione a parte merita la cosidetta S. di Masters ed Allen, in cui la lacerazione traumatica degli elementi fibrosi del parametrio è associata alla retroflessione di un utero congestizio ed un varicocele utero-pelvico. Sul piano pratico, il riconoscimento celioscopico di questa sindrome, abitualmente osservata in seguito ad un parto laborioso, conduce alla riparazione chirurgica dei disordini anatomici, con scomparsa totale della sintomatologia dolorosa.

 II° e III° look laparoscopico nel follow-up  del ca. dell’ovaio: pone eventuali indicazioni per il reintervento, per la sospensione, variazioni o ripresa della chemioterapia. 

Controllo LPS in corso di ISC operativa.

LAPAROSCOPIA GASLESS: La laparoscopia utilizzando CO2 viene più frequentemente impiegato per piccoli e medi fibromi ed in presenza di 1-3 miomi. La laparoscopia senza gas è indicata per la rimozione di grandi miomi intramurali ed in presenza di >3 miomi. La lps gasless (o isobarica) elimina  gli effetti negativi e i rischi potenziali associati con insufflazione di CO2,  riduce i tempi e i costi operatori, conserva l’accesso minimalista e consente di utilizzare gli strumenti laparotomici che sono più affidabili per la chiusura della breccia uterina; L’unico svantaggio è la perdita dell’effetto tampone esercitato dalla pressione del pneumoperitoneo sui piccoli vasi che  riduce, nella lps tradizionale, il sanguinamento intraoperatorio (56-66). 

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