Eco, Mammella, Oncologia

Ecografia mammaria

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L’ecografia mammaria è un esame diagnostico per immagini, che consente lo studio anatomico e strutturale della mammella.
Con l’ecografia mammaria è possibile individuare cisti, fibroadenomi, mastite, ascessi e lesioni neoplastiche, microcalcificazioni. L’ecografia mammaria permette di visualizzare anche le eventuali alterazioni a carico dei linfonodi dei cavi ascellari.
Nella maggior parte dei casi, l’ecografia mammaria non è un’indagine alternativa alla mammografia e i due esami sono ritenuti complementari. Nella diagnostica senologica, l’esame ecografico è più adatto a valutare le lesioni neoplastiche benigne, a differenziare formazioni cistiche da quelle solide   e a studiare i tessuti mammari densi (in cui la componente ghiandolare è prevalente) delle donne giovani. L’ecografia mammaria tende a “coprire” il 10-20% di falsi negativi che si presentano nello screening effettuato con la sola mammografia.

Nel settembre 2012, la US Food and Drug Administration ha approvato il primo sistema a ultrasuoni, il somo-v automatizzato Breast Ultrasound System (ABUS), per lo screening del cancro della mammella in combinazione con la mammografia specificamente per le donne con tessuto mammario denso. ABUS è indicato per le donne con una mammografia negativa, nessun sintomo del cancro al seno e nessun intervento al seno precedente come la chirurgia o biopsia.

Echi posteriori: possono essere rinforzati come in caso di formazioni cistiche, oppure diminuiti o assenti in caso di formazioni solide.

Se associato al  color-doppler, inoltre, l’esame ecografico consente di studiare la vascolarizzazione intra- ed extra- delle formazioni nodulari in esame.

L’esame ecografico della mammella deve essere effettuato con sonda a multifrequenza (5-17MHz). 

Sonoelastografia

L’elastosonografia è una tecnica di imaging ecografica che fornisce informazioni relative alla elasticità dei tessuti e che può essere utilizzata nella pratica clinica basandosi sul presupposto che i processi patologici, come il cancro, inducono modificazioni della caratteristiche fisiche dei tessuti patologici.

Il presupposto di base è la rigidità e la consistenza delle formazioni tumorali e la maggiore elasticità delle lesioni benigne. L’elastografia, potrebbe ridurre i falsi positivi e la richiesta di procedure interventistiche incrementando la specificità (valore predittivo negativo per tumore). L’acquisizione elastografica utilizza una scala cromatica che varia dal blu intenso per le lesioni più rigide al rosso-verde per le lesioni elastiche e quindi benigne.

Guida ecografica: è utilizzata  nelle procedure di ago-aspirazione e biopsia mirata, rispettivamente per l’esame citologico e istologico della lesione ritenuta sospetta. 

FNA (Fine Needle Aspiration): Agoaspirazione ecoguidata con ago sottile (21-23 G) mandrinato. Consente lo svuotamento delle cisti mammarie con risultati alcune volte definitivi e consente  inoltre l’esame citologico delle cellule presenti nel liquido cistico  e il dosaggio degli ormoni intracistici quali l’estradiolo, il progesterone, la prolattina, β-TGF, TSH, GH, Insulina.

“Core biopsy” o “tru-cut”: agobiopsia utilizzando aghi  trancianti ” a ghigliottina, hollow needle,  del diametro di 11G, multifori. E’ possibile ottenere, oltre al liquido cistico, anche frustoli di tessuto per l’esame istologico.  Può essere eseguita in anestesia locale o generale se la paziente mostra scarsa compliance per l’intervento (14-15). Si pratica una minuscola incisione cutanea attraverso la quale avviene l’introduzione dell’ago ecoguidata.

Per eseguire l’ecografia mammaria, la paziente viene invitata a sdraiarsi su un lettino con il torace scoperto e con le braccia alzate, ponendo le mani dietro alla testa. Successivamente, l’ecografista appoggia la sonda a ultrasuoni prima su una mammella e poi sull’altra e, scorrendo lentamente con movimenti perpendicolari e a raggiera su tutta la superficie da esaminare, comincia ad acquisire le immagini relative al tessuto mammario, che vengono visualizzate sul monitor.

CANCRO MAMMARIO – Alla scansione ecografica la lesione neoplastica maligna appare come immagine ipoecogena, disomogenea, a margini sfumati, irregolari, lobulati; neovascolarizzazione con vasi di calibro irregolare e frequenti troncature,  situata perifericamene e all’interno  della lesione.   Frequenti è la presenza di gruppi di piccole formazioni iperecogene, a contorni irregolari da riferire a calcificazioni satelliti alla lesione neoplastica o diffusi nel parenchima mammario. Le microcalcificazioni possono rappresentare anche l’unico elemento ultrsonografico rivelatrici del cancro mammario. Le microcalcificazioni globalmente sono visibili alla scansione USG nel 23% di tutte le ecografie mammarie e nel 69%  in presenza di un nodulo.

L’immagine ecografica di una neoplasia maligna è influenzata da tre fattori:

  1. cellularità del tumore
  2. componente extracellulare del tumore
  3. reazione della mammella alla lesione

Nel nodulo tumorale rotondeggiante vi è più cellularità, matrice ialina con linfociti e scarsa reazione desmoplastica del tessuto circostante.
Nel tumore spiculato c’è scarsa cellularità e matrice prevalentemente collagene con marcata reazione desmoplastica del tessuto circostante. Gli elementi di differenziazione benigno-maligno si basano su analisi di forma, margini, struttura e vascolarizzazione, resistenza del tessuto alla lesione, gli angoli marginali e l’ispessimento o interruzione dei legamenti di Cooper.

I carcinomi mucinosi spesso sono circoscritti, ma possono a volte avere margini irregolari. Queste lesioni possono essere sia ipoecogene che isoecogene rispetto all’adipe sottocutaneo.

Il carcinoma tubulare è di solito ipoecogeno ma senza margini definiti e  cono d’ombra posteriore.

Il carcinoma duttale infiltrante di solito appare come una massa di forma irregolare con margini spiculati con ombre e distorsione architettonica del tessuto mammario adiacente. Questa lesione può contenere microcalcificazioni maligne.

Il carcinoma lobulare infiltrante spesso non provoca una reazione desmoplastica. Questo istotipo è spesso poco visibile alla mammografia e può essere difficile da diagnosticare anche ecograficamente. Butler et al hanno riferito che queste lesioni erano ecograficamente occulte nel 12% dei casi. In circa il 60% dei casi, si presentava come una massa ipoecogena eterogenea con margini angolari o mal definiti e ombra acustica posteriore. Nel 15% dei casi, l’USG ha dimostrato shadowing focale senza nodulo; nel 12% dei casi, si presenta come una massa circoscritta lobulata.

Il carcinoma midollare spesso appare come una massa ipoecogena con rinforzo acustico posteriore. Esso può essere scambiato per una cisti dagli ultrasuoni.

Carcinoma papillare: la forma cistica in situ può apparire sia come massa solida o  come una massa cistica complessa, con un componente solida interna  In entrambi i casi il rinforzo acustico tende ad aumentare.Lo studio Doppler può dimostrare poli vascolari intratumorali. Il carcinoma papillare invasivo di solito appare come una massa solida, anche se può apparire anche come una cistica complessa e massiccio.

Il carcinoma duttale in situ della mammella appare spesso come microcalcificazioni suggestive sulla mammografia. Tuttavia, può occasionalmente apparire come una massa solida agli ultrasuoni.

Fibroadenoma mammario:   alla scansione ecografica il fibroadenoma appare come un nodulo ovoidale  a maggior asse trasversale, solido, ad ecostruttura omogenea, a bassa ecogenicità ma lievemente iperecogeno rispetto al tessuto adiposo circostante, con rinforzo della parete posteriore modesto o assente, a margini netti e regolari. A volte si può osservare un rinforzo periferico che può mimare una pseudocapsula. Tuttavia, questo aspetto non è caratteristico di tutti i fibroadenomi. Al color-doppler assenza di neovascolarizzazione intra e perinodulare. Tessuto adiacente normale. La dimensione della lesione è misurata in 3 dimensioni: latero-laterale e antero-posteriore nelle scansioni longitudinali e diametro antero-posteriore massimo nelle scansioni trasversali. Il volume della lesione è calcolato sulla base di queste misurazioni utilizzando la formula per gli elissoidi (π/6 x diametro longitudinale x diametro anteroposteriore x diametro trasversale).

  • Le microcalcificazioni globalmente sono visibili nel 10% dei casi. Ricordo che le microcalcificazioni appaiono nel 23% di tutte le ecografie mammarie e nel 69% dei casi in cui è presente un nodulo.

Adenosi:  condizione benigna caratterizzata dall’allargamento dei lobuli del seno. L’adenosi può produrre un nodulo che sembra una cisti o un tumore. Può essere accompagnata dalla comparsa di calcificazioni su una mammografia. 

Mastite:  infezione del seno, spesso accompagnata da arrossamento, gonfiore e dolore. A volte può essere difficile distinguere tra mastite e cancro al seno infiammatorio, che di solito inizia con arrossamento e un’eruzione cutanea, piuttosto che un nodulo. 

Ductectasia: condizione benigna in cui i dotti galattofori si ostruiscono e si gonfiano, causando spesso una secrezione grigiastra. Può causare un piccolo nodulo appena sotto il capezzolo o può causare la retrazione del capezzolo verso l’interno.  Si verifica più comunemente intorno all’età della menopausa. 

Necrosi lipoidea: Quando il seno viene danneggiato da un intervento chirurgico o da un trauma, può svilupparsi tessuto cicatriziale. Può verificarsi necrosi del tessuto adiposo, che alla palpazione viene apprezzato come un nodulo duro. La necrosi lipoidea può causare secrezione mammaria e deformazione del capezzolo e della cute periareolare.  Si crea così una situazione clinica ed ecografica simile al cancro ed è necessaria una biopsia per capire la differenza. 

Cisti dell’olio:  Le cisti di olio al seno sono sacche piene di liquido molto simili a un lipoma, sieroma, ematoma e soprattutto alle normali cisti mammarie sierose; ma le cisti dell’olio sono generalmente racchiuse parzialmente o totalmente dal calcio, ciò che manca nelle cisti. Causate dalla rottura del tessuto adiposo, possono insorgere spontaneamente o, più spesso, dopo un intervento chirurgico mammario o mastopessi additiva con innesto di tessuto adiposo autologo (10). Sono chiamate cisti dell’olio perché contengono una forma liquida di grasso corporeo. Sebbene le cisti dell’olio al seno non diventino cancerose e non aumentino il rischio di sviluppare il cancro al seno, possono verificarsi in associazione con il cancro sottostante.  Possono essere lasciati o aspirati . 

Altri noduli benigni: includono amartomi, ematomi mammari, emangiomi, adenomioepiteliomi e neurofibromi.  

Noduli benigni e rischio di deviazione neoplastica: Le donne che avevano una storia di malattia mammaria benigna hanno maggiori probabilità di sviluppare il cancro mammario rispetto a quelle che non hanno mai avuto alcuna malattia mammaria. 

References:

  1. Chung EM, Cube R, Hall GJ et-al. From the archives of the AFIP: breast masses in children and adolescents: radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 29 (3): 907-31.
  2. Fornage BD, Lorigan JG, Andry E. Fibroadenoma of the breast: sonographic appearance. Radiology. 1989;172 (3): 671-5. Radiology 
  3. Weinstein SP, Conant EF, Orel SG et-al. Spectrum of US findings in pediatric and adolescent patients with palpable breast masses. Radiographics. 20 (6): 1613-21. Radiographics (full text) 
  4. Pope TL. Aunt Minnie’s Atlas and Imaging-Specific Diagnosis. Lippincott Williams & Wilkins. (2003) ISBN:0781741602.
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  6. Cardeñosa G. Clinical breast imaging, a patient focused teaching file. Lippincott Williams & Wilkins. (2006) ISBN:0781762677. Read it at Google Books – Find it at Amazon
  7. Paredes ES. Atlas of mammography. Lippincott Williams & Wilkins. (2007) ISBN:0781764335. Read it at Google Books – Find it at Amazon
  8. Weissleder R, Wittenberg J, Harisinghani MMGH et-al. Primer of Diagnostic Imaging. Mosby. (2011) ISBN:0323065384. Read it at Google Books – Find it at Amazon
  9. Fundamentals of Cancer Prevention. Springer. ISBN:3540689850. Read it at Google Books – Find it at Amazon
  10. Tassinari, J., Sisti, A., Zerini, I., Idone, F. e G. Nisi. Cisti d’olio dopo l’aumento del seno con innesto di grasso autologo. Chirurgia plastica e ricostruttiva . 2016. 137 (1): 244e245e.


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