SINDROME DI ASCHERMAN


- sterilità sia per ostacolo meccanico che per sclerosi dell’endometrio che può ostacolare l’annidamento e la sopravvivenza della blastocisti.
- aborti spontanei e ripetuti, parti prematuri
- placenta accreta
- emorragie post-partum





CLASSIFICAZIONE: La struttura delle sinechie permette una distinzione delle stesse in: sinechie mucose: hanno lo stesso aspetto dell’endometrio, sono molto fragili, sanguinano facilmente e si rompono facilmente con la punta dell’ottica; sinechie muscolari: hanno un asse centrale muscolo-tendineo e sono ricoperte da un endometrio pallido e atrofico; sinechie fibrose: hanno un asse centrale tendineo, translucenti perché non ricoperte da endometrio. In base alla consistenza (mucosa/fibrosa), allo spessore e all’ampiezza le sinechie possono essere minime, moderate, severe, totali o parziali. In base (Valle e Sciarra, 1988).
Stadiazione delle sinechie intrauterine sec. l’American Fertility Society: stadio I (mild) 1–4, stadio II (moderato) 5–8, stadio III (severo) 9–12).

C) Prevenzione di nuove aderenze – Per prevenire il riformarsi di sinechie, dopo l’intervento è opportuno lasciare in cavità uno IUD a piede d’anatra (Massouras Duck’s Foot, Butterfly IUD (71) o tubo di Petit-Lefour) mantenuto in loco per 10-12 giorni. L’MDF è uno IUD a forma di Y, composto da 2 bracci orizzontali su uno stelo verticale e 2 ali triangolari. Il Butterfly è uno IUD a forma di farfalla: ha 2 ali sovrapposte che facilitano l’adattamento dello IUD alla forma della cavità uterina che viene interamente occupata (2). Recentemente un gruppo di studiosi cinesi ha utilizzato, con buoni risulati, acido ialuronico in gel (HA gel) introdotto in cavità uterina mediante catetere di Foley a doppia via dopo l’intervento di adesiolisi (72). Per favorire la ricrescita endometriale si somministrano estrogeni coniugati (Premarin®) in dose di 1.25-2,50 mg/die associando negli ultimi 10 giorni medrossiprogesterone acetato (Provera G® cpr) 10 mg/die per 2-3 cicli di 28 giorni (12).
D) ricostituzione della mucosa endometriale: somministrazione estroprogestinica sequenziale (estrogeni coniugati (Premarin) mg 1.25/die associando negli ultimi 10 giorni medrossiprogesterone acetato (Provera G) 10 mg/die per 2-3 cicli di 28 giorni).
- la complicanza più frequentemente (1.85%) riportata in letteratura è la perforazione della parete uterina. Quasi sempre si verifica durante le manovre di dilatazione del canale cervicale ma se si verifica durante l’intervento diatermico, per eccessivo voltaggio o durata del singolo pic, produce danni maggiori per il possibile interessamento degli organi viscerali viciniorii (13). Le perforazioni si possono prevenire utilizzando Hegar di gomma, in misura strettamente scalare, cercando sempre il decorso del canale senza forzare, utilizzando prostaglandine PGE2 (Cervidil) per la “maturazione” del collo (14).
- Le lacerazioni cervicali sono meno frequenti soprattutto perchè più prevedibili. Si possono prevenire dosando adeguatamente la forza di trazione sul collo, rispettando i tempi di dilatazione del collo ed infine, nei casi più difficili come nelle nullipare e nelle paziente molto anziane utilizzando il dilatatore di Forgione eventualmente associando un pre-trattamento con Cervidil.
- – Peritonite da “tubal spillage” del liquido usato per la distensione della cavità uterina (15).
- – Recidive: sono molto frequenti. A scopo profilattico si possono utilizzare IUD o un catetere di Foley, il palloncino gonfiabile di Neuwirth ed il “duck foot” di Massouras. E’ stata anche suggerita la somministrazione di estrogeni ad elevate dosi nei giorni successivi all’intervento per accelerare la riparazione ed una copertura antibiotica per 6-7 gg.
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Yours faithfully,
dr. Enzo Volpicelli
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Buongiorno le srivo perché disperata
Ho 42 anni 3 aborti e conseguenti raschiamento
La scorsa settimana mi è stato diagnosticato ashermann
Il medico mi dice che mi opererà in laparoscopia ma non garantisce il risultato
Esito isteroscopia
Canale cervicale regolare
Morfologia endocavitaria:a livello sovraistmico presenza di tenace sinechia centrale con esclusione della visualizzazione dei recessi tubatici
Endometrio ben rappresentabile nella minima partedi cavità esplorabile.
Io chiedo ci sono possibilità di togliere almeno un po di aderenze ?rischio di perdere ciclo anche se scarso?ringrazio immensamente attendo risposte.
Gentile Signora,
purtroppo la sindrome di Ascherman resta una delle peggiori e più frequenti complicazioni della revisione cavitaria soprattutto se ripetuta come nel Suo caso. Il trattamento chirurgico della S. di Ascherman in isteroscopia operativa è il gold standard attualmente a disposizione. Però esso deve essere preceduto e seguito da opportune misure terapeutiche, complementari ma indispensabili, per ottenere il migliore risultato possibile e soprattutto per evitare che si riformine le aderenze intracavitarie.
Preliminarmente occorre effettuare un’isterosalpingografia per valutare la cavità uterina e la fisiopatologia tubarica. Lo studio isterosalpingografico della cavità uterina permette di valutare la regolarità della stessa (vedi file Isterosalpingografia su questo blog) ed individuare l’estensione delle aderenze in modo da pianificare il tipo di intervento.
Dopo l’intervento occorre mettere in atto tutta una serie di accorgimenti (vedi file “Sindrome di Ascherman”) per conservare la pervietà cavitaria e la rigenerazione della membrana endometriale che Le consentirà di riavere un ciclo normale per durata e quantità.
Non meno importante è lo studio delle tube di Falloppio: tube occluse o stenotiche, presenza di segni di endometriosi, calibro disomogeneo o inadeguato, la posizione e decorso irregolari, deflusso del m.d.c. in cavità peritoneale negativo o parziale. La diagnosi di pervietà e funzionalità tubarica deve essere effettuata preferibilmente mediante isterosalpingografia condotta da un ginecologo esperto in sterilità. Il ginecologo deve valutare in fluoroscopia sia l’anatomia che la fisiologia tubarica osservando la progressione ed il deflusso del mezzo di contrasto in tempo reale; ciò comporta necessariamente la presenza del sanitario in sala raggi (con le opportune protezioni).
In caso di conglutinazione degli osti tubarici, come forse potrebbe essere il suo caso, o stenosi tubarica prossimale o distale, consiglio in ogni caso di non intervenire sulle tube perché le relative aderenze si riformeranno ancora più estesamente in breve tempo (circa 4 mesi), e il breve lasso di tempo in cui restano pervie non consentirà mai una gravidanza spontanea anche perché non sarà mai rimosso resterà inalterata, se non aggravata, la flogosi cronica locale che ha provocato la reazione fibrotica e che impedirà il normale passaggio sia degli spermatozoi dall’utero alla tuba che dell’eventuale blastula dal lume tubarico alla cavità endometriale. Inoltre l’eventuale adesiolisi degli osti tubarici non influisce assolutamente sulla quantità del flusso mestruale e quindi l’intervento sulle tube non solo è inutile ma anche dannoso. Se desidera una gravidanza, la soluzione migliore resta la FIVET/ICSI.
Resto a Sua disposizioni per qualsiasi ulteriore chiarimento.
Saluti
Dr. Vincenzo Volpicelli